A placenta prévia é quando a placenta cobre o orifício interno do colo do útero, ou seja, fica no caminho por onde o bebê nasceria. Quando a borda da placenta não cobre o colo, mas fica a menos de 20 mm (2 cm) do orifício interno, o nome correto é placenta baixa (ou placenta de inserção baixa). A boa notícia é que a maioria das placentas baixas vistas no segundo trimestre deixa de ser baixa até o fim da gestação, porque o útero cresce e a parte de baixo dele se alonga. Por isso, quando a placenta aparece baixa no morfológico, o mais comum é repetir o ultrassom, em geral por via transvaginal, no terceiro trimestre para confirmar a posição antes de planejar o parto.
O assunto ganha outra importância quando há cesárea anterior e a placenta fica sobre a cicatriz. Nesse cenário, o ultrassom também precisa procurar sinais de acretismo placentário, hoje chamado de espectro da placenta acreta, uma condição em que a placenta adere ou invade a parede do útero. Este guia responde às dúvidas mais comuns das gestantes e traz, para quem faz o exame, a terminologia atual, a técnica de medida e os descritores padronizados de acretismo.
Placenta baixa sobe?
Essa é a pergunta mais buscada, e a resposta curta é: muitas vezes, sim. Na prática, a placenta não “anda”. O que acontece é que o segmento inferior do útero se forma e se alonga na segunda metade da gestação, e a placenta tende a crescer em direção às áreas mais bem irrigadas, no fundo do útero. O resultado é que a distância entre a borda da placenta e o colo aumenta com o tempo. Esse fenômeno costuma ser chamado de “migração placentária”.
Algumas situações tornam menos provável essa mudança:
- placenta que cobre totalmente o orifício interno, principalmente se cobre com uma sobreposição grande;
- placenta posterior, que em geral se afasta menos do colo do que a anterior;
- cesárea anterior, com placenta anterior baixa sobre a cicatriz.
Por isso o laudo do segundo trimestre não deve “condenar” a gestante a uma cesárea, mas também não deve tranquilizar sem recomendar o controle. O momento e a forma de acompanhamento são definidos pelo obstetra.
Placenta prévia é perigosa?
A placenta prévia que persiste até o fim da gestação exige cuidado, porque pode causar sangramento vaginal, geralmente sem dor, no segundo ou terceiro trimestre. Ela também impede o parto normal quando cobre o colo. Com diagnóstico feito a tempo, o pré-natal consegue se planejar: orientar a gestante sobre sinais de alerta, programar a data e o local do parto e preparar a equipe.
Os sinais que pedem atendimento imediato são sangramento vaginal de qualquer volume, contrações e dor abdominal forte. Relação sexual e exames de toque costumam ser desaconselhados enquanto a placenta prévia não for descartada, mas essa orientação é individual.
O ultrassom transvaginal não é contraindicado na placenta prévia. O transdutor fica na vagina, longe do colo, e o exame é considerado seguro. Mais detalhes sobre a técnica estão no nosso guia sobre o ultrassom transvaginal na gravidez.
O que muda no parto
A decisão sobre a via de parto é do obstetra e leva em conta o ultrassom do terceiro trimestre, os sangramentos e a história da gestante. De forma geral:
- Placenta prévia que cobre o orifício interno: o parto é por cesárea programada.
- Placenta baixa no terceiro trimestre: quanto mais perto do colo, maior a chance de sangramento no trabalho de parto. As diretrizes do RCOG consideram que, com a borda a 20 mm ou menos do orifício, a cesárea é mais provável, mas o parto normal pode ser discutido em casos selecionados. Com a borda além de 20 mm, em geral se permite o trabalho de parto.
- Suspeita de acretismo: o parto costuma ser planejado em um centro com experiência, banco de sangue e equipe multidisciplinar, porque a retirada da placenta pode causar hemorragia grave.
Terminologia: placenta prévia e placenta baixa
Termos antigos como “prévia marginal”, “prévia parcial” e “prévia centro-total” foram abandonados pelas principais diretrizes, porque dependiam da dilatação do colo e eram usados de forma inconsistente. A classificação atual, adotada pelo workshop de imagem fetal com participação da SMFM e pelo RCOG, usa apenas a distância medida no ultrassom transvaginal.
| Termo atual | Definição no ultrassom transvaginal | Termos antigos que substitui |
|---|---|---|
| Placenta prévia | Placenta cobre o orifício interno do colo | Prévia total, centro-total, parcial |
| Placenta baixa (inserção baixa) | Borda placentária a menos de 20 mm do orifício interno, sem cobri-lo | Prévia marginal, lateral, placenta baixa |
| Placenta normoinserida | Borda a 20 mm ou mais do orifício interno |
O RCOG aplica esses termos a partir de 16 semanas. Antes disso, a relação da placenta com o colo tem pouco valor, porque o segmento inferior ainda não se formou. Quando a placenta é baixa ou prévia no exame do segundo trimestre, o RCOG recomenda um novo ultrassom transvaginal por volta de 32 semanas para confirmar se o achado persiste. Se persistir em gestante sem sangramento, a diretriz sugere repetir por volta de 36 semanas para ajudar na escolha da via de parto. O cronograma pode variar entre serviços e protocolos.
Como medir a distância até o orifício interno
O exame de referência é o ultrassom transvaginal. A via abdominal serve como triagem, mas erra com frequência: a cabeça fetal atrapalha a visão do colo, a placenta posterior fica mal visualizada e a bexiga cheia pode criar uma falsa placenta baixa.
Passo a passo da medida:
- Bexiga vazia ou quase vazia.
- Corte sagital mediano do colo, mostrando o canal cervical inteiro e o orifício interno.
- Pressão leve com o transdutor, que fica no fórnice anterior, sem tocar no colo.
- Identificar a borda placentária mais próxima do orifício interno, o que pode exigir girar o transdutor para os lados.
- Medir em linha reta do orifício interno até a borda da placenta.
- Se a placenta cobrir o orifício, descrever que cobre e, se o serviço adotar essa prática, informar quanto ela ultrapassa o orifício.
Duas armadilhas pedem atenção. A primeira é a contração do segmento inferior, que espessa a parede e pode simular placenta baixa; vale esperar alguns minutos e repetir. A segunda é o colo curto ou afunilado, que muda a referência do orifício interno.
Vasa prévia: o diagnóstico que não pode passar
A vasa prévia acontece quando vasos do bebê, sem a proteção do cordão ou do tecido placentário, passam sobre o orifício interno do colo ou muito perto dele. Na ruptura da bolsa, esses vasos podem romper e o sangramento é do feto, o que torna a situação muito grave. Com diagnóstico pré-natal, a cesárea é programada antes do trabalho de parto.
A SMFM descreve como fatores de risco:
- inserção velamentosa do cordão;
- placenta bilobada ou com lobo sucenturiado;
- placenta baixa ou prévia no segundo trimestre, mesmo que tenha “subido” depois;
- gestação por fertilização in vitro.
No ultrassom, a suspeita surge quando o Doppler colorido mostra um vaso linear sobre o colo que não se move com a mudança de posição da gestante ou do feto. O Doppler pulsado confirma que é um vaso fetal, com frequência igual à do coração do bebê. Sempre que houver fator de risco, vale examinar a região do colo com Doppler colorido por via transvaginal. Os princípios do método estão no nosso guia sobre ultrassom com Doppler.
Acretismo placentário: quem tem mais risco
O espectro da placenta acreta inclui a placenta acreta (aderida ao miométrio), increta (invade o miométrio) e percreta (atravessa a parede do útero e pode chegar à bexiga ou a outros órgãos). O principal fator de risco é a combinação de placenta prévia ou baixa com cesárea anterior, e o risco cresce com o número de cesáreas, como mostrou o estudo de Silver e colaboradores.
Outros fatores de risco descritos nas diretrizes da FIGO e do ACOG/SMFM:
- outras cirurgias uterinas, como miomectomia e curetagens;
- síndrome de Asherman e ablação endometrial;
- gestação por fertilização in vitro;
- idade materna avançada;
- gestação sobre cicatriz de cesárea no primeiro trimestre.
Na gestante com cesárea anterior, o primeiro passo é saber onde a placenta está em relação à cicatriz. Placenta anterior baixa sobre a histerotomia é o cenário que mais merece avaliação dirigida.
Sinais de acretismo no ultrassom (descritores EW-AIP)
Em 2016, o European Working Group on Abnormally Invasive Placenta (EW-AIP) publicou, com Collins e colaboradores, uma lista de descritores padronizados para que todos usem os mesmos termos com o mesmo significado. A recomendação é examinar com a bexiga moderadamente cheia, porque isso ajuda a ver a interface entre útero e bexiga.
| Descritor | Modo | O que se vê |
|---|---|---|
| Perda da zona clara | Escala de cinzas | Desaparece a faixa hipoecoica atrás da placenta, entre ela e o miométrio |
| Lacunas placentárias anormais | Escala de cinzas | Espaços grandes e irregulares, muitas vezes com fluxo turbulento |
| Interrupção da parede vesical | Escala de cinzas | Perda ou interrupção da linha hiperecoica entre a serosa uterina e a bexiga |
| Afinamento do miométrio | Escala de cinzas | Miométrio atrás da placenta menor que 1 mm ou não identificável |
| Abaulamento placentário | Escala de cinzas | A placenta empurra a serosa para fora do contorno normal do útero |
| Massa exofítica focal | Escala de cinzas | Tecido placentário que ultrapassa a serosa, em geral para dentro da bexiga |
| Hipervascularização útero-vesical | Doppler colorido | Muitos vasos entre o miométrio e a parede posterior da bexiga |
| Hipervascularização subplacentária | Doppler colorido | Muitos vasos no leito placentário |
| Vasos em ponte | Doppler colorido | Vasos que saem da placenta, cruzam o miométrio e ultrapassam a serosa |
| Vasos nutridores das lacunas | Doppler colorido | Vasos de alta velocidade saindo do miométrio e entrando nas lacunas |
Nenhum sinal isolado faz o diagnóstico. A suspeita aumenta quando vários sinais aparecem juntos, em uma gestante com fator de risco. A ressonância magnética pode complementar em casos selecionados, especialmente na placenta posterior ou quando se suspeita de invasão lateral, mas o ultrassom feito por examinador experiente continua sendo o exame principal, segundo a FIGO.
O que descrever no laudo
Posição da placenta
- Localização: anterior, posterior, fúndica, lateral direita ou esquerda.
- Relação com o orifício interno: cobre, não cobre.
- Distância da borda ao orifício interno, em milímetros, e a via usada (transvaginal ou abdominal).
- Classificação pela terminologia atual: placenta prévia, placenta baixa ou normoinserida.
Cordão e vasos
- Local de inserção do cordão na placenta, quando visível.
- Presença de lobo acessório.
- Pesquisa de vasa prévia com Doppler colorido, quando houver fator de risco.
Avaliação de acretismo, quando indicada
- História de cesárea ou cirurgia uterina, informada no laudo.
- Relação da placenta com a cicatriz.
- Cada descritor EW-AIP: presente, ausente ou não avaliável.
- Extensão e localização dos sinais (por exemplo, região ístmica anterior).
- Aspecto da interface útero-vesical.
Conclusão e recomendação
- Termo diagnóstico claro.
- Sugestão de controle, por exemplo ultrassom transvaginal no terceiro trimestre, quando a placenta é baixa ou prévia antes de 32 semanas.
- Na suspeita de acretismo, sugerir avaliação em centro de referência.
Erros comuns
Usar a terminologia antiga
“Prévia marginal” e “prévia parcial” ainda aparecem em laudos e geram confusão. Prefira placenta prévia ou placenta baixa, sempre com a distância em milímetros.
Diagnosticar placenta prévia só pela via abdominal
A via abdominal superestima a placenta baixa, principalmente com a bexiga cheia. Sempre que a placenta parecer baixa, confirme por via transvaginal.
Confundir contração com placenta baixa
Uma contração do segmento inferior pode deslocar a referência e simular placenta perto do colo. Reavalie depois de alguns minutos.
Esquecer a vasa prévia
Quando a placenta “sobe” ou há inserção velamentosa, é fácil encerrar o assunto. Examine a região do colo com Doppler colorido antes de liberar a gestante.
Supervalorizar um sinal isolado de acretismo
O miométrio do segmento inferior fica naturalmente fino no fim da gestação, e a zona clara pode não aparecer em placentas normais. Lagos venosos pequenos e arredondados também não são o mesmo que lacunas anormais. Avalie o conjunto e o contexto clínico.
Não procurar acretismo quando há cesárea anterior
Gestante com cesárea anterior e placenta anterior baixa precisa de avaliação dirigida da cicatriz, mesmo que o pedido médico não peça isso.
Perguntas frequentes
Com quantas semanas a placenta sobe?
Não há uma data fixa. Por isso, quando a placenta é baixa no exame do segundo trimestre, diretrizes como a do RCOG sugerem reavaliar por volta de 32 semanas.
Placenta baixa no morfológico é motivo de preocupação?
Na maioria das vezes, não. É um achado comum, que costuma se resolver. O importante é fazer o controle pedido pelo obstetra. Saiba mais sobre o ultrassom morfológico.
Quem tem placenta prévia pode ter parto normal?
Se a placenta continua cobrindo o colo no terceiro trimestre, não. O parto é por cesárea. Na placenta baixa, a decisão depende da distância e da avaliação do obstetra.
Placenta prévia precisa de repouso?
A orientação varia caso a caso. Em geral, evita-se esforço intenso e relação sexual, e qualquer sangramento deve ser avaliado com urgência.
O ultrassom sempre detecta o acretismo?
Não sempre. Nas mãos de examinadores experientes o ultrassom tem bom desempenho, mas casos leves ou de placenta posterior podem passar despercebidos.
Placenta anterior é o mesmo que placenta prévia?
Não. Placenta anterior está presa na parede da frente do útero, e isso é normal. Ela só é prévia se cobrir o colo.
Conclusão
Placenta baixa no segundo trimestre é comum e, na maioria das vezes, se resolve. O que faz diferença é medir certo, por via transvaginal, usar a terminologia atual e programar o controle no terceiro trimestre. Na gestante com cesárea anterior, a posição da placenta sobre a cicatriz e os descritores EW-AIP orientam a suspeita de acretismo e o planejamento do parto em centro preparado. E, em qualquer placenta baixa ou inserção velamentosa, vale procurar a vasa prévia.
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Referências
- Jauniaux ERM, Alfirevic Z, Bhide AG, et al. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management. Green-top Guideline No. 27a. BJOG, 2019.
- Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR. Fetal imaging: executive summary of a joint Eunice Kennedy Shriver NICHD, SMFM, AIUM, ACOG, ACR, SPR and SRU Fetal Imaging Workshop. Obstetrics & Gynecology, 2014.
- Collins SL, Ashcroft A, Braun T, et al. Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive placenta (AIP). Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2016.
- Jauniaux E, Bhide A, Kennedy A, et al. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: prenatal diagnosis and screening. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2018.
- American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstetric Care Consensus No. 7: Placenta Accreta Spectrum. Obstetrics & Gynecology, 2018.
- Society for Maternal-Fetal Medicine, Sinkey RG, Odibo AO, Dashe JS. SMFM Consult Series #37: Diagnosis and management of vasa previa. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2015.
- Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstetrics & Gynecology, 2006.
Este conteúdo tem finalidade educacional e não substitui a avaliação médica. O acompanhamento da placenta e a escolha da via de parto cabem ao obstetra que acompanha a gestante.
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