O ultrassom com Doppler é um ultrassom que, além de mostrar a imagem dos órgãos, avalia o sangue circulando dentro dos vasos: se o fluxo existe, em que direção vai, com que velocidade e com quanta resistência. Ele serve para investigar trombose venosa, placas e estreitamentos nas artérias (como as carótidas), a circulação do fígado e dos rins e, na gravidez, a circulação entre a mãe, a placenta e o bebê. O Doppler obstétrico não é obrigatório para todas as gestantes: costuma ser pedido quando há suspeita de restrição de crescimento, pressão alta, pré-eclâmpsia, gestação gemelar ou risco de anemia fetal, geralmente a partir do segundo trimestre.
Para quem faz o exame, o Doppler é a parte do ultrassom em que a técnica mais pesa no resultado. Um ângulo mal ajustado, um filtro alto demais ou uma medida feita com o feto se mexendo mudam os números e podem mudar a conduta. Este guia explica a física de forma simples, as principais indicações, os vasos avaliados na gestação e os erros mais comuns. Para o exame anatômico, veja também o guia do ultrassom morfológico.
O que é o efeito Doppler, em termos simples
Quando o feixe de ultrassom bate em hemácias em movimento, o eco volta com a frequência alterada. Se o sangue vem em direção ao transdutor, a frequência sobe; se vai para longe, ela cai. Essa diferença é o desvio Doppler, e o aparelho a converte em velocidade.
O ponto central é que o desvio depende do cosseno do ângulo entre o feixe e a direção do fluxo. Com o feixe paralelo ao vaso (0°), o cosseno vale 1 e a medida é a mais fiel. Com o feixe perpendicular (90°), o cosseno vale zero e o aparelho praticamente não detecta fluxo. Por isso, sempre que se mede velocidade absoluta, o ângulo de insonação deve ser igual ou menor que 60°, com o cursor de correção alinhado à parede do vaso. Acima disso, pequenos erros de ângulo geram grandes erros de velocidade.
Modos de Doppler: colorido, de amplitude e espectral
| Modo | O que mostra | Quando usar |
|---|---|---|
| Doppler colorido | Direção e velocidade média do fluxo, codificadas em cores sobre a imagem | Localizar vasos, ver direção do fluxo, detectar turbulência e aliasing |
| Doppler de amplitude (power) | Presença de fluxo, sem informação confiável de direção | Fluxo lento ou vasos pequenos, vascularização de nódulos e de órgãos |
| Doppler espectral (pulsado) | Gráfico de velocidade ao longo do tempo em um ponto escolhido | Medir velocidades e índices como IP e IR |
No colorido, a cor não significa “artéria” ou “veia”. Por convenção, vermelho costuma indicar fluxo em direção ao transdutor e azul fluxo se afastando, mas isso depende da escala e pode ser invertido no aparelho.
Os dois índices mais usados no Doppler espectral são calculados a partir da onda:
- Índice de pulsatilidade (IP): (velocidade sistólica máxima menos velocidade diastólica final) dividido pela velocidade média.
- Índice de resistência (IR): (velocidade sistólica máxima menos velocidade diastólica final) dividido pela velocidade sistólica máxima.
Como são razões, os índices dependem pouco do ângulo. Mesmo assim, um ângulo pequeno melhora a qualidade da onda.
Os ajustes que mais influenciam o exame
- PRF (escala de velocidade): é a frequência de repetição de pulsos. A maior velocidade que o aparelho consegue representar sem erro (limite de Nyquist) é metade da PRF. Escala baixa demais causa aliasing; escala alta demais faz o fluxo lento sumir.
- Ganho: ganho alto cria cor fora do vaso e “borra” o espectro, superestimando a velocidade. Ganho baixo faz fluxo real desaparecer.
- Volume de amostra: é o “portão” onde o Doppler pulsado escuta. Deve ficar no centro do vaso, com tamanho adequado ao calibre e sem incluir vasos vizinhos.
- Filtro de parede: elimina ruídos de baixa frequência. Em obstetrícia deve ficar baixo, em geral entre 50 e 60 Hz, para não apagar a diástole.
- Velocidade de varredura: deve mostrar pelo menos 3 e menos de 10 ondas semelhantes e consecutivas para medir.
Principais indicações fora da gravidez
- Veias dos membros: investigação de trombose venosa profunda. O critério principal é a compressibilidade da veia no modo B; o Doppler complementa mostrando ausência de fluxo, falta de fasicidade respiratória e refluxo nas varizes.
