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No Doppler do rim transplantado, o índice de resistividade (IR) intrarrenal costuma ficar entre 0,60 e 0,80; IR ≥ 0,80 é um achado inespecífico (necrose tubular aguda, rejeição, obstrução, compressão por coleção, hipovolemia) e, medido a partir do terceiro mês, associou-se a pior sobrevida do enxerto e do receptor. A estenose da artéria do enxerto é sugerida por velocidade de pico sistólico (VPS) acima de 250 cm/s na anastomose (corte que varia de 200 a 300 cm/s entre séries), relação VPS renal / ilíaca externa > 1,8 e tardus parvus intrarrenal, com tempo de aceleração ≥ 0,1 s. Ausência de fluxo venoso com fluxo diastólico reverso em platô na artéria sugere trombose da veia renal e é urgência cirúrgica.

É o exame de primeira linha na disfunção do enxerto, sem contraste nefrotóxico. Vale mais a combinação de anatomia, velocidades, morfologia de onda e comparação com exames anteriores do que qualquer número isolado.

Resumo rápido

• IR normal: em geral 0,60 a 0,80 nas artérias interlobares ou arqueadas. IR ≥ 0,80 não diferencia rejeição de necrose tubular aguda (NTA); serve como sinal de alerta e marcador prognóstico, não como diagnóstico.
• Estenose da artéria do enxerto: VPS > 250 cm/s na anastomose, relação renal/ilíaca externa > 1,8 e tardus parvus distal. Cerca de um quarto dos enxertos sem estenose passa de 250 cm/s no início, então nunca use a VPS sozinha.
• Trombose venosa: veia renal sem fluxo, artéria com pico sistólico estreito e diástole reversa em platô. Comunicar a equipe de transplante imediatamente.
• Pós-biópsia: fístula arteriovenosa (baixa resistência, veia arterializada) e pseudoaneurisma (yin-yang).
• Coleções: hematoma e urinoma nas primeiras semanas; linfocele em geral entre 4 e 8 semanas. Relate tamanho, localização e efeito de massa.

Protocolo do Doppler do rim transplantado

O rim fica em geral na fossa ilíaca, extraperitoneal. A artéria do enxerto é anastomosada à ilíaca externa (término-lateral, a mais comum) ou à ilíaca interna (término-terminal); a veia renal, à veia ilíaca externa. Saber o tipo de anastomose e o número de artérias do enxerto evita confundir curva normal com estenose. A diretriz ACR, AIUM, SPR e SRU para transplantes de órgãos sólidos (revisão de 2024) orienta escala de cinza e Doppler colorido e espectral:

Escala de cinza

• Comprimento do enxerto e comparação com exames anteriores.
• Ecogenicidade cortical e diferenciação corticomedular.
• Sistema coletor e ureter: dilatação, debris, cálculos.
• Coleções perienxerto: localização, dimensões em três eixos, septos, efeito de massa.

Doppler

• Perfusão ao colorido ou ao Doppler de amplitude até a cortical (áreas sem fluxo sugerem infarto).
• Artéria ilíaca externa a montante da anastomose: VPS de referência.
• Artéria renal principal: anastomose, trajeto proximal, médio e hilar, com VPS máxima e ângulo de insonação ≤ 60°.
• Veia renal e veia ilíaca externa: perviedade, fasicidade, estreitamento ou aceleração focal.
• Artérias intrarrenais (interlobares ou arqueadas) nos polos superior, médio e inferior: IR e tempo de aceleração, com média de três medidas.

Para revisar princípios de ângulo, escala e aliasing, veja o guia de ultrassom com Doppler.

Índice de resistividade no rim transplantado

O IR é calculado como (VPS − velocidade diastólica final) / VPS. No enxerto, a faixa citada como habitual vai de 0,60 a 0,80. Nas primeiras 48 a 72 horas, IR um pouco mais alto é comum por edema e lesão de isquemia e reperfusão, e por isso a tendência entre exames seriados informa mais que um valor isolado.

IR > 0,80 é inespecífico. NTA e rejeição aguda elevam o IR de forma semelhante, e o índice não separa as duas; a biópsia continua necessária. Outras causas: obstrução, compressão por coleção ou pelo transdutor, trombose venosa, hipotensão, bradicardia e rigidez arterial do receptor.

Dois trabalhos do NEJM ajudam a calibrar a interpretação:

• Radermacher e colaboradores (2003), com 601 receptores, mediram o IR segmentar ao menos três meses após o transplante. IR ≥ 0,80 associou-se a perda do enxerto e a morte, com risco relativo de perda do enxerto de 9,1 na análise multivariada.
• Naesens e colaboradores (2013), com biópsias protocolares e IR seriado aos 3, 12 e 24 meses, mostraram que o IR refletia sobretudo características do receptor (idade, rigidez vascular) e não a histologia do enxerto. O IR alto associou-se à mortalidade do receptor, não às lesões histológicas.

Na prática, IR alto pede correlação clínica e comparação; não autoriza escrever “rejeição” no laudo.

Tabela de referência

Achado	Critério ao Doppler	Interpretação	Fonte
IR intrarrenal habitual	0,60 a 0,80	Faixa de referência; avaliar tendência	Stigler e Tiefenthaler, 2022
IR elevado	≥ 0,80	Inespecífico; prognóstico se ≥ 3 meses	Radermacher, 2003
Estenose da artéria do enxerto (direto)	VPS > 250 cm/s (séries usam de 200 a 300 cm/s)	Sugere estenose ≥ 50%; muitos falsos positivos se isolado	de Morais, 2003; Abdom Radiol, 2016
Relação renal / ilíaca externa	> 1,8	Corrige parte da variação hemodinâmica	de Morais, 2003
Tardus parvus intrarrenal	Tempo de aceleração ≥ 0,1 s	Estenose a montante	de Morais, 2003
Trombose da veia renal	Sem fluxo venoso; diástole arterial reversa em platô	Urgência cirúrgica	Reuther, 1989
Diástole reversa (qualquer causa)	Fluxo diastólico abaixo da linha de base	Pior prognóstico; nas primeiras 24 h, explorar	Lockhart, 2008
Fístula arteriovenosa	Alta velocidade, baixa resistência, veia arterializada	Pós-biópsia; maioria regride	BMC Nephrol, 2017
Pseudoaneurisma	Yin-yang; fluxo “vai e vem” no colo	Pós-biópsia ou anastomótico	Semiologia vascular clássica

Estenose da artéria do enxerto

É a complicação vascular tardia mais comum, em geral nos primeiros meses a anos, e se apresenta como hipertensão refratária ou piora da creatinina. Ocorre na anastomose ou distalmente a ela.

Critérios diretos. No ponto de maior velocidade, com aliasing e turbulência pós-estenótica ao colorido:

• VPS > 250 cm/s é o corte mais citado. De Morais e colaboradores (J Clin Ultrasound, 2003) encontraram melhor desempenho com VPS > 200 cm/s; alguns serviços usam 300 cm/s para ganhar especificidade. Cite no laudo o critério adotado.
• Relação VPS renal / VPS da ilíaca externa > 1,8, medida na ilíaca a montante da anastomose.

O problema dos falsos positivos. Um estudo retrospectivo de 844 receptores sem disfunção do enxerto (Abdominal Radiology, 2016) mostrou VPS média de 195 cm/s nos primeiros dois dias e de 206 cm/s com um mês, com 26% a 27% acima de 250 cm/s. Velocidade alta isolada, sem repercussão distal nem clínica, pede seguimento, não laudo de estenose.

Critérios indiretos. Distalmente à estenose, as interlobares mostram tardus parvus: ascensão sistólica lenta, pico arredondado e tempo de aceleração ≥ 0,1 s, que foi o parâmetro mais acurado na série de De Morais. A associação de critério direto com tardus parvus é o que dá segurança ao diagnóstico. Os mesmos princípios e suas armadilhas estão no post sobre Doppler de artérias renais na estenose.

Tardus parvus difuso sem aceleração na artéria do enxerto sugere estenose mais proximal, na ilíaca do receptor.

Trombose arterial e venosa

Trombose da artéria do enxerto. Incomum e precoce. O enxerto fica sem fluxo arterial e venoso, mesmo com ajustes para fluxo lento; trombose de ramo ou artéria polar produz infarto segmentar em cunha. Confirme ganho, escala e filtro e compare com a ilíaca antes de concluir.

Trombose da veia renal. Também precoce, em geral na primeira semana. Reuther e colaboradores (Radiology, 1989) descreveram, em quatro casos nos primeiros três dias, o padrão clássico:

• Ausência de fluxo na veia renal, às vezes com trombo ecogênico e veia distendida.
• Na artéria renal e nos ramos proximais, pico sistólico estreito com queda abrupta e fluxo diastólico reverso em platô, reflexo de impedância intrarrenal maior que a pressão diastólica.

