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ACM-PVS e anemia fetal: técnica, cálculo do MoM e corte de 1,5 MoM

Ilustração de feto com destaque para a artéria cerebral média e onda de Doppler com pico sistólico, representando o rastreamento de anemia fetal

O pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média (ACM-PVS) é o exame não invasivo de escolha para rastrear anemia fetal: o valor medido é dividido pela mediana esperada para a idade gestacional, e um resultado acima de 1,5 múltiplo da mediana (MoM) indica anemia moderada ou grave provável. No estudo de Mari e colaboradores (NEJM, 2000), esse corte detectou 100% dos fetos com anemia moderada ou grave, com 12% de falso-positivos. A medida exige técnica rigorosa (corte axial do polígono de Willis, segmento proximal da ACM, ângulo próximo de 0°), perde acurácia depois de 35 semanas e após transfusões intrauterinas, e um ACM-PVS alterado leva à cordocentese com sangue preparado para transfusão.

Resumo rápido

  • Corte: ACM-PVS acima de 1,5 MoM para a idade gestacional sugere anemia moderada ou grave (Mari et al., 2000).
  • Como calcular o MoM: mediana esperada = e^(2,31 + 0,0464 × IG em semanas); MoM = PVS medido ÷ mediana.
  • Técnica: corte axial com tálamos e asas do esfenoide, Doppler colorido do polígono de Willis, amostra na ACM proximal perto da origem na carótida interna, ângulo próximo de 0°, feto em repouso, sem pressão na cabeça.
  • Indicações: aloimunização com título crítico (ou anti-Kell), parvovírus B19, gemelar monocoriônica (TAPS) e hidropisia.
  • Limites: mais falso-positivos depois de 35 semanas e depois da primeira transfusão (corte de 1,69 MoM proposto para programar a segunda).
  • Não confundir com o IP da ACM e a relação cerebroplacentária, que avaliam hipóxia, não anemia.

Por que o ACM-PVS detecta anemia fetal

Na anemia, a viscosidade do sangue cai e o débito cardíaco aumenta, e a velocidade do fluxo sobe. A ACM é o vaso escolhido porque é fácil de insonar com ângulo próximo de zero e tem boa reprodutibilidade.

O estudo que mudou a prática foi o de Mari e colaboradores (NEJM, 2000): 111 fetos de gestações com aloimunização eritrocitária tiveram a hemoglobina medida por cordocentese e comparada ao ACM-PVS. Para anemia moderada ou grave, o ACM-PVS acima de 1,5 MoM teve sensibilidade de 100%, com ou sem hidropisia, e taxa de falso-positivos de 12%. Desde então, o Doppler substituiu a amniocentese seriada (delta OD450) na maioria dos centros.

A gravidade da anemia é definida pela hemoglobina fetal em MoM para a idade gestacional, e não por valor absoluto:

Grau de anemia fetal Hemoglobina fetal (MoM para a IG)
Leve 0,84 a 0,65
Moderada 0,64 a 0,55
Grave abaixo de 0,55

Os limites variam em 0,01 entre as fontes. O ACM-PVS foi validado para anemia moderada ou grave e não detecta bem a anemia leve.

Técnica de medida do ACM-PVS segundo a ISUOG

A técnica segue as diretrizes de Doppler obstétrico da ISUOG (2013 e 2021) e o método de Mari. Pequenos desvios mudam o valor em vários cm/s, o bastante para cruzar o limiar.

  1. Corte axial da cabeça fetal no nível dos tálamos e das asas do esfenoide, ampliado para ocupar a maior parte da tela.
  2. Doppler colorido para identificar o polígono de Willis e a ACM, que corre ao longo da asa do esfenoide.
  3. Escolher a ACM mais próxima do transdutor e posicionar o volume de amostra no segmento proximal, logo após a origem na carótida interna. A velocidade sistólica cai à medida que se avança para a porção distal do vaso.
  4. Ângulo de insonação próximo de 0°: incline o transdutor até alinhar o feixe com o vaso.
  5. Feto em repouso, sem movimentos respiratórios nem corporais, e sem pressão do transdutor sobre a cabeça fetal, que eleva o PVS e o IP.
  6. Registrar várias ondas semelhantes e consecutivas, repetir a medida e usar o maior PVS obtido em medidas adequadas (o ponto mais alto da onda).
Doppler da artéria cerebral média fetal com 27 semanas: corte axial do crânio com Doppler colorido do vaso, volume de amostra alinhado com ângulo de 1 grau e onda espectral com pico de velocidade sistólica de 65,35 cm/s
Figura 1. Doppler da ACM fetal com boa qualidade técnica, às 27 semanas: ACM identificada ao Doppler colorido no corte axial do crânio, volume de amostra no vaso com ângulo de insonação de 1° e sequência de ondas semelhantes, com PVS de 65,35 cm/s. Fonte: Vonzun L et al., Archives of Gynecology and Obstetrics 2022, CC BY 4.0.

