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No Doppler de artérias renais, a estenose hemodinamicamente significativa (em geral, ≥ 60%) é sugerida por velocidade de pico sistólico (VPS) acima de 180 cm/s na artéria renal, com corte clássico de Hoffmann e colaboradores, e por índice renal-aórtico (RAR) acima de 3,5. Nas artérias segmentares e interlobares, o padrão tardus parvus, com tempo de aceleração (TA) acima de 70 ms, perda do pico sistólico precoce e diferença de índice de resistividade (IR) entre os rins acima de 0,05, reforça o diagnóstico. Os critérios diretos são os mais acurados; os indiretos ajudam quando o tronco não é bem visto, mas falham em estenoses moderadas.

É o exame de imagem inicial na suspeita de hipertensão renovascular: barato, sem contraste e sem radiação, porém muito dependente do operador, do biotipo e do preparo.

Resumo rápido

• Critério direto principal: VPS > 180 cm/s no ponto de maior velocidade da artéria renal, com ângulo de insonação ≤ 60°. Parte dos estudos e protocolos usa 200 cm/s para ganhar especificidade.
• RAR > 3,5: VPS renal dividida pela VPS da aorta na altura das renais. Perde confiabilidade quando a velocidade aórtica está muito alterada.
• Critérios indiretos: TA > 70 ms (alguns protocolos usam 100 ms), índice de aceleração < 3 m/s², perda do pico sistólico precoce e ΔIR > 0,05 entre os rins.
• IR normal: em adultos, o limite superior mais usado é 0,70. IR ≥ 0,80 no rim estenótico foi associado a pior resposta à revascularização, mas esse uso é controverso.
• Displasia fibromuscular: acomete o terço médio e distal da artéria, área pior avaliada ao ultrassom. Velocidades altas e turbulência nesse segmento justificam angiotomografia.
• Rim transplantado: critérios próprios (VPS > 250 cm/s e relação renal/ilíaca externa > 1,8), com muitos falsos positivos se usados isoladamente.

Indicações do Doppler de artérias renais

As indicações habituais incluem hipertensão de difícil controle ou de início abrupto, hipertensão em jovens, piora da função renal após inibidor da ECA ou bloqueador do receptor de angiotensina, sopro abdominal e edema pulmonar súbito sem causa cardíaca clara. A diretriz de prática da AIUM para duplex de vasos renais nativos (revisão de 2024) inclui ainda a assimetria de comprimento renal maior que 2 cm em adultos.

Para revisar a física e os modos de Doppler, veja o guia de ultrassom com Doppler.

Técnica: jejum, janelas e ângulo

Preparo. Os protocolos variam, mas em geral pede-se jejum noturno ou de 8 a 12 horas para reduzir o gás intestinal. As recomendações polonesas (Drelich-Zbroja e colaboradores, 2018) destacam a cooperação respiratória como decisiva; gás e obesidade são as principais limitações.

Ajustes. Transdutor convexo de baixa frequência, escala de cor alta no tronco e baixa nos ramos intrarrenais, filtro de parede baixo e volume de amostra pequeno no centro do lúmen.

Janelas.

• Anterior, supina: aorta na altura das renais e origens das artérias; a renal direita passa posterior à veia cava inferior.
• Decúbito lateral, coronal ou intercostal: usa o rim como janela; é a melhor via para o terço médio e distal e para obter ângulo favorável.

Ângulo. Para medir velocidade absoluta, mantenha o ângulo de insonação ≤ 60°, com o cursor alinhado ao eixo do jato. Acima disso, pequenos erros de ângulo geram grandes erros de velocidade.

Sequência. VPS da aorta perto das renais; varredura colorida de cada artéria renal em busca de aliasing; VPS na origem, terços proximal, médio e distal e no ponto de maior velocidade; espectro intrarrenal nos três polos, com IR e TA; comprimento renal bilateral.

Critérios diretos: VPS e índice renal-aórtico

A VPS sobe no local da estenose, pela equação de continuidade. No trabalho original de Hoffmann e colaboradores (Kidney International, 1991), com 41 pacientes comparados à arteriografia, VPS > 180 cm/s separou artérias normais de doentes com sensibilidade de 95% e especificidade de 90%. O RAR > 3,5 identificou estenose ≥ 60% com sensibilidade de 92%.

Num estudo brasileiro de 2006 (62 pacientes), VPS de 180 cm/s teve sensibilidade de 100% e especificidade de 81%; RAR de 3,5, sensibilidade de 79% e especificidade de 93%. Já Zachrisson e colaboradores (2017), usando gradiente de pressão como referência, encontraram sensibilidade de 62% e especificidade de 91% para a combinação clássica VPS ≥ 180 cm/s e RAR ≥ 3,5.

