Na torção testicular no Doppler, o achado mais específico é o sinal do redemoinho (whirlpool) do cordão espermático: na meta-análise de McDowall e colaboradores (2018), especificidade de 99% e sensibilidade de 73%, que sobe para 92% quando os neonatos são excluídos. Fluxo intratesticular ausente ou claramente reduzido em relação ao lado contralateral, com os mesmos ajustes, reforça o diagnóstico; fluxo presente não exclui torção parcial ou intermitente. O tempo manda: a viabilidade cai de 97% nas primeiras 6 horas para cerca de 79% entre 7 e 12 horas e 42% entre 19 e 24 horas, e a suspeita clínica alta vai para exploração cirúrgica sem esperar pelo exame.
Resumo rápido
- Redemoinho do cordão: procure ativamente, do canal inguinal ao polo superior, em longitudinal e transversal, com clipe. Específico (99%), mas sua ausência não exclui torção.
- Fluxo: compare sempre com o contralateral, no mesmo corte e com os mesmos parâmetros (PRF e filtro de parede baixos). Assimetria importa mais que “tem ou não tem cor”.
- Torção parcial: fluxo arterial pode persistir, em geral com resistência aumentada, diástole reduzida ou reversa e fluxo venoso ausente.
- Ecotextura: testículo homogêneo sugere evolução curta; parênquima heterogêneo se associa a testículo não viável.
- Diferenciais: torção do apêndice (nódulo avascular no polo superior, testículo com fluxo normal) e orquiepididimite (hiperemia). Hiperemia após torção-detorção espontânea pode imitar inflamação.
- TWIST 5 a 7: alto risco, exploração sem atrasar por imagem; 0 a 2 baixo risco; 3 a 4 é onde o ultrassom mais ajuda.
Por que o tempo é testículo
A torção intravaginal (anomalia em badalo de sino) predomina na adolescência; a extravaginal ocorre no período neonatal. O dano depende do tempo desde o início da dor e do grau de rotação do cordão, os dois fatores que a diretriz de urologia pediátrica da EAU aponta como determinantes do salvamento.
A revisão sistemática de Mellick e colaboradores (Pediatric Emergency Care, 2019) agrupou 1.283 pacientes em intervalos de 6 horas. A curva é mais longa que a “janela de 6 horas” clássica, mas cai de forma contínua.
| Tempo desde o início da dor | Testículo viável na exploração |
|---|---|
| 0 a 6 horas | 97,2% |
| 7 a 12 horas | 79,3% |
| 13 a 18 horas | 61,3% |
| 19 a 24 horas | 42,5% |
| 25 a 48 horas | 24,4% |
| Mais de 48 horas | 7,4% |
Viável na cirurgia não quer dizer testículo funcionalmente normal: atrofia e prejuízo da espermatogênese são comuns após isquemia prolongada. Os números vêm de séries de casos e servem como ordem de grandeza.
Técnica do Doppler na suspeita de torção testicular
O ACR Appropriateness Criteria classifica o ultrassom com Doppler como exame inicial no escroto agudo sem trauma, em adultos e crianças. A técnica decide o resultado, sobretudo em crianças pequenas, cujo fluxo intratesticular normal já é escasso. A rotina geral do exame está no post sobre ultrassom de bolsa escrotal e testículos; aqui ficam os pontos específicos do escroto agudo.
- Comece pelo lado assintomático, que define o padrão de fluxo esperado.
- Ajuste para fluxo lento: transdutor linear de alta frequência, PRF baixa, filtro de parede baixo, ganho de cor elevado até logo abaixo do ruído, caixa de cor pequena. Power Doppler ajuda quando o fluxo é muito lento. Os princípios de ajuste estão no post sobre o que é o ultrassom com Doppler.
- Corte transversal comparativo com os dois testículos na mesma imagem, em modo B e em Doppler colorido, sem mudar nenhum parâmetro entre os lados.
- Doppler espectral intratesticular nos dois lados: documente onda arterial e venosa. Fluxo arterial sem fluxo venoso, diástole reduzida ou reversa e índice de resistência maior que o contralateral são sinais de alerta.
- Siga o cordão espermático desde o anel inguinal externo até o polo superior do testículo, em longitudinal e transversal, com varredura contínua gravada em clipe. Na meta-análise de McDowall, incluir clipes do cordão elevou a sensibilidade do redemoinho de 88,8% para 98,5%.