- Carótidas e vertebrais: placas e estenoses. A graduação da estenose da carótida interna usa a velocidade sistólica de pico junto com a estimativa visual da placa, como no consenso da Society of Radiologists in Ultrasound.
- Fígado e sistema porta: direção do fluxo portal (normalmente em direção ao fígado), trombose portal, avaliação de hipertensão portal e de TIPS.
- Rins: perfusão renal, suspeita de estenose de artéria renal e avaliação de rim transplantado.
- Tireoide e partes moles: vascularização de nódulos e linfonodos e padrão de fluxo difuso, por exemplo na doença de Graves.
Doppler obstétrico: o que avalia
O Doppler na gestação estuda três territórios: o lado materno (artérias uterinas), a placenta (artéria umbilical) e a resposta do feto (artéria cerebral média e ducto venoso).
| Vaso | O que avalia | Achado alterado |
|---|---|---|
| Artérias uterinas | Resistência da circulação materna para a placenta | IP médio acima do percentil 95 para a idade gestacional |
| Artéria umbilical | Resistência da placenta | IP acima do percentil 95; diástole zero ou reversa |
| Artéria cerebral média | Redistribuição de fluxo e anemia fetal | IP abaixo do percentil 5; velocidade sistólica de pico acima de 1,5 MoM |
| Relação cerebroplacentária | Equilíbrio entre cérebro e placenta | Abaixo do percentil 5 |
| Ducto venoso | Função cardíaca e adaptação do feto | IP acima do percentil 95; onda “a” ausente ou reversa |
Artéria umbilical
É o vaso mais estudado. Na gestação normal, a resistência da placenta cai com o avanço da idade gestacional, e o IP diminui. Quando a placenta funciona mal, o IP sobe. Nos casos graves, o fluxo no fim da diástole desaparece (diástole zero) ou se inverte (diástole reversa), achados associados a maior risco perinatal e que mudam a conduta. A ISUOG recomenda, como padrão, medir em alça livre do cordão, e o local deve ser registrado e mantido nos exames seguintes, porque o IP é mais alto perto da inserção fetal.
Artéria cerebral média
É medida em corte axial do polo cefálico, no nível do polígono de Willis, no terço proximal do vaso, com ângulo o mais próximo possível de 0°. Duas informações saem dela:
- IP: quando cai, sugere que o feto está desviando sangue para o cérebro (centralização), o que é comum na restrição de crescimento.
- Velocidade sistólica de pico: sobe quando o feto está anêmico. Valores acima de 1,5 múltiplo da mediana (MoM) para a idade gestacional sugerem anemia moderada ou grave, segundo o estudo de Mari e colaboradores.
Relação cerebroplacentária
É o IP da cerebral média dividido pelo IP da umbilical. Valores abaixo do percentil 5 indicam redistribuição de fluxo e ajudam principalmente no diagnóstico da restrição de crescimento tardia, quando a umbilical ainda pode estar normal. Para entender como esses achados se combinam no estadiamento da restrição, veja o artigo comentado sobre centralização fetal e o protocolo de Barcelona.
Artérias uterinas
Avaliam a resistência do lado materno. O IP médio acima do percentil 95 está associado a maior risco de pré-eclâmpsia e de restrição de crescimento. No primeiro trimestre, entra no rastreamento de pré-eclâmpsia combinado com pressão arterial, história materna e marcadores bioquímicos.
Ducto venoso
Reflete a pressão no coração do feto. A onda “a” ausente ou reversa, em um feto com restrição precoce, é sinal de comprometimento avançado e pesa na decisão sobre o momento do parto.
Quando o Doppler obstétrico é feito
A ISUOG não recomenda o Doppler da artéria umbilical de rotina em gestações de baixo risco, porque não há evidência de benefício nesse grupo. As indicações mais aceitas são:
- suspeita ou diagnóstico de restrição de crescimento fetal;
- hipertensão crônica, hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia;
- gestação gemelar, especialmente monocoriônica;
- risco de anemia fetal, como aloimunização Rh ou infecção por parvovírus B19;
- redução de líquido amniótico, diminuição de movimentos fetais ou doenças maternas que afetam a placenta, como diabetes com vasculopatia, lúpus e trombofilias.
Pela definição de consenso adotada pela ISUOG em 2020, a restrição de crescimento precoce (antes de 32 semanas) pode ser diagnosticada por circunferência abdominal ou peso estimado abaixo do percentil 3, ou por diástole zero na umbilical, ou ainda por medidas abaixo do percentil 10 associadas a IP das uterinas ou da umbilical acima do percentil 95. Na restrição tardia, a relação cerebroplacentária abaixo do percentil 5 entra como um dos critérios.