A metanálise de Williams e colaboradores (AJR, 2007), com 88 estudos e quase 10 mil artérias, mostrou que a VPS foi o parâmetro mais acurado, com sensibilidade esperada de 85% e especificidade de 92%. Somar outros parâmetros à VPS mudou pouco a acurácia. Como o corte exato diverge (180 a 200 cm/s nos protocolos mais usados), cite no laudo o critério adotado.

Quando o RAR engana. Aorta com fluxo lento (aneurisma, baixo débito) superestima o RAR; fluxo aórtico rápido o subestima. Nesses casos, priorize a VPS absoluta e os sinais intrarrenais.

Critério	Valor de corte	Onde medir	Fonte
VPS da artéria renal	> 180 cm/s (alguns usam 200 cm/s)	Ponto de maior velocidade, ângulo ≤ 60°	Hoffmann, 1991; Williams, 2007
Índice renal-aórtico (RAR)	> 3,5	VPS renal / VPS aórtica na altura das renais	Hoffmann, 1991
Tempo de aceleração (TA)	> 70 ms (alguns protocolos: > 100 ms)	Artérias segmentares ou interlobares	Stavros, 1992
Índice de aceleração (IA)	< 3 m/s²	Artérias segmentares ou interlobares	Stavros, 1992
Perda do pico sistólico precoce	Presente	Artérias segmentares	Stavros, 1992
Diferença de IR entre os rins (ΔIR)	> 0,05 (IR menor no lado estenótico)	Média de 3 medidas por rim	Ultraschall Med, 2001
IR intrarrenal normal (adulto)	≤ 0,70	Artérias interlobares	Tublin, 2003
Rim transplantado	VPS > 250 cm/s; renal/ilíaca externa > 1,8	Anastomose e ilíaca externa adjacente	Abdom Radiol, 2016

Critérios indiretos intrarrenais: tardus parvus

Distalmente a uma estenose grave, a onda arterial perde a ascensão rápida e o pico sistólico precoce: fica tardia (tardus) e de baixa amplitude (parvus). Stavros e colaboradores (Radiology, 1992) analisaram artérias segmentares em 56 pacientes e propuseram TA > 0,07 s (70 ms) e IA < 3 m/s² para estenose ≥ 60%. O melhor parâmetro isolado foi o reconhecimento visual da perda do pico sistólico precoce, com sensibilidade de 95% e especificidade de 97% naquela série.

O TA é medido do início da ascensão sistólica até o primeiro pico sistólico. Alguns protocolos institucionais baseados em critérios de acreditação da IAC (antiga ICAVL) usam corte mais conservador, TA > 100 ms, o que aumenta a especificidade e reduz a sensibilidade.

Limite importante. Kliewer e colaboradores (Radiology, 1993) compararam os parâmetros de forma de onda com angiografia em 118 rins e não encontraram diferença significativa entre artérias com estenose > 50% e artérias normais; as alterações só apareceram nas estenoses graves. A conclusão foi que o tardus parvus isolado não é um bom método de rastreamento. Espectro intrarrenal normal não exclui estenose moderada, e artérias rígidas podem mascarar o padrão.

Índice de resistividade: valor normal e significado

O IR é calculado como (VPS − velocidade diastólica final) / VPS nas artérias interlobares ou arqueadas, com média de pelo menos três medidas por rim. Na revisão de Tublin, Bude e Platt (AJR, 2003), 0,70 é o limite superior do normal mais aceito em adultos. Crianças pequenas têm IR fisiologicamente mais alto.

O IR não é critério de estenose isolado: sobe com idade, rigidez arterial, nefropatia parenquimatosa, bradicardia, hipotensão e coleções perirrenais. Dois usos práticos:

• Assimetria (ΔIR > 0,05): na estenose unilateral significativa, o IR tende a ser mais baixo no rim estenótico. Um estudo de 500 hipertensos (Ultraschall in der Medizin, 2001) combinou RAR > 3,5 com ΔIR > 0,05 e obteve especificidade de 97% e sensibilidade de 76% para estenose ≥ 70%.
• Prognóstico: Radermacher e colaboradores (NEJM, 2001) mostraram que IR ≥ 0,80 se associou a ausência de melhora da pressão arterial e da função renal após revascularização. Estudos posteriores confirmaram a direção do efeito, mas não a força da regra; o IR alto informa a discussão terapêutica, sem vetar sozinho o tratamento.