Sinais da torção testicular no Doppler e no modo B
| Sinal | O que procurar | Valor e limitações |
|---|---|---|
| Redemoinho (whirlpool) do cordão | Massa espiralada ou “em alvo” no cordão, com vasos girando em torno de um eixo na varredura | Especificidade de 99%; sensibilidade de 73% (92% sem neonatos). Depende do operador: 81,8% em radiologistas juniores e 97,3% em seniores |
| Fluxo intratesticular ausente | Ausência de cor no parênquima com contralateral normal nos mesmos ajustes | Achado clássico da torção completa; checar ajustes antes de concluir |
| Fluxo reduzido ou de alta resistência | Menos sinais de cor que o contralateral, diástole baixa ou reversa, sem fluxo venoso | Sugere torção parcial; os cortes de índice de resistência variam entre autores |
| Ecotextura do testículo | Homogênea, hipoecoica difusa ou heterogênea | Heterogeneidade se associa a testículo não viável (Kaye et al., 2008) |
| Testículo aumentado, eixo horizontal, posição alta | Comparar volume e orientação com o outro lado | Pouco específicos, mas somam |
| Hidrocele reativa e espessamento da pele | Coleção anecoica e parede espessada | Inespecíficos; também presentes na inflamação |
Em conjunto, o ultrassom com Doppler tem boa acurácia: a meta-análise de Ota e colaboradores (Journal of Medical Ultrasonics, 2019), em adultos, encontrou sensibilidade agrupada de 86% e especificidade de 95%, chegando a 94% e 98% nos estudos prospectivos. Ainda assim, cerca de um em cada sete casos de torção pode ter exame negativo, por isso o ultrassom não deve contradizer clínica muito sugestiva.
Sinal do redemoinho: como achar
O nó costuma estar logo acima do testículo, mas pode ficar junto ao anel inguinal. No transversal aparece como massa arredondada com anéis concêntricos; na varredura, os vasos do cordão giram como um saca-rolhas. Nos neonatos o sinal tem desempenho ruim, e alguns estudos neonatais relataram sensibilidade nula.
Ecotextura e tempo de evolução
Nas primeiras horas, o testículo torcido pode ter ecotextura normal. Com a isquemia surgem aumento de volume e hipoecogenicidade difusa e, mais tarde, parênquima heterogêneo por hemorragia e necrose. Kaye e colaboradores (J Urol, 2008) mostraram que a ecotextura prediz o salvamento: testículos homogêneos foram em geral viáveis, e os heterogêneos, em geral não. Isso estima o prognóstico, mas não muda a indicação de exploração, que também permite a orquidopexia contralateral.
Armadilhas: quando o Doppler engana
Torção parcial ou intermitente com fluxo presente
Com rotação inferior a 360 graus, ou no início do quadro, a obstrução é primeiro venosa: o fluxo arterial persiste, às vezes com cor aparentemente normal. O que denuncia a torção é o redemoinho do cordão e a onda espectral de alta resistência, com diástole reduzida, ausente ou reversa e sem fluxo venoso, em comparação com o outro lado. Alguns autores consideram índice de resistência acima de 0,7 a 0,75 com diástole reversa como sugestivo de torção parcial em pós-púberes; em crianças pré-púberes o índice normal é mais alto e o corte não se aplica. Frase-chave: fluxo presente não exclui torção.
Torção-detorção espontânea
Após detorção espontânea, o testículo pode ficar hiperêmico, imitando orquite. Dor súbita que melhorou de repente, episódios prévios, eixo horizontal e ausência de febre ou sintomas urinários favorecem torção intermitente, que merece avaliação urológica.
Torção do apêndice testicular
É causa frequente de escroto agudo na infância. Achados: estrutura arredondada no polo superior, entre testículo e epidídimo, sem fluxo, frequentemente hiperecoica ou heterogênea, com hiperemia ao redor (inconstante), hidrocele reativa e testículo com fluxo normal e simétrico. Baldisserotto e colaboradores (AJR, 2005) propuseram diâmetro acima de 5,6 mm como critério, com especificidade de 100% e sensibilidade de 68,2%; um apêndice de tamanho normal, portanto, não exclui a torção dele. O tratamento é em geral clínico; a EAU indica exploração nos casos duvidosos e na dor persistente.