Cuidado com a especificidade. Lockhart e colaboradores (AJR, 2008), em 10 anos e 5.089 exames, identificaram 59 pacientes com diástole reversa. As causas incluíram trombose venosa, hematoma, NTA, dobra vascular, rejeição e, nos enxertos antigos, glomeruloesclerose e baixo débito. A morfologia da onda não distinguiu as causas. Diástole reversa nas primeiras 24 horas teve melhor chance de salvamento e justifica exploração urgente; em enxertos antigos, o prognóstico é ruim. O achado decisivo para trombose venosa é a ausência de fluxo venoso, não só a onda arterial.

Para trombose das veias ilíacas e femorais do mesmo lado, que pode coexistir, veja o guia de Doppler venoso na TVP.

Fístula arteriovenosa e pseudoaneurisma pós-biópsia

A incidência de fístula após biópsia do enxerto varia muito entre séries, de menos de 1% a cerca de 10% a 16%, conforme agulha, técnica e se o Doppler é feito de rotina ou só em sintomáticos (BMC Nephrology, 2017). A maioria das pequenas fístulas é assintomática e regride espontaneamente.

Fístula arteriovenosa:

• Foco de aliasing e cores misturadas, com artefato de vibração tecidual perivascular ao colorido.
• Artéria nutridora com VPS alta e IR baixo (fluxo de baixa resistência).
• Veia de drenagem arterializada, pulsátil.
• Fístulas grandes ou sintomáticas (hematúria, roubo) vão para embolização.

Pseudoaneurisma:

• Imagem cística, intrarrenal ou junto à anastomose, que enche ao colorido com padrão em redemoinho (yin-yang).
• No colo, onda “vai e vem” (to-and-fro): fluxo para dentro na sístole e para fora na diástole.
• Toda imagem cística nova após biópsia merece Doppler.

Coleções perienxerto

Coleções aparecem em até metade dos transplantes, e pequenas coleções no pós-operatório imediato são esperadas. Importam tamanho, evolução e efeito de massa; o aspecto se sobrepõe, e a punção define o conteúdo quando muda a conduta.

Coleção	Momento típico	Aspecto ao ultrassom	Pistas
Hematoma	Pós-operatório imediato ou após biópsia	Ecogênico no início, depois heterogêneo e septado	Queda de hemoglobina
Urinoma	Em geral nas primeiras 2 semanas	Anecoico, sem septos, cresce rápido	Fístula da anastomose ureterovesical; creatinina do líquido alta
Linfocele	Em geral 4 a 8 semanas	Anecoica, frequentemente septada, medial ao enxerto	Pode comprimir ureter e veia ilíaca

Descreva se a coleção comprime o ureter, a veia ilíaca ou reduz a diástole intrarrenal.

Hidronefrose do enxerto

Discreta dilatação pielocalicinal é frequente no enxerto e, em geral, não é obstrutiva. O que importa:

• Comparar com exames anteriores: dilatação nova ou progressiva é que pesa.
• Reavaliar após esvaziar a bexiga: dilatação que desaparece é funcional ou por refluxo.
• Procurar a causa: estenose ureterovesical (mais comum), coleção compressiva, coágulo, cálculo, debris.
• Correlacionar com a creatinina.

Armadilhas e erros de medida

• Compressão com o transdutor: o enxerto é superficial; pressão excessiva eleva o IR. Use pouca pressão.
• Ângulo > 60° ou cursor mal alinhado na artéria tortuosa superestima a VPS.
• VPS isolada na anastomose término-lateral: gera falso positivo.
• Enxerto com mais de uma artéria: uma polar com estenose passa despercebida se só a principal for estudada.
• Fluxo venoso não procurado: diástole reversa sem checar a veia leva a diagnóstico errado.

O que descrever no laudo

Um laudo estruturado de Doppler do rim transplantado deve conter:

• Localização do enxerto, comprimento, ecogenicidade e diferenciação corticomedular.
• Sistema coletor: dilatação (com ou sem comparação) e ureter.
• Coleções: tipo provável, dimensões, volume estimado, localização e efeito de massa.
• Perfusão ao colorido ou ao Doppler de amplitude.
• VPS da ilíaca externa, VPS máxima da artéria renal e local, relação renal/ilíaca.
• Veia renal: pérvia ou não, aceleração focal.
• IR médio (polos superior, médio e inferior) e tempo de aceleração intrarrenal.
• Comparação com o exame anterior e critérios adotados.

