Sim, o Doppler venoso de membros inferiores é o exame de escolha para diagnosticar trombose venosa profunda (TVP). Ele não precisa de preparo, não usa radiação nem contraste e costuma levar entre 20 e 40 minutos, dependendo de serem uma ou as duas pernas. O principal sinal de trombose não é a cor do Doppler, e sim a compressão: uma veia normal se fecha por completo quando o examinador aperta a pele com o transdutor; uma veia com trombo não se fecha. O exame pode causar algum desconforto quando a perna está dolorida e inchada, mas em geral é bem tolerado.
Para quem faz o exame, o Doppler venoso parece simples, mas é um dos que mais geram falso negativo e falso positivo por detalhe técnico: veia comprimida no plano errado, veia femoral duplicada que passa despercebida, panturrilha não avaliada ou um cisto de Baker confundido com trombo. Este guia responde às dúvidas mais comuns de pacientes e organiza, para estudantes e ultrassonografistas, a técnica, os critérios e o que deve constar no laudo.
Dúvidas mais comuns de quem vai fazer o exame
Precisa de preparo?
Não. Não é preciso jejum nem bexiga cheia. Vale usar roupa fácil de tirar da cintura para baixo, porque o exame vai da virilha até o tornozelo. Se você já fez um Doppler venoso antes, leve o laudo anterior: ele ajuda a diferenciar uma trombose nova de uma sequela antiga. Para os preparos de outros tipos de ultrassom, veja o guia sobre jejum e bexiga cheia.
Dói?
O ultrassom em si não dói. O que pode incomodar é a compressão feita com o transdutor sobre uma região já inflamada, sobretudo na panturrilha. O examinador aplica apenas a pressão necessária para ver se a veia fecha. Se doer muito, avise: dá para ajustar.
Quanto tempo demora?
Em geral, de 20 a 40 minutos. O exame completo de uma perna, com compressão em toda a extensão e avaliação das veias da panturrilha, leva mais tempo do que um exame limitado a dois pontos. Pernas muito inchadas ou pacientes com dificuldade de se posicionar também alongam o exame.
O ultrassom vê trombose mesmo?
Sim. Para a trombose das veias da coxa e da região atrás do joelho, o ultrassom com compressão é muito confiável e é o exame recomendado como primeira escolha nas diretrizes. Ele é menos sensível para trombos nas veias da panturrilha e tem limitação nas veias da pelve (ilíacas), que ficam profundas no abdome. Quando a suspeita continua alta e o exame é negativo ou inconclusivo, o médico pode pedir repetição em alguns dias ou outro método.
Qual a diferença entre Doppler venoso e arterial?
O venoso procura trombose e, em outro protocolo, refluxo nas varizes. O arterial avalia placas e obstruções nas artérias, ligadas à má circulação arterial. São pedidos diferentes. Para entender o Doppler de forma geral, veja o artigo sobre ultrassom com Doppler.
Como o ultrassom diagnostica a TVP
O critério principal é a compressibilidade da veia no modo B, em corte transversal. O examinador posiciona o transdutor em corte transversal sobre a veia e a artéria que a acompanha e aplica pressão suficiente para deformar levemente a artéria. Uma veia normal colapsa por completo, com as paredes se tocando. Se as paredes não se encostam, há material dentro da luz, e isso é TVP até prova em contrário.
O Doppler colorido e o espectral entram como apoio:
- Doppler colorido: mostra ausência de fluxo ou falha de enchimento ao redor de um trombo parcial. Ajuda muito nas veias da panturrilha, que são finas e numerosas.
- Doppler espectral na veia femoral comum: o fluxo normal é fásico, variando com a respiração. Um fluxo contínuo, sem variação respiratória, sobretudo quando assimétrico em relação ao outro lado, sugere obstrução mais acima, nas ilíacas ou na veia cava.
- Aumento de fluxo à compressão distal (manobra de augmentation): comprimir a panturrilha deve gerar aumento de fluxo nas veias acima. Resposta ausente ou reduzida sugere obstrução entre os pontos.