Orquiepididimite
Epidídimo aumentado, hipoecoico e hiperêmico, com ou sem hiperemia testicular, hidrocele reativa e espessamento da pele. O cordão pode estar espessado, mas sem redemoinho. Duas pegadinhas: a hiperemia pós-detorção já citada, e a orquite grave com compressão venosa, que pode cursar com diástole reversa e áreas sem fluxo por infarto venoso. Hiperemia unilateral só tem valor quando comparada ao lado contralateral com os mesmos parâmetros.
Erros técnicos frequentes
- Mudar PRF, ganho ou filtro entre os lados, criando assimetria artificial.
- Concluir “ausência de fluxo” com PRF alta ou caixa de cor grande, sobretudo em crianças.
- Confiar em cor capsular ou peritesticular, que pode vir de colaterais e não do parênquima.
- Não examinar o cordão.
TWIST score e quando não atrasar a cirurgia
O TWIST (Barbosa et al., J Urol 2013) soma edema testicular (2 pontos), testículo endurecido (2), reflexo cremastérico ausente (1), náuseas ou vômitos (1) e testículo elevado (1): 0 a 2 é baixo risco, 3 a 4 intermediário e 5 a 7 alto risco. A meta-análise de Qin e Qu (J Urol, 2022) confirmou essa estratificação como a mais acurada.
| Situação | Conduta sugerida |
|---|---|
| Clínica clássica ou TWIST 5 a 7 | Avaliação urológica e exploração imediatas; o ultrassom não deve atrasar o centro cirúrgico |
| TWIST 3 a 4 ou quadro duvidoso | Ultrassom com Doppler imediato, à beira do leito se possível |
| TWIST 0 a 2 | Ultrassom para diagnóstico diferencial, sem urgência cirúrgica presumida |
| Doppler sugestivo de torção em qualquer cenário | Comunicação imediata ao médico assistente e ao urologista |
| Doppler sem sinais de torção, mas clínica persistente | Exploração ou reavaliação urológica; exame negativo não encerra o caso |
O guia do Royal College of Surgeons para torção pediátrica é direto: com história e exame sugestivos, a imagem não deve vir antes da cirurgia, porque prolonga a isquemia, e exploração negativa é preferível a diagnóstico perdido. Em adultos, a validação de 2021 encontrou valor preditivo positivo de 90% com 5 pontos. Abaixo de 2 anos, o reflexo cremastérico pode faltar fisiologicamente.
O que descrever no laudo
Um laudo útil na suspeita de torção responde a quatro perguntas: há fluxo, ele é simétrico, o cordão está torcido e o parênquima parece viável.
- Técnica: Doppler colorido e espectral com parâmetros idênticos nos dois lados; cordão avaliado do anel inguinal ao testículo.
- Testículos: dimensões e volume, ecotextura (homogênea, hipoecoica, heterogênea), posição e eixo.
- Fluxo: presente, reduzido ou ausente em comparação com o contralateral; padrão espectral arterial e venoso; índice de resistência quando útil.
- Cordão espermático: presença ou ausência do sinal do redemoinho e o nível em que foi visto.
- Epidídimo e apêndices: dimensões, ecotextura, hiperemia, estrutura avascular no polo superior.
- Associados: hidrocele, espessamento da pele, coleções.
- Comunicação: achado crítico informado a quem, quando e por qual meio.
Frases-modelo:
Testículo direito com dimensões aumentadas, ecotextura hipoecoica e heterogênea, sem fluxo detectável ao Doppler colorido e espectral, com parâmetros otimizados para fluxo lento e idênticos aos do lado esquerdo, que apresenta fluxo arterial e venoso normais. Cordão espermático direito com aspecto espiralado acima do polo superior (sinal do redemoinho). Conclusão: achados compatíveis com torção testicular direita. Achado crítico comunicado ao Dr. [nome] às [hora].
Testículo esquerdo com fluxo arterial presente, porém reduzido em relação ao contralateral, com onda de alta resistência e diástole reversa, sem fluxo venoso caracterizado. Cordão espermático esquerdo com sinal do redemoinho. Conclusão: achados sugestivos de torção testicular parcial à esquerda. A presença de fluxo não afasta torção.
Estrutura arredondada de 7 mm junto ao polo superior do testículo direito, sem fluxo ao Doppler, com hiperemia adjacente e pequena hidrocele. Testículos com fluxo simétrico e cordões sem sinais de torção. Conclusão: achados sugestivos de torção do apêndice testicular direito.
Epidídimo esquerdo aumentado, hipoecoico e hiperêmico em relação ao contralateral; cordão sem sinal do redemoinho. Conclusão: achados sugestivos de epididimite esquerda; se o início foi súbito, considerar hiperemia pós-detorção.