Frases-modelo

• Normal: “Enxerto renal em fossa ilíaca direita, medindo 11,8 cm, com ecogenicidade e diferenciação corticomedular preservadas. Perfusão cortical homogênea. Artéria renal com VPS máxima de 180 cm/s na anastomose (ilíaca externa: 120 cm/s; relação 1,5). Veia renal pérvia. IR intrarrenal médio de 0,68, com ascensão sistólica preservada.”
• IR alto: “IR intrarrenal médio de 0,86, elevado em relação ao exame de [data] (0,70). Achado inespecífico, que pode ocorrer em necrose tubular aguda, rejeição, obstrução ou compressão; correlacionar com a evolução clínica e laboratorial.”
• Estenose: “Aceleração focal na anastomose arterial, com VPS de 340 cm/s e relação renal/ilíaca externa de 2,9, turbulência pós-estenótica e padrão tardus parvus intrarrenal (tempo de aceleração de 0,14 s). Achados compatíveis com estenose hemodinamicamente significativa da artéria do enxerto.”
• Trombose venosa: “Ausência de fluxo na veia renal do enxerto, com fluxo diastólico reverso em platô na artéria renal e nos ramos intrarrenais. Achados sugestivos de trombose da veia renal. Comunicado à equipe de transplante em [hora].”

Os valores são ilustrativos.

Quando escalonar

• Ausência de fluxo arterial ou venoso, ou diástole reversa nas primeiras 24 horas: comunicação imediata com a equipe de transplante.
• Estenose com critério direto e indireto: angiotomografia ou angiorressonância conforme a função renal, ou angiografia com possibilidade de angioplastia.
• Fístula grande, pseudoaneurisma em crescimento ou anastomótico: radiologia intervencionista.
• Hidronefrose progressiva ou coleção compressiva: urologia; punção ou drenagem.

Perguntas frequentes

Qual o índice de resistividade normal no rim transplantado?

Em geral, de 0,60 a 0,80 nas artérias interlobares ou arqueadas. Valores ≥ 0,80 são considerados elevados, mas inespecíficos.

IR acima de 0,80 significa rejeição?

Não. Rejeição e necrose tubular aguda elevam o IR de forma semelhante, e obstrução, compressão, hipotensão e rigidez arterial também. O diagnóstico de rejeição é histológico.

Qual a velocidade que indica estenose da artéria do rim transplantado?

O corte mais usado é VPS > 250 cm/s na anastomose, com relação renal/ilíaca externa > 1,8 e tardus parvus distal. Os cortes variam entre 200 e 300 cm/s nas séries publicadas.

Conclusão

O Doppler do rim transplantado se lê em conjunto: IR como sinal de alerta inespecífico (habitual de 0,60 a 0,80), VPS > 250 cm/s com relação > 1,8 e tardus parvus para estenose, ausência de fluxo venoso com diástole reversa em platô para trombose venosa, e Doppler de toda lesão cística pós-biópsia. Comparar com o exame anterior vale tanto quanto qualquer valor de corte.

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Referências

• ACR, AIUM, SPR, SRU. Practice Parameter for the Performance of an Ultrasound Examination of Solid Organ Transplants, 2024 Revision. J Ultrasound Med. 2024. doi:10.1002/jum.16563
• Radermacher J, et al. The renal arterial resistance index and renal allograft survival. N Engl J Med. 2003;349:115-124. doi:10.1056/NEJMoa022602
• Naesens M, et al. Intrarenal resistive index after renal transplantation. N Engl J Med. 2013;369:1797-1806. doi:10.1056/NEJMoa1301064
• Stigler J, Tiefenthaler M. Value and limitations of sonography in kidney transplant recipients with special attention to the resistive index: an update. Front Nephrol. 2022;2:997839. doi:10.3389/fneph.2022.997839
• de Morais RH, et al. Duplex Doppler sonography of transplant renal artery stenosis. J Clin Ultrasound. 2003;31:135-141.
• Estudo retrospectivo de 844 receptores sem disfunção do enxerto: VPS da anastomose arterial e relação renal/ilíaca externa. Abdom Radiol. 2016. doi:10.1007/s00261-016-0876-7
• Reuther G, et al. Acute renal vein thrombosis in renal allografts: detection with duplex Doppler US. Radiology. 1989;170(2). doi:10.1148/radiology.170.2.2643150
• Lockhart ME, et al. Reversed diastolic flow in the renal transplant: perioperative implications versus transplants older than 1 month. AJR Am J Roentgenol. 2008;190:650-655. PubMed
• Revisão sobre complicações de biópsia renal e fístula arteriovenosa em rins nativos e transplantados. BMC Nephrol. 2017;18:365. BMC

Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Os valores de corte variam entre estudos, equipamentos e serviços e devem ser interpretados em conjunto com o quadro clínico e com exames anteriores. Este texto não substitui diretrizes oficiais nem o julgamento clínico do médico responsável.