O que descrever no laudo
Um laudo de Doppler obstétrico útil traz, para cada vaso avaliado:
- o valor do IP (e da velocidade sistólica de pico na cerebral média);
- o percentil para a idade gestacional e a tabela de referência usada;
- a presença ou ausência de diástole na umbilical e o aspecto da onda “a” no ducto venoso;
- a presença de incisura protodiastólica nas uterinas, quando relevante;
- o local de medida na umbilical e as condições do exame, como movimentos fetais ou limitações técnicas.
Na conclusão, descreva o achado em termos objetivos (“IP da artéria umbilical acima do percentil 95, com diástole presente”), sem antecipar conduta que cabe ao obstetra.
Erros comuns no Doppler
Ângulo de insonação acima de 60°
Na medida de velocidade, um ângulo grande faz pequenos erros de alinhamento virarem grandes erros no valor. Na cerebral média isso pode esconder uma anemia fetal. Reposicione o transdutor para chegar o mais perto possível de 0° antes de medir.
Local errado na artéria umbilical
Medir perto da inserção abdominal do cordão dá IP mais alto do que na alça livre ou na inserção placentária. Comparar exames feitos em pontos diferentes pode sugerir piora que não existe.
Medir durante respiração ou movimentos fetais
Os movimentos respiratórios do feto alteram a forma da onda e os índices. Espere o feto ficar quieto e meça em uma sequência de ondas regulares.
Aliasing
Com a PRF baixa, o pico da onda aparece “cortado” e projetado do outro lado da linha de base. Aumente a escala, baixe a linha de base ou use um transdutor de frequência menor.
Ganho e filtro inadequados
Ganho alto superestima a velocidade de pico. Filtro de parede alto apaga a diástole e pode simular uma diástole zero que não existe.
Comprimir o polo cefálico
Pressionar demais a cabeça do feto ao medir a cerebral média altera o fluxo. Use pressão mínima com o transdutor.
Perguntas frequentes
O ultrassom com Doppler dói ou faz mal ao bebê?
Não dói e, feito com indicação e dentro dos limites de energia recomendados, é considerado seguro. Por precaução, o Doppler espectral no primeiro trimestre só é feito quando há indicação clínica.
Doppler obstétrico com quantas semanas?
Geralmente a partir de 20 semanas, com mais frequência no terceiro trimestre. O Doppler das uterinas pode ser feito entre 11 e 14 semanas, no rastreamento de pré-eclâmpsia.
O Doppler mostra o sexo do bebê?
Não. O sexo é visto no ultrassom comum. O Doppler avalia o fluxo de sangue.
Precisa de preparo para ultrassom com Doppler?
Na gravidez, não. Doppler de carótidas e de membros também não. Doppler de abdome, como aorta, artérias renais e sistema porta, pede jejum. Veja o guia completo em Ultrassom precisa de jejum?
Qual a diferença entre Doppler e ultrassom morfológico?
O morfológico estuda a anatomia do bebê em detalhes. O Doppler estuda a circulação. Os dois podem ser feitos no mesmo exame.
Doppler alterado significa que o bebê está em risco?
Não necessariamente. O resultado é interpretado junto com o crescimento, o líquido amniótico e a saúde materna. Quem define a conduta é o obstetra.
Conclusão
O Doppler transforma o ultrassom de um exame de forma em um exame de função. Na gravidez, ele mostra como a placenta está funcionando e como o feto está se adaptando, o que ajuda a decidir o acompanhamento e o momento do parto. Para isso, os números precisam ser confiáveis: ângulo correto, ajustes adequados, feto em repouso e resultados expressos em percentil para a idade gestacional.
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Referências
- Bhide A, Acharya G, Baschat A, et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): use of Doppler velocimetry in obstetrics. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2021.
- Lees CC, Stampalija T, Baschat A, et al. ISUOG Practice Guidelines: diagnosis and management of small-for-gestational-age fetus and fetal growth restriction. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2020.
- Gordijn SJ, Beune IM, Thilaganathan B, et al. Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2016.
- Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. New England Journal of Medicine, 2000.
- Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology, 2003.
- Pellerito JS, Polak JF. Introduction to Vascular Ultrasonography. 7ª edição. Elsevier, 2019.
Este conteúdo tem finalidade educacional e não substitui a avaliação médica. A indicação do Doppler e a interpretação do resultado cabem ao médico que acompanha o paciente ou a gestante.
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