A cor nunca deve substituir a compressão. Ganho baixo, escala alta ou fluxo lento podem simular ausência de fluxo numa veia pérvia, e cor “transbordando” pode esconder um trombo pequeno.
Exame de dois pontos ou duplex completo?
Há duas estratégias principais na prática:
| Estratégia | O que avalia | Vantagem | Limitação |
|---|---|---|---|
| Compressão em dois pontos (ou de três pontos) | Veia femoral comum e veia poplítea, às vezes junção safenofemoral e veia femoral proximal | Rápido, útil em emergência e à beira do leito | Não avalia a coxa inteira nem a panturrilha; exame negativo em paciente com suspeita costuma exigir repetição em cerca de uma semana ou associação com D-dímero |
| Duplex completo (complete duplex ultrasound) | Compressão do ligamento inguinal ao tornozelo, Doppler espectral das femorais comuns e da poplítea, Doppler colorido das veias da panturrilha e da área sintomática | Um único exame negativo permite, em geral, dispensar repetição; identifica trombose distal e diagnósticos alternativos | Mais demorado, depende de examinador treinado |
O consenso da Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) de 2018, publicado por Needleman e colaboradores, recomenda o duplex completo como protocolo padrão sempre que possível. Os componentes descritos são: compressão em corte transversal, em intervalos de cerca de 2 cm, desde a veia femoral comum até o tornozelo; Doppler espectral das veias femorais comuns dos dois lados, para avaliar simetria, e da veia poplítea; Doppler colorido das veias tibiais posteriores e fibulares; e avaliação dirigida da área com dor ou edema. O painel desaconselha o exame limitado como estratégia padrão porque ele obriga a uma segunda ida do paciente e deixa sem resposta a trombose de panturrilha.
Para a leitura completa do consenso, veja o artigo comentado sobre o consenso SRU de ultrassom na TVP.
O exame de dois pontos continua sendo usado em contextos específicos, como o ultrassom à beira do leito (POCUS) na emergência. Nesses casos, o laudo deve dizer claramente que o exame foi limitado e quais segmentos não foram avaliados.
Trombo agudo ou crônico: como diferenciar
Saber se o trombo é recente muda a conduta e evita tratar de novo uma sequela antiga. A diferenciação é feita pelo conjunto de achados, nunca por um sinal isolado.
| Achado | Trombo agudo | Alteração crônica pós-trombótica |
|---|---|---|
| Ecogenicidade | Variável; não serve para datar o trombo | Variável; não serve para datar o trombo |
| Calibre da veia | Aumentado, distendida (em geral maior que a artéria ao lado) | Normal ou reduzido, veia retraída |
| Compressibilidade | Não compressível, mas o trombo pode parecer “macio” e deformável | Não compressível ou parcialmente compressível, material rígido |
| Superfície e aderência | Lisa; pode haver extremidade livre flutuando na luz | Irregular, aderida à parede |
| Parede | Fina | Espessada |
| Fluxo | Ausente ou ao redor do trombo | Recanalização com múltiplos canais, traves (sinéquias) e colaterais |
O consenso SRU de 2018 recomenda usar “alteração crônica pós-trombótica” para os achados de sequela e desaconselha os termos “trombo crônico” e “trombo residual”. “TVP aguda” fica reservado para o trombo novo, e o consenso admite a categoria “indeterminado” quando não for possível distinguir trombo agudo de alteração crônica. Essa terminologia é especialmente útil quando o paciente já teve TVP na mesma perna. Comparar com um exame anterior, quando existe, é a melhor forma de reconhecer uma trombose nova sobre uma sequela. O consenso também lembra que a ecogenicidade do trombo não é um sinal confiável da sua idade.