Correção de ângulo: onde a literatura diverge

A curva de Mari foi construída com ângulo próximo de 0° sem correção de ângulo, e a recomendação clássica é alinhar em vez de corrigir. Alguns protocolos aceitam correção até cerca de 30° quando o alinhamento não é possível, apoiados em Ruma e colaboradores (AJOG, 2009), que encontraram valores comparáveis com correção. Prefira 0° sem correção; se corrigir, registre o ângulo no laudo.

Como calcular o MoM do ACM-PVS

O MoM é a razão entre o valor medido e a mediana esperada para a idade gestacional:

  • Mediana esperada (cm/s) = e^(2,31 + 0,0464 × IG), com a IG em semanas e décimos (a calculadora de referência usa o coeficiente 0,04643).
  • MoM = PVS medido ÷ mediana esperada.

Exemplo: com 28 semanas, a mediana é de cerca de 37,0 cm/s. Um PVS de 58 cm/s corresponde a 58 ÷ 37,0 = 1,57 MoM, acima do corte de 1,5.

A tabela abaixo foi calculada com essa fórmula. Os valores de 18 a 26 semanas conferem com a tabela de referência derivada de Mari (diferenças de 0,1 cm/s por arredondamento); para outras idades, confira na calculadora do seu serviço.

IG (semanas) Mediana (cm/s) 1,5 MoM (cm/s) 1,69 MoM (cm/s)
18 23,2 34,8 39,3
20 25,5 38,2 43,1
22 28,0 42,0 47,3
24 30,7 46,0 51,9
26 33,6 50,4 56,9
28 37,0 55,5 62,5
30 40,6 60,8 68,6
32 44,5 66,8 75,2
34 48,8 73,3 82,5
36 53,6 80,4 90,6

Use a IG datada pelo primeiro trimestre: um erro de duas semanas desloca a mediana em cerca de 10%. Curvas de outras populações, inclusive brasileiras, dão medianas um pouco diferentes; a de Mari é a usada nos estudos de acurácia e nos protocolos de conduta.

Quando indicar o ACM-PVS

Aloimunização eritrocitária

É a indicação clássica. Em geral, o Doppler seriado começa quando o título do anticorpo atinge o valor crítico do laboratório (habitualmente entre 1:8 e 1:32 para anti-D) ou quando há história de feto ou recém-nascido gravemente afetado, a partir de cerca de 16 a 18 semanas. Na aloimunização anti-Kell, o título se correlaciona mal com a gravidade, porque o anticorpo também suprime a eritropoese, e muitos serviços usam limiar de título mais baixo. O intervalo habitual é de 1 a 2 semanas.

Infecção por parvovírus B19

O parvovírus causa aplasia eritroide transitória, com maior risco de anemia grave e hidropisia quando a infecção materna ocorre antes de 20 semanas. Os protocolos costumam indicar ACM-PVS a cada 1 a 2 semanas por 8 a 12 semanas após a infecção materna, com transfusão considerada se o PVS passar de 1,5 MoM ou surgir hidropisia longe do termo. Anemia grave depois de 12 semanas da soroconversão é rara.

Gemelar monocoriônica: TAPS

Na sequência anemia-policitemia (TAPS), o ACM-PVS é o critério diagnóstico pré-natal, e aqui os critérios variam entre as fontes:

Critério Doador (anêmico) Receptor (policitêmico) Fonte
Tradicional (cortes fixos) ACM-PVS acima de 1,5 MoM abaixo de 1,0 MoM diretriz ISUOG de gemelares (2016)
Consenso Delphi igual ou acima de 1,5 MoM igual ou abaixo de 0,8 MoM Khalil et al., 2020
Delta (diferença entre os gêmeos) diferença acima de 0,5 MoM Tollenaar et al., 2019
Delta do consenso Delphi (alternativo) diferença igual ou acima de 1,0 MoM Khalil et al., 2020

No estudo de Tollenaar e colaboradores, o delta acima de 0,5 MoM teve sensibilidade de 83% contra 46% dos cortes fixos, ambos com especificidade de 100%, porque parte dos pares com TAPS tem o PVS de um dos gêmeos ainda dentro do normal. O consenso Delphi recomenda monitorar o ACM-PVS das gestações monocoriônicas a cada 2 semanas e semanalmente após o diagnóstico de TAPS.