Displasia fibromuscular

A displasia fibromuscular (DFM) acomete sobretudo mulheres jovens e de meia-idade e, ao contrário da aterosclerose, que é ostial e proximal, compromete o terço médio e distal da artéria renal e seus ramos. O primeiro consenso internacional de DFM (Gornik, Persu e colaboradores, 2019) descreve como achados sugestivos ao duplex: velocidades elevadas, turbulência ao Doppler colorido e espectral e tortuosidade no segmento médio e distal.

O aspecto clássico em “colar de contas” geralmente não é visto ao ultrassom; ele é caracterizado na angiotomografia ou na angiografia. Como o terço distal é o segmento mais difícil de insonar, exame “normal” com alta suspeita clínica não encerra a investigação. Na DFM confirmada, o consenso recomenda imagem vascular do crânio à pelve ao menos uma vez.

Armadilhas e limitações

• Artérias renais acessórias: frequentes e finas; o ultrassom não as identifica de forma confiável, e estenose nelas pode passar despercebida. Registre isso no laudo.
• Visualização incompleta: no estudo de 500 pacientes de 2001, as duas artérias renais foram vistas em 90% dos casos e nenhuma em 7%.
• Ângulo inadequado: ângulo > 60° ou cursor mal alinhado superestima a VPS e gera falso positivo.
• Aliasing não corrigido: escala de cor baixa demais simula turbulência em artéria normal.
• Medida só na origem: perde a DFM e estenoses no terço médio e distal.
• Aorta doente: aneurisma ou coarctação alteram a VPS aórtica e invalidam o RAR. Veja o guia de ultrassom de aorta abdominal.

Rim transplantado: o que muda

A estenose do enxerto costuma ocorrer na anastomose ou logo após ela. Os critérios historicamente usados são VPS > 250 cm/s na anastomose e relação VPS renal / VPS da ilíaca externa adjacente > 1,8, além de tardus parvus intrarrenal. Um estudo retrospectivo de 844 receptores sem disfunção do enxerto (Abdominal Radiology, 2016) mostrou que cerca de um quarto deles tinha VPS > 250 cm/s nos primeiros meses, o que significa muitos falsos positivos se o critério for usado sozinho. Na prática, combine velocidade, relação com a ilíaca, morfologia intrarrenal e clínica (creatinina em ascensão, hipertensão refratária), seguindo a diretriz da AIUM para transplantes (2024).

O que descrever no laudo

Um laudo estruturado de Doppler de artérias renais deve trazer, para cada lado:

• Rins: comprimento, espessura e ecogenicidade do parênquima, diferenciação corticomedular.
• Aorta: calibre e VPS na altura das artérias renais.
• Artéria renal principal: identificação da origem e dos segmentos avaliados, VPS máxima e localização, presença de aliasing ou turbulência, RAR.
• Ramos intrarrenais: IR médio por rim (polos superior, médio e inferior), TA, presença ou ausência de pico sistólico precoce.
• Artérias acessórias: identificadas ou não.
• Limitações técnicas: gás, obesidade, cooperação respiratória, segmentos não avaliados.
• Critério adotado: cite o corte usado (por exemplo, “VPS > 180 cm/s e RAR > 3,5”).

Frases-modelo

• Normal: “Artérias renais pérvias, com VPS máxima de 110 cm/s à direita e 105 cm/s à esquerda e índice renal-aórtico de 1,4 e 1,3. Ramos intrarrenais com pico sistólico precoce preservado e IR médio de 0,64 à direita e 0,66 à esquerda.”
• Estenose: “Aceleração focal no terço proximal da artéria renal esquerda, com turbulência pós-estenótica, VPS de 310 cm/s e índice renal-aórtico de 4,4. Ramos intrarrenais à esquerda com padrão tardus parvus (tempo de aceleração de 110 ms) e IR médio 0,08 inferior ao contralateral. Achados compatíveis com estenose hemodinamicamente significativa (≥ 60%) da artéria renal esquerda, segundo os critérios adotados.”
• Suspeita de DFM: “Aumento de velocidade (VPS de 240 cm/s) com turbulência e tortuosidade no terço médio e distal da artéria renal direita, sem placas na origem. O aspecto sugere displasia fibromuscular; sugere-se angiotomografia para caracterização.”
• Limitação: “Exame limitado por interposição gasosa; terço distal da artéria renal esquerda não avaliado. Artérias acessórias não identificadas.”

Os valores nas frases são ilustrativos. Prefira faixas e critérios (“estenose ≥ 60%”) em vez de porcentagens exatas, como também recomendamos no Doppler de carótidas.

Quando escalonar

• Estenose significativa: angiotomografia ou angiorressonância (conforme a função renal) e encaminhamento a nefrologia e cirurgia vascular ou radiologia intervencionista.
• Exame inconclusivo com alta suspeita clínica: prosseguir com angiotomografia ou angiorressonância.
• Suspeita de DFM: angiotomografia e imagem vascular do crânio à pelve.
• Transplantado com velocidade alta e creatinina subindo: contato com a equipe de transplante no mesmo dia.
• Ausência de fluxo na artéria ou no parênquima: trombose ou dissecção é urgência; comunicar diretamente o médico assistente.

Perguntas frequentes

Qual a velocidade normal da artéria renal no Doppler?

Na maioria dos adultos, a VPS do tronco renal fica abaixo de 180 cm/s, que é o corte clássico de Hoffmann para estenose. Em jovens e em curvas a VPS pode ser um pouco maior; o RAR e o espectro intrarrenal ajudam.

Qual o valor normal do índice de resistividade renal?

Em adultos, IR até 0,70 nas artérias interlobares é o limite mais aceito. Valores mais altos são inespecíficos e podem refletir idade, rigidez arterial ou nefropatia.

Tardus parvus normal exclui estenose de artéria renal?

Não. Os sinais intrarrenais aparecem sobretudo nas estenoses graves e podem estar ausentes em estenoses moderadas ou em pacientes com artérias rígidas.

Precisa de jejum para Doppler de artérias renais?

Em geral, sim. Muitos serviços pedem jejum noturno ou de 8 a 12 horas para reduzir o gás intestinal. Veja o guia de preparo para ultrassom.

Conclusão

O Doppler de artérias renais funciona melhor quando o examinador combina critério direto (VPS > 180 cm/s, RAR > 3,5) com critério indireto (TA > 70 ms, perda do pico sistólico precoce, ΔIR > 0,05), mede com ângulo ≤ 60° e declara o que não conseguiu avaliar. O IR normal vai até 0,70 em adultos e é dado de contexto, não critério isolado.

Para padronizar esses campos e as frases de conclusão, conheça o UltraLaudo, plataforma de laudos estruturados de ultrassom.

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Referências

• AIUM Practice Parameter for the Performance of Duplex Sonography of Native Renal Vessels. J Ultrasound Med. 2024;43(3):E1-E7. doi:10.1002/jum.16353
• AIUM Practice Parameter for the Performance of an Ultrasound Examination of Solid Organ Transplants, 2024 Revision. J Ultrasound Med. 2024. doi:10.1002/jum.16563
• Hoffmann U, Edwards JM, Carter S, et al. Role of duplex scanning for the detection of atherosclerotic renal artery disease. Kidney Int. 1991;39:1232-1239.
• Williams GJ, et al. Comparative accuracy of renal duplex sonographic parameters in the diagnosis of renal artery stenosis: paired and unpaired analysis. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:798-811. PubMed
• Estudo brasileiro de validação dos critérios de Doppler para estenose de artéria renal (62 pacientes, arteriografia como padrão). Arq Bras Cardiol. 2006. SciELO
• Zachrisson K, et al. Duplex ultrasound for identifying renal artery stenosis: direct criteria re-evaluated. Acta Radiol. 2017.
• Stavros AT, et al. Segmental stenosis of the renal artery: pattern recognition of tardus and parvus abnormalities with duplex sonography. Radiology. 1992;184:487-492. PubMed
• Kliewer MA, et al. Renal artery stenosis: analysis of Doppler waveform parameters and tardus-parvus pattern. Radiology. 1993;189:779-787. PubMed
• Detection of renal arteries and classification of hemodynamically relevant renal artery stenoses by colour coded Doppler ultrasound. Ultraschall Med. 2001. doi:10.1055/s-2001-15287
• Tublin ME, Bude RO, Platt JF. The resistive index in renal Doppler sonography: where do we stand? AJR Am J Roentgenol. 2003;180:885-892.
• Radermacher J, et al. Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2001;344:410-417. PubMed
• Gornik HL, Persu A, et al. First International Consensus on the diagnosis and management of fibromuscular dysplasia. Vasc Med. 2019;24:164-189.
• Drelich-Zbroja A, et al. Recommendations for ultrasonographic assessment of renal arteries. J Ultrason. 2018;18:338-343. doi:10.15557/JoU.2018.0049
• Estudo retrospectivo de 844 receptores de transplante renal sem disfunção do enxerto (VPS da anastomose e relação renal/ilíaca externa). Abdom Radiol. 2016. doi:10.1007/s00261-016-0876-7

Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Os valores de corte variam entre estudos, equipamentos e serviços e devem ser interpretados em conjunto com o quadro clínico. Este texto não substitui diretrizes oficiais nem o julgamento clínico do médico responsável.