Trombose venosa superficial: a distância até a junção importa
A trombose de veia superficial (tromboflebite), em geral na safena magna ou na safena parva, não é TVP, mas pode progredir para o sistema profundo pelas junções. Por isso, o exame deve medir:
- extensão do trombo ao longo da veia;
- distância entre a extremidade mais proximal do trombo e a junção safenofemoral (ou safenopoplítea);
- se o trombo já entra na veia profunda.
As diretrizes, como a da European Society for Vascular Surgery (ESVS) de 2021 e a do American College of Chest Physicians (CHEST), usam essas medidas para decidir o tratamento. Em geral, trombose superficial com extensão de 5 cm ou mais costuma ser considerada para anticoagulação em dose profilática, e trombo a 3 cm ou menos da junção safenofemoral costuma ser manejado de forma semelhante à TVP. Os detalhes variam entre diretrizes e cabem ao médico assistente, mas o laudo só permite essa decisão se trouxer as medidas.
Também vale avaliar o sistema profundo da mesma perna: TVP associada não é rara em quem tem trombose superficial.
Veias da panturrilha
A trombose distal isolada, restrita às veias tibiais posteriores, fibulares ou musculares (gastrocnêmias e soleares), é o ponto mais discutido do exame. Essas veias são duplas, finas e acompanham as artérias em pares. O estudo exige transdutor adequado, Doppler colorido com escala baixa e, muitas vezes, paciente sentado com a perna pendente para encher as veias.
A diretriz do CHEST de 2016 sugere, para TVP distal isolada sem sintomas intensos e sem fatores de risco para extensão, que o médico possa optar por repetir o ultrassom em série por cerca de duas semanas em vez de anticoagular de imediato. Isso só é possível se o exame de base tiver avaliado e descrito a panturrilha, mais um argumento para o duplex completo.
O que descrever no laudo
Um laudo de Doppler venoso útil permite que outro médico entenda o que foi feito e o que foi achado, e serve de base para o próximo exame. Em geral, deve conter:
- Lado(s) examinado(s) e protocolo: duplex completo ou exame limitado, citando os segmentos não avaliados e o motivo (curativo, gesso, edema, obesidade, dor).
- Veias avaliadas: femoral comum, femoral (evitar “femoral superficial”, que é veia profunda), femoral profunda proximal, poplítea, tibiais posteriores, fibulares, musculares da panturrilha e junções safenofemoral e safenopoplítea.
- Para cada trombo: veia(s) e segmento(s) acometidos, extremidade proximal, se oclusivo ou não oclusivo, características de agudo ou crônico, extremidade livre flutuante quando presente.
- Doppler espectral da femoral comum: fasicidade respiratória presente ou ausente e comparação com o lado oposto.
- Trombose superficial: veia, extensão em centímetros e distância até a junção.
- Variantes anatômicas: veia femoral ou poplítea duplicada.
- Diagnósticos alternativos: cisto de Baker (íntegro ou roto), hematoma, coleção, edema de subcutâneo, linfonodos inguinais, lesão muscular.
- Comparação com exame anterior, quando houver.
- Conclusão objetiva: “TVP aguda em veias poplítea e femoral à direita, oclusiva”, “sem sinais de TVP nos segmentos avaliados” ou “alteração crônica pós-trombótica em veia poplítea esquerda, sem sinais de trombose aguda”.
Erros comuns
Comprimir em corte longitudinal
No corte longitudinal, o transdutor escorrega para fora do eixo da veia e ela parece “sumir” como se tivesse colapsado. A compressão deve ser feita em corte transversal, vendo veia e artéria juntas, com as paredes se tocando por completo.
Não perceber a veia femoral duplicada
A duplicação da veia femoral na coxa, e às vezes da poplítea, é uma variante frequente. Se apenas um dos troncos for comprimido, um trombo no outro passa despercebido. Procure ativamente dois canais venosos ao lado da artéria.
Pressão insuficiente ou em cima do canal adutor
No canal adutor, na parte distal da coxa, a veia é profunda e difícil de comprimir. Use a mão livre por trás da coxa para fazer contrapressão ou mude a posição do paciente. Pressão insuficiente simula trombo.