Outras indicações: hidropisia de causa indeterminada, suspeita de hemorragia feto-materna e seguimento após transfusão intrauterina.

Conduta diante do ACM-PVS acima de 1,5 MoM

  • Confirmar a medida na mesma sessão, com técnica correta e feto em repouso.
  • Antes de cerca de 35 semanas: encaminhar com urgência a um centro de medicina fetal para cordocentese com sangue preparado para transfusão intrauterina no mesmo procedimento. Pela diretriz da SMFM, a transfusão é indicada em geral quando o hematócrito fetal está abaixo de 30%.
  • Depois de cerca de 35 semanas: a conduta tende a ser programar o parto, em vez de procedimentos invasivos.

Limitações: depois de 35 semanas e após transfusões

Depois de 35 semanas. No estudo prospectivo multicêntrico de Zimmerman e colaboradores (BJOG, 2002), com 125 fetos de gestações aloimunizadas, o ACM-PVS teve sensibilidade de 88% e especificidade de 87% antes de 35 semanas, e os autores concluíram que o método não foi útil depois de 35 semanas, quando os falso-positivos aumentam.

Após transfusões intrauterinas. Com sangue adulto na circulação fetal, os falso-positivos aumentam a cada transfusão. Detti e colaboradores propuseram 1,69 MoM como corte para programar a segunda transfusão; estudos posteriores divergem (alguns sugerem cortes um pouco maiores, outros alertam que subir o corte perde casos), e muitos centros combinam o PVS com a queda esperada da hemoglobina.

ACM-PVS não é o IP da ACM nem a relação cerebroplacentária

O mesmo vaso serve a duas perguntas diferentes:

Parâmetro O que mede Pergunta clínica Alteração
ACM-PVS velocidade máxima (cm/s), em MoM anemia fetal acima de 1,5 MoM
IP da ACM resistência ao fluxo hipóxia, redistribuição abaixo do p5
Relação cerebroplacentária (IP ACM ÷ IP umbilical) redistribuição relativa restrição de crescimento, vitalidade abaixo do p5

O PVS é velocidade absoluta e depende do ângulo; o IP, não. Um feto com restrição de crescimento pode ter IP da ACM baixo (centralização) e PVS normal, e um feto anêmico pode ter IP normal e PVS muito alto. A centralização e o protocolo de Barcelona estão no artigo comentado sobre centralização fetal; o componente placentário materno, no post sobre o Doppler das artérias uterinas; e a visão geral dos vasos obstétricos, no guia de ultrassom com Doppler.

Armadilhas e erros de medida

Erro Efeito no PVS Como evitar
Ângulo de insonação grande sem correção subestima alinhar o feixe com o vaso, próximo de 0°
Amostra na ACM distal subestima amostra logo após a origem na carótida interna
Pressão do transdutor na cabeça fetal superestima aliviar a pressão, sobretudo em apresentação pélvica ou córmica
IG errada MoM errado usar a datação do primeiro trimestre
Valor único alterado falso-positivo repetir a medida e usar a maior entre medidas adequadas

O que descrever no laudo

Campos mínimos de um laudo estruturado:

  • idade gestacional de referência e sua origem;
  • indicação (aloimunização com anticorpo e título, parvovírus, gemelar monocoriônica, hidropisia);
  • ACM-PVS em cm/s e em MoM, com a referência usada (Mari et al., 2000);
  • ângulo de insonação e se houve correção;
  • sinais de hidropisia (ascite, derrame pleural ou pericárdico, edema de pele), cardiomegalia, polidrâmnio e espessura placentária;
  • em gêmeos, o MoM de cada feto e o delta;
  • no seguimento, comparação com o exame anterior e datas de transfusões.

Frases-modelo (os colchetes indicam campos a preencher):

  • Normal: “Pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média de [valor] cm/s, correspondente a [valor] MoM para [IG] semanas (Mari et al., 2000), medido com ângulo de insonação próximo de 0°, sem correção de ângulo. Valor abaixo de 1,5 MoM, sem sinais Doppler de anemia fetal moderada ou grave.”
  • Alterado: “Pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média de [valor] cm/s ([valor] MoM para [IG] semanas), acima de 1,5 MoM, confirmado em medidas repetidas com feto em repouso. Achado sugestivo de anemia fetal moderada ou grave. [Ausência/presença] de sinais de hidropisia.”
  • Gemelar monocoriônica: “ACM-PVS de [valor] MoM no feto A e [valor] MoM no feto B, com diferença de [valor] MoM. [Preenche/não preenche] critérios Doppler de TAPS ([critério adotado]).”
  • Após transfusão: “ACM-PVS de [valor] MoM, [n] dias após a [n]ª transfusão intrauterina, quando a especificidade do método é menor.”

Quando escalonar

  • ACM-PVS acima de 1,5 MoM confirmado antes de 35 semanas: comunicar no mesmo dia e encaminhar com urgência a medicina fetal para cordocentese e transfusão.
  • Hidropisia: encaminhamento imediato, qualquer que seja o PVS.
  • Critérios de TAPS ou delta crescente em gêmeos monocoriônicos: referência a centro com experiência em terapia fetal.
  • Valor alterado depois de 35 semanas: discutir o parto com a equipe obstétrica e neonatal.

Perguntas frequentes

Qual o valor normal do ACM-PVS?

Normal é abaixo de 1,5 MoM para a idade gestacional. Pela fórmula de Mari, o valor de 1,5 MoM é de cerca de 38 cm/s com 20 semanas, 46 cm/s com 24 semanas, 55,5 cm/s com 28 semanas e 67 cm/s com 32 semanas.

ACM-PVS acima de 1,5 MoM confirma anemia fetal?

Não. Indica anemia moderada ou grave provável, com taxa de falso-positivos de cerca de 12% no estudo original. O diagnóstico é feito pela hemoglobina na cordocentese.

Como calcular o MoM da artéria cerebral média?

Divida o PVS medido pela mediana esperada, e^(2,31 + 0,0464 × IG em semanas). Exemplo: 50 cm/s com 26 semanas (mediana de 33,6 cm/s) dão cerca de 1,49 MoM.

Conclusão

O ACM-PVS acima de 1,5 MoM é o limiar validado para anemia fetal moderada ou grave e depende da técnica: segmento proximal, ângulo próximo de 0°, feto em repouso e MoM bem calculado. Perde especificidade depois de 35 semanas e após transfusões, tem critérios próprios na TAPS e não se confunde com o IP da ACM.

Para registrar o PVS em cm/s e em MoM, o ângulo, os sinais de hidropisia e o seguimento entre exames em campos padronizados, conheça o UltraLaudo, plataforma de laudos estruturados de ultrassom.

Referências

  • Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med. 2000;342(1):9-14. doi:10.1056/NEJM200001063420102
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  • Bhide A, Acharya G, Baschat A, et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): use of Doppler velocimetry in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021;58(2):331-339. doi:10.1002/uog.23698
  • Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Mari G, Norton ME, et al. SMFM Clinical Guideline #8: the fetus at risk for anemia, diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(6):697-710. doi:10.1016/j.ajog.2015.01.059
  • Zimmerman R, Carpenter RJ Jr, Durig P, Mari G. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: a prospective multicentre trial with intention-to-treat. BJOG. 2002;109(7):746-752.
  • Detti L, Oz U, Guney I, et al. Doppler ultrasound velocimetry for timing the second intrauterine transfusion in fetuses with anemia from red cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(5):1048-1051.
  • Ruma MS, Swartz AE, Kim E, et al. Angle correction can be used to measure peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(4):397.e1-397.e3.
  • Tollenaar LSA, Lopriore E, Middeldorp JM, et al. Improved antenatal prediction of twin anemia-polycythemia sequence by delta middle cerebral artery peak systolic velocity: new antenatal classification system. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;53(6):788-793.
  • Khalil A, Gordijn S, Ganzevoort W, et al. Consensus diagnostic criteria and monitoring of twin anemia-polycythemia sequence: Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;56(3):388-394. doi:10.1002/uog.21882
  • Khalil A, Rodgers M, Baschat A, et al. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;47(2):247-263. doi:10.1002/uog.15821

Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Os limiares citados vêm das referências listadas e devem ser aplicados com a curva e a calculadora adotadas pelo serviço, em conjunto com o quadro clínico. Este texto não substitui diretrizes oficiais nem o julgamento clínico do médico responsável.

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