Quando escalonar
- Urgência imediata: qualquer suspeita ultrassonográfica de torção, incluindo fluxo assimétrico reduzido ou redemoinho com fluxo presente. Não aguarde exame complementar.
- Exame sem torção, dor persistente: reavaliação urológica e, conforme o quadro, exploração.
- Orquiepididimite com área avascular, coleção ou piora: reavaliar infarto venoso ou abscesso.
- Testículo heterogêneo e avascular após 24 horas: prognóstico ruim não dispensa exploração e fixação contralateral.
Perguntas frequentes
Fluxo presente no Doppler exclui torção testicular?
Não. Na torção parcial, intermitente ou precoce, o fluxo arterial pode persistir. Procure o sinal do redemoinho e compare a onda espectral e o fluxo venoso com o outro lado.
Qual o sinal mais específico de torção testicular no ultrassom?
O sinal do redemoinho do cordão espermático, com especificidade agrupada de 99%. A sensibilidade é menor (73% no geral, 92% excluindo neonatos), por isso a ausência do sinal não exclui torção.
Até quantas horas dá para salvar o testículo na torção?
A viabilidade é de cerca de 97% nas primeiras 6 horas e cai para 79% entre 7 e 12 horas, 42% entre 19 e 24 horas e 7% após 48 horas, segundo a revisão de Mellick et al. A exploração continua indicada mesmo após muitas horas.
Como diferenciar torção do apêndice testicular de torção do testículo?
Na torção do apêndice, o testículo tem fluxo normal e simétrico, com nódulo avascular no polo superior. Na torção testicular, o fluxo está ausente ou reduzido e o cordão pode mostrar o redemoinho.
Conclusão
Na torção testicular, o Doppler compara lados, procura o redemoinho do cordão e lê a onda espectral, em vez de só perguntar se há cor. Fluxo presente não exclui torção, ecotextura heterogênea sugere evolução longa, e nenhum exame deve atrasar a cirurgia de um paciente com clínica de torção.
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Referências
- Mellick LB, Sinex JE, Gibson RW, Mears K. A systematic review of testicle survival time after a torsion event. Pediatric Emergency Care, 2019;35(12):821-825.
- McDowall J, Adam A, Gerber L, et al. The ultrasonographic “whirlpool sign” in testicular torsion: valuable tool or waste of valuable time? A systematic review and meta-analysis. Emergency Radiology, 2018;25(3):281-292. doi:10.1007/s10140-018-1579-x.
- Ota K, et al. The role of ultrasound imaging in adult patients with testicular torsion: a systematic review and meta-analysis. Journal of Medical Ultrasonics, 2019.
- Barbosa JA, et al. Development and initial validation of a scoring system to diagnose testicular torsion in children. Journal of Urology, 2013;189(5):1859-1864.
- Qin KR, Qu LG. Diagnosing with a TWIST: systematic review and meta-analysis of a testicular torsion risk score. Journal of Urology, 2022;208(1):62-70.
- Barbosa JA, et al. Validation of the TWIST score for testicular torsion in adults. International Urology and Nephrology, 2021. doi:10.1007/s11255-020-02618-4.
- Kaye JD, Shapiro EY, Levitt SB, et al. Parenchymal echo texture predicts testicular salvage after torsion: potential impact on the need for emergent exploration. Journal of Urology, 2008;180(4 Suppl):1733-1736.
- Baldisserotto M, et al. Color Doppler sonography of normal and torsed testicular appendages in children. AJR American Journal of Roentgenology, 2005.
- Bandarkar AN, Blask AR. Testicular torsion with preserved flow: key sonographic features and value-added approach to diagnosis. Pediatric Radiology, 2018.
- Expert Panel on Urological Imaging. ACR Appropriateness Criteria: Acute Onset of Scrotal Pain, Without Trauma, Without Antecedent Mass: 2024 Update. Journal of the American College of Radiology, 2024.
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Paediatric Urology: Acute scrotum. Disponível em uroweb.org.
- Royal College of Surgeons of England. Commissioning guide: management of paediatric torsion. Londres.
- AIUM, ACR, SPR, SRU. AIUM Practice Parameter for the Performance of Scrotal Ultrasound Examinations. Journal of Ultrasound in Medicine.
Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Não substitui o julgamento clínico nem as diretrizes institucionais; a suspeita clínica de torção testicular é uma urgência cirúrgica e não deve aguardar exame de imagem.
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