Confiar só na cor
Ausência de cor pode ser só ajuste inadequado ou fluxo lento. Presença de cor pode sobrepor um trombo pequeno. A compressão vem primeiro.
Confundir cisto de Baker com trombo, ou esquecer que eles coexistem
O cisto de Baker fica entre os tendões do gastrocnêmio medial e do semimembranoso, atrás do joelho, e não tem fluxo. Quando se rompe, causa dor e inchaço na panturrilha muito parecidos com os da TVP. Ele também pode comprimir a veia poplítea. Descreva o cisto e, mesmo assim, examine todas as veias: ter um cisto não exclui trombose.
Não examinar a panturrilha ou não dizer que não examinou
Um laudo “sem TVP” sem menção à panturrilha leva o médico a acreditar que ela foi avaliada. Se não foi, escreva.
Chamar sequela de trombose nova
Sem comparar com exame anterior e sem olhar calibre, parede e rigidez do material, é fácil diagnosticar “nova TVP” numa veia com alteração pós-trombótica antiga.
Perguntas frequentes
Se o Doppler deu normal, posso descartar trombose?
Um duplex completo negativo, em geral, permite descartar TVP com boa segurança. Um exame limitado negativo pode precisar ser repetido. Se os sintomas pioram, procure atendimento de novo.
Por que o médico pediu D-dímero antes do ultrassom?
O D-dímero, junto com escores clínicos como o de Wells, ajuda a estimar a probabilidade de TVP. Em pacientes com baixa probabilidade e D-dímero normal, o ultrassom às vezes nem é necessário.
Trombose na panturrilha é perigosa?
Pode ser. Uma parte desses trombos cresce em direção ao joelho e à coxa. Por isso o médico decide entre tratar ou acompanhar com ultrassom seriado.
O Doppler venoso também vê varizes?
Sim, mas o estudo de refluxo (mapeamento de varizes) usa outro protocolo, com o paciente em pé e manobras específicas. Se o pedido for para trombose, o foco é diferente.
Depois do tratamento, preciso repetir o exame?
Depende. Muitos médicos pedem um exame no fim do tratamento para registrar a sequela de base, o que facilita interpretar uma futura suspeita de recidiva.
Grávida pode fazer Doppler venoso?
Pode. O exame é seguro na gestação. Veja mais sobre segurança do ultrassom.
Conclusão
O Doppler venoso de membros inferiores diagnostica a TVP principalmente pela compressão da veia em corte transversal, com o Doppler colorido e o espectral como apoio. O consenso SRU de 2018 recomenda o duplex completo, da virilha ao tornozelo, porque um único exame bem feito responde à pergunta clínica, avalia a panturrilha e encontra diagnósticos alternativos. Distinguir trombo agudo de alteração pós-trombótica, medir a distância da trombose superficial até a junção e registrar o que não foi examinado são os pontos que mais fazem diferença para quem vai tratar o paciente.
Se você quer um laudo de Doppler venoso com campo próprio para cada segmento, extremidade proximal do trombo, critérios de agudo ou crônico e distância até a junção, conheça o UltraLaudo, plataforma de laudos estruturados de ultrassonografia.
Referências
- Needleman L, Cronan JJ, Lilly MP, et al. Ultrasound for Lower Extremity Deep Venous Thrombosis: Multidisciplinary Recommendations From the Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Circulation, 2018;137:1505-1515.
- Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest, 2016;149(2):315-352.
- Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2021;61(1):9-82.
- Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012;141(2 Suppl):e351S-e418S.
- Pellerito JS, Polak JF. Introduction to Vascular Ultrasonography. 7ª edição. Elsevier, 2019.
Este conteúdo tem finalidade educacional e não substitui a avaliação médica. A indicação do Doppler venoso, a interpretação do resultado e a decisão sobre tratamento cabem ao médico que acompanha o paciente.
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