Ultrassom do diafragma: excursão, fração de espessamento e desmame

No ultrassom do diafragma, a excursão medida no modo M em respiração tranquila tem limite inferior da normalidade próximo de 1,0 cm em homens e 0,9 cm em mulheres, segundo Boussuges et al. (Chest, 2009), o estudo de referência com 210 voluntários saudáveis; no sniff os limites foram 1,8 e 1,6 cm, e na inspiração profunda 4,7 e 3,7 cm. Movimento ausente ou paradoxal (cranial) sugere paralisia. Na zona de aposição, a fração de espessamento (FE) normal costuma passar de 20%, e no desmame uma FE ≥ 30% previu sucesso da extubação com sensibilidade de 88% e especificidade de 71% no estudo de DiNino et al. (Thorax, 2014).

Resumo rápido

Excursão (modo M, transdutor convexo ou setorial subcostal): em respiração tranquila, abaixo de cerca de 1 cm é anormal no adulto; compare sempre com o lado contralateral e com a manobra de sniff.
Paralisia: excursão ausente ou paradoxal na respiração tranquila e, sobretudo, deslocamento paradoxal no sniff; o hemidiafragma paralisado não espessa (FE < 20%).
Espessura (transdutor linear, zona de aposição): os limites inferiores publicados para a espessura expiratória variam de 1,2 a 2 mm, então espessura isolada não define doença.
Fração de espessamento: FE = (espessura inspiratória − espessura expiratória) / espessura expiratória × 100.
Desmame: excursão < 1 cm na UTI define disfunção (Kim et al., 2011); FE ≥ 30% (DiNino, 2014) e excursão > 1 cm se associam a sucesso, mas os estudos são heterogêneos e alguns são negativos.
Paciente ventilado: só interprete excursão com o paciente respirando de forma espontânea (TRE em tubo T ou suporte mínimo), porque a pressão positiva desloca o diafragma passivamente.

Como fazer o ultrassom do diafragma: técnica

O protocolo abaixo segue o consenso EXODUS (Haaksma et al., Critical Care 2022), um Delphi com 14 especialistas em ultrassom diafragmático na UTI.

Excursão diafragmática (modo M)

Transdutor: convexo ou setorial, 2 a 5 MHz.
Janela: à direita, subcostal entre as linhas hemiclavicular e axilar média, pelo fígado, com o feixe na porção posterior da cúpula; à esquerda, pelo baço, com o transdutor mais posterior. O lado esquerdo é mais difícil: em 2009, Boussuges só mediu a inspiração profunda à esquerda em 45 dos 210 voluntários.
Modo M: cursor perpendicular ao deslocamento; na inspiração a curva sobe em direção ao transdutor. Meça do pé da rampa inspiratória ao ápice, em três ciclos.
Manobras: respiração tranquila, sniff voluntário e inspiração profunda.
Modo M anatômico: alinha o cursor ao eixo real do movimento quando a cúpula fica oblíqua e aumentou muito a taxa de registro da inspiração profunda no estudo de 2021.

Espessura e fração de espessamento

Transdutor: linear, 7 a 12 MHz.
Local: zona de aposição, linha axilar média ou um pouco anterior, entre o 8º e o 11º arco costal.
Imagem: camada hipoecoica entre duas linhas ecogênicas (pleura e peritônio).
Caliper: entre as bordas internas da pleura e do peritônio, sem incluir as membranas. Modo B ou M (sem consenso; o M facilita marcar o fim da expiração e da inspiração).
Cálculo: FE (%) = (Tdi insp − Tdi exp) / Tdi exp × 100, média de três ciclos.

Figura 1. Técnica em paciente de UTI. Acima, excursão: transdutor subcostal (A), diafragma entre fígado e pulmão no modo B (B), modo M com excursão normal em respiração tranquila após breve desconexão do ventilador (C) e esquema da medida (D). Abaixo, espessura: transdutor linear na zona de aposição (E), diafragma hipoecoico entre pleura e peritônio (F), modo M com espessamento inspiratório normal (G) e esquema (H). Fonte: Santana PV et al., Diagnostics 2023, CC BY 4.0.

O EXODUS aceita medir só o lado direito, exceto na suspeita de doença unilateral (cirurgia torácica, lesão do frênico ou medular), quando os dois lados são obrigatórios. O consenso sugere pelo menos 40 exames, 20 supervisionados, antes do uso independente.

Valores normais do ultrassom do diafragma

Parâmetro	Homens	Mulheres	Fonte e condição
Excursão, respiração tranquila (limite inferior)	1,0 cm	0,9 cm	Boussuges 2009, em pé, n = 210
Excursão, sniff (limite inferior)	1,8 cm	1,6 cm	Boussuges 2009
Excursão, inspiração profunda (limite inferior)	4,7 cm	3,7 cm	Boussuges 2009
Excursão, respiração tranquila, média (limites)	1,9 ± 0,5 cm (0,9 a 2,8)	1,7 ± 0,4 cm (0,9 a 2,5)	Boussuges 2021, sentado, n = 410, lado direito
Excursão, sniff, média (limites)	2,9 ± 0,7 cm (1,5 a 4,3)	2,6 ± 0,6 cm (1,3 a 3,9)	Boussuges 2021, lado direito
Excursão, inspiração profunda (limite inferior D / E)	4,1 / 4,2 cm	3,3 / 3,2 cm	Boussuges 2021, modo M anatômico
Espessura expiratória (limite inferior)	1,2 a 2 mm, conforme o estudo		Revisão de Boussuges 2020
Fração de espessamento	> 20% em geral; o lado sadio de pacientes com paralisia variou de 28% a 96%		Gottesman e McCool 1997

Pontos práticos da tabela:

Sexo importa. Os dois estudos de Boussuges mostraram excursões maiores em homens, e os autores recomendam limites separados.
Posição importa. Para o mesmo volume inspirado, a excursão é maior em supino do que sentado ou em pé. Os limites de inspiração profunda de 2021 (sentado) ficaram menores que os de 2009 (em pé), e os autores consideram os de 2021 mais acurados pelo uso do modo M anatômico.
Espessura isolada engana. Pessoas pequenas, mulheres muito magras e pacientes com perda muscular podem ter diafragma fino e funcionante (até 1,2 mm, segundo Santana et al., 2023). Para paralisia, a FE é melhor que a espessura.

Disfunção e paralisia diafragmática no ultrassom

Paralisia unilateral. No modo M, em respiração tranquila, o hemidiafragma paralisado mostra excursão nula ou paradoxal. Boussuges et al. (Clin Physiol Funct Imaging, 2019), em 26 pacientes, a maioria após cirurgia torácica, encontraram:

Respiração tranquila: movimento ausente ou deslocamento paradoxