UltraLaudo Blog

Em 2012, a revista Intensive Care Medicine publicou as recomendações internacionais baseadas em evidência para o ultrassom pulmonar à beira do leito, assinadas por Volpicelli, Elbarbary, Blaivas e outros 25 especialistas. Foi o primeiro consenso internacional sobre ultrassom pulmonar e é até hoje o texto que padroniza a linguagem do método: o que é deslizamento pleural, o que é linha B, quando uma região é “positiva” para síndrome intersticial e quais sinais definem pneumotórax, consolidação e derrame pleural. A mensagem prática cabe em uma frase: no pulmão, o ultrassom lê sobretudo artefatos, e esses artefatos só têm valor quando são definidos, procurados de forma sistemática e interpretados junto com a clínica.

Ficha do artigo

Referência: Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012;38:577-591.

DOI: 10.1007/s00134-012-2513-4

Tipo de estudo: consenso de especialistas com revisão da literatura e graduação das recomendações (não é estudo original com coleta de pacientes).

Painel: 28 especialistas de 8 países (International Liaison Committee on Lung Ultrasound, ILC-LUS), de áreas como emergência, terapia intensiva, anestesiologia, pneumologia, cardiologia, pediatria e neonatologia; o documento foi endossado pela WINFOCUS.

Contexto: ultrassom pulmonar point-of-care (POCUS), isto é, feito e interpretado à beira do leito por quem cuida do paciente, com foco em emergência e terapia intensiva.

Por que este artigo importa

Durante décadas, o pulmão foi território proibido para o ultrassom: o ar reflete quase todo o feixe. A virada veio quando grupos de terapia intensiva e emergência mostraram que os artefatos da interface pleura/pulmão mudam de forma previsível conforme a quantidade de ar, água e tecido no pulmão periférico. Mas cada grupo usava seus próprios nomes: “caudas de cometa”, “B+”, “lung rockets”. Sem definição comum, não dá para comparar estudos, ensinar ou laudar de forma reprodutível.

O consenso de 2012 resolve exatamente isso. Ele define os sinais, diz como procurá-los e gradua a força da evidência para quatro grandes perguntas clínicas: pneumotórax, síndrome intersticial, consolidação e derrame pleural.

Para o radiologista e o ultrassonografista, a dor é dupla: muitos aprenderam que “pulmão não se avalia ao ultrassom” e hoje recebem pedidos vindos de emergência e UTI, e ao laudar falta um vocabulário que o clínico reconheça. O artigo oferece esse vocabulário.

O que os autores fizeram

O objetivo declarado foi fornecer recomendações baseadas em evidência e em consenso de especialistas para o ultrassom pulmonar, com foco em emergência e terapia intensiva.

O método combinou duas etapas:

• Revisão da literatura e graduação da evidência: cada afirmação foi associada a um nível de qualidade da evidência (A alto, B moderado, C baixo), adaptado do sistema GRADE (sistema de graduação da qualidade da evidência e da força das recomendações).
• Painel com o método de adequação RAND/UCLA: 28 especialistas de 8 países discutiram as propostas em três conferências, com duas rodadas presenciais de técnica Delphi modificada (votações sucessivas, com discussão entre elas, até medir o grau de concordância). O resultado de cada votação definiu se a recomendação seria forte, condicional ou se não houve consenso.

Ao todo, 73 afirmações foram examinadas. Segundo o resumo do artigo, foram feitas recomendações fortes para 65 delas; nas demais, o painel não chegou a consenso ou emitiu recomendação condicional (fraca).

Olhar crítico: um consenso RAND/UCLA mede concordância entre especialistas, não acurácia. Uma recomendação pode ser forte com evidência moderada, e o painel era formado por pioneiros do método.

Principais resultados

A tabela resume os principais sinais e recomendações, nos termos usados pelo consenso:

Tema	Sinal ou definição	O que o consenso diz
Pneumotórax	Deslizamento pleural (lung sliding)	Movimento rítmico, sincronizado com a respiração, entre pleura parietal e visceral. Sua ausência é um dos sinais de pneumotórax
Pneumotórax	Pulso pulmonar (lung pulse)	Oscilação sutil da pleura visceral sobre a parietal, transmitida pelos batimentos cardíacos. Sua presença indica pleuras em contato
Pneumotórax	Linhas B	Nascem da pleura visceral. Sua presença indica que a pleura visceral está encostada na parietal naquele ponto, afastando pneumotórax ali
Pneumotórax	Ponto pulmonar (lung point)	Transição, em um mesmo ponto, entre padrão de pneumotórax e área com deslizamento. Descrito como específico de pneumotórax
Pneumotórax	Técnica	Começar pelas áreas menos dependentes da gravidade e progredir lateralmente; modo M e Doppler colorido podem ajudar
Pneumotórax	Comparação	O ultrassom confirma e afasta pneumotórax com mais acurácia que a radiografia anterior em supino
Síndrome intersticial	Linha B	Artefato de reverberação vertical, hiperecogênico, “em feixe de laser”, que nasce da linha pleural, vai até o fundo da tela sem enfraquecer e se move com o deslizamento
Síndrome intersticial	Região positiva	Três ou mais linhas B em um plano longitudinal entre duas costelas
Síndrome intersticial	Varredura	Idealmente oito regiões, quatro por hemitórax (anterior superior e inferior, lateral superior e basal); alternativas: varredura anterior de duas regiões ou dos 28 espaços intercostais
Síndrome intersticial	Exame positivo	Duas ou mais regiões positivas em cada hemitórax, com distribuição difusa
Consolidação	Sinal básico	Região subpleural hipoecoica ou com ecotextura semelhante a tecido
Consolidação	Características adicionais	Margens profundas, artefatos em cauda de cometa na margem profunda, broncograma aéreo, broncograma líquido e padrão vascular
Consolidação	Causas	Infecção, embolia pulmonar, câncer de pulmão e metástase, atelectasia compressiva ou obstrutiva e contusão
Derrame pleural	Sinais	Espaço, em geral anecoico, entre pleura parietal e visceral; movimento do pulmão dentro do derrame com a respiração (sinal do sinusoide ao modo M)
Derrame pleural	Onde procurar	Derrame livre: linha axilar posterior, acima do diafragma
Derrame pleural	Natureza	Ecos internos sugerem exsudato ou hemorragia; a maioria dos transudatos é anecoica, mas alguns exsudatos também são
Derrame pleural	Comparação	Mais acurado que a radiografia em supino e tão acurado quanto a tomografia

Três pontos merecem destaque:

• Pneumotórax depende de sinais ausentes e de um presente. Os quatro sinais são presença de ponto pulmonar e ausência de deslizamento, de linhas B e de pulso pulmonar. O consenso também recomenda o termo “padrão B” (B-pattern) em vez de “lung rockets” ou “B+”.
• Linha B isolada não é doença. O consenso reconhece que linhas B focais podem aparecer em pulmão normal, e que um padrão focal ocorre em pneumonia, atelectasia, contusão, infarto pulmonar, doença pleural e neoplasia.
• Distribuição e linha pleural diferenciam causas. Na doença parenquimatosa difusa (como a fibrose), as linhas B tendem a ser difusas e não homogêneas, com linha pleural irregular e fragmentada e pequenas áreas hipoecoicas subpleurais. No edema cardiogênico, o padrão B é difuso e bilateral, e o número de linhas B serve para semiquantificar a gravidade e acompanhar a resposta ao tratamento. Na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), o consenso descreve consolidações subpleurais anteriores, deslizamento reduzido ou ausente, áreas poupadas de parênquima normal, alterações da linha pleural e distribuição não homogênea das linhas B.

Contexto: o protocolo BLUE

O consenso cita o protocolo BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency), de Lichtenstein e Mezière (Chest, 2008), que organiza esses sinais em perfis para a insuficiência respiratória aguda. Em 260 pacientes com diagnóstico definido, o protocolo acertou o diagnóstico em 90,5% dos casos; linhas B anteriores difusas com deslizamento preservado indicaram edema pulmonar com sensibilidade de 97% e especificidade de 95%. É um estudo de centro único, feito pelo criador do método, e serve como contexto, não como regra universal.

O que muda na prática do ultrassonografista

1. Escolha do transdutor depende da pergunta. O consenso prefere o microconvexo para pneumotórax e para derrame pleural, mas aceita outros transdutores. Na prática, em geral:

• linear (alta frequência): melhor para a linha pleural, deslizamento, pulso pulmonar e pequenas consolidações subpleurais; ruim para profundidade;
• convexo (abdominal): bom para derrame, consolidações maiores e bases pulmonares; mostra bem as linhas B até o fundo da tela;
• setorial (phased array, cardíaco): pequena área de contato entre as costelas, útil no paciente acamado e quando o mesmo exame inclui o coração.

O consenso também lembra que frequências mais baixas permitem avaliar melhor a extensão de uma consolidação.

2. Ajuste o aparelho para ver artefatos. Presets cardíacos e abdominais costumam usar filtros e imagem harmônica que “limpam” os artefatos de que você precisa. Em geral, vale usar preset de pulmão quando existir, foco na linha pleural e profundidade suficiente para ver se a linha B chega ao fundo da tela.

3. Artefato não é anatomia. Abaixo da linha pleural, no pulmão aerado, nada do que se vê é estrutura real: as linhas A são repetições da própria pleura, e as linhas B são reverberações. Isso explica por que medir ou “descrever” o que está abaixo da pleura no pulmão normal não faz sentido. Já na consolidação e no derrame, o ar foi substituído por tecido ou líquido e voltamos a ver anatomia: parênquima, brônquios com ar ou líquido, vasos, diafragma.

4. Seja sistemático. Oito regiões para síndrome intersticial, áreas não dependentes para pneumotórax e bases posterolaterais para derrame e consolidação. Exame em uma só janela tende a perder achados.

5. Linha B pede contexto. Edema cardiogênico, fibrose, pneumonia, contusão e SDRA produzem linhas B. O que ajuda a separar é: distribuição (difusa e homogênea ou focal e “em mosaico”), aspecto da linha pleural (lisa ou irregular e espessada), presença de consolidações subpleurais, derrame associado e, sobretudo, o quadro clínico.

6. Ultrassom pulmonar é seguro. Sem radiação ionizante, pode ser repetido para acompanhar o paciente, inclusive na gestante. Explicamos os princípios de segurança do método no post ultrassom faz mal?.

Como levar para o laudo

O laudo de ultrassom pulmonar deve dizer onde se olhou, com o quê e o que foi encontrado em cada região, usando a terminologia do consenso. Sugestão de estrutura para um laudo estruturado:

• Técnica: transdutor(es) usados, posição do paciente (supino, sentado, decúbito lateral), protocolo de varredura (8 regiões, 6 regiões, 28 espaços ou exame dirigido).
• Por região e por hemitórax: deslizamento pleural (presente, reduzido, ausente), aspecto da linha pleural, padrão predominante (linhas A, padrão B com número aproximado de linhas B, linhas B confluentes), consolidação, derrame.
• Pneumotórax: presença ou ausência de ponto pulmonar e sua localização.
• Consolidação: região, dimensões, broncograma aéreo ou líquido, margens e padrão vascular ao Doppler.
• Derrame: lado, aspecto (anecoico, com ecos, septado), espessura máxima e presença de pulmão atelectasiado flutuando.
• Comparação com exame anterior, quando houver.
• Conclusão descritiva, sem fechar etiologia que o ultrassom não define.

Exemplos de frases:

Exame sem alterações

• “Deslizamento pleural presente bilateralmente, com padrão de linhas A nas oito regiões avaliadas. Ausência de padrão B, consolidações ou derrame pleural.”

Síndrome intersticial

• “Padrão B bilateral (três ou mais linhas B por região) em seis das oito regiões avaliadas, com linha pleural fina e regular e distribuição homogênea. Achado compatível com síndrome intersticial difusa; correlacionar com dados clínicos (edema pulmonar cardiogênico como hipótese a considerar).”

Pneumotórax

• “Ausência de deslizamento pleural, de linhas B e de pulso pulmonar na parede anterior do hemitórax direito, com ponto pulmonar identificado na linha axilar anterior. Achados diagnósticos de pneumotórax à direita.”
• “Ausência de deslizamento pleural na parede anterior direita, sem ponto pulmonar identificado. Achado suspeito, porém não específico, de pneumotórax; correlacionar com contexto clínico e outros métodos.”

Consolidação e derrame

• “Consolidação subpleural no lobo inferior esquerdo, com ecotextura semelhante a tecido e broncograma aéreo. Pequeno derrame pleural anecoico associado. Achados compatíveis com consolidação pulmonar; correlacionar com quadro clínico.”

Limitações e críticas

• Consenso não é estudo de acurácia. Muitas recomendações fortes se apoiam em evidência moderada, em geral de estudos de centro único com examinadores experientes.
• O ultrassom só vê o que toca a pleura. O próprio consenso afirma que o ultrassom é útil para confirmar pneumonia, mas não afasta consolidações que não chegam à pleura. Também não houve consenso sobre usar o ultrassom para diferenciar pneumotórax pequeno de grande.
• Linhas B são sensíveis, mas pouco específicas. Contar linhas B não diz a causa. A diferenciação entre edema, fibrose, pneumonia e SDRA depende de padrão, linha pleural e clínica, e há sobreposição.
• Ausência de deslizamento não é sinônimo de pneumotórax. Na prática, situações como intubação seletiva, apneia e aderências pleurais também podem abolir o deslizamento. Por isso o ponto pulmonar, descrito pelo consenso como específico, é o sinal que confirma.
• Atualizações posteriores. Em 2020, Soldati e colaboradores propuseram, no Journal of Ultrasound in Medicine, uma padronização para COVID-19 com 14 áreas de varredura e escore de 0 a 3 por área. Em 2023, Demi e colaboradores publicaram, no mesmo periódico, um novo consenso internacional que revisou a orientação de 2012, com 20 afirmações (técnicas, clínicas, educacionais e de segurança). Em 2025, a European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) e a European Society for Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) publicaram, na Intensive Care Medicine, um consenso de 20 especialistas com 46 afirmações sobre o ultrassom pulmonar quantitativo na terapia intensiva, baseado no escore de aeração de 0 a 3 por região, em adultos, crianças e recém-nascidos.

Dúvidas frequentes de quem lauda

Qual transdutor devo usar?

O consenso prefere o microconvexo para pneumotórax e derrame, mas aceita linear, convexo e setorial. Em geral, o linear é melhor para estudar a linha pleural e o convexo ou setorial para profundidade, derrame e consolidações. Registre no laudo qual foi usado.

Quantas linhas B tornam uma região “positiva”?

Três ou mais linhas B em um plano longitudinal entre duas costelas. Uma ou duas linhas B isoladas, especialmente nas bases, podem ser encontradas em pulmão normal.

Padrão B difuso é edema pulmonar?

Não necessariamente. É síndrome intersticial. Edema cardiogênico, fibrose, pneumonia viral e SDRA podem dar padrão B. Linha pleural regular e distribuição homogênea e bilateral favorecem edema; linha pleural irregular, consolidações subpleurais e áreas poupadas favorecem causas inflamatórias ou fibróticas.

Não vi deslizamento. Posso laudar pneumotórax?

O sinal que confirma é o ponto pulmonar, descrito pelo consenso como específico. Sem ele, descreva a ausência de deslizamento como achado suspeito e correlacione com a clínica.

Devo documentar com vídeo?

Sempre que possível. Deslizamento, pulso pulmonar e o movimento das linhas B são achados dinâmicos, que uma imagem estática não comprova. Clipes curtos por região ou o modo M na linha pleural tornam o exame auditável e comparável.

Um radiologista deve laudar POCUS?

O consenso trata do exame feito à beira do leito por quem cuida do paciente, mas as definições valem para qualquer ultrassom de tórax. O laudo ganha clareza ao usar essa terminologia, descrever a técnica e separar achado (padrão B, consolidação) de interpretação clínica.

Conclusão

O consenso de Volpicelli e colaboradores deu ao ultrassom pulmonar uma linguagem comum: definiu deslizamento, pulso pulmonar, ponto pulmonar e linha B, fixou em três linhas B o limiar de região positiva, propôs a varredura de oito regiões e mostrou que, para pneumotórax, síndrome intersticial, consolidação e derrame, o ultrassom é em geral mais acurado que a radiografia à beira do leito. Para quem lauda, a lição é escolher o transdutor pela pergunta, lembrar que boa parte do que se vê é artefato, varrer de forma sistemática, documentar em vídeo e descrever o padrão por região sem atribuir uma etiologia que o método sozinho não define.

Se você quer que regiões, padrão de linhas, linha pleural, consolidações e derrame tenham campos próprios no seu laudo de ultrassom de tórax, conheça o UltraLaudo, plataforma de laudos estruturados de ultrassonografia.

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Referências

• Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Medicine, 2012;38:577-591. DOI: 10.1007/s00134-012-2513-4.
• Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest, 2008;134(1):117-125. DOI: 10.1378/chest.07-2800.
• Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R, et al. Proposal for international standardization of the use of lung ultrasound for patients with COVID-19. Journal of Ultrasound in Medicine, 2020;39(7):1413-1419. DOI: 10.1002/jum.15285.
• Demi L, Wolfram F, Klersy C, et al. New international guidelines and consensus on the use of lung ultrasound. Journal of Ultrasound in Medicine, 2023. DOI: 10.1002/jum.16088.
• Mongodi S, Cortegiani A, Alonso-Ojembarrena A, et al. ESICM-ESPNIC international expert consensus on quantitative lung ultrasound in intensive care. Intensive Care Medicine, 2025. DOI: 10.1007/s00134-025-07932-y.

Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual. A interpretação do ultrassom pulmonar deve sempre considerar o quadro clínico e, quando indicado, outros métodos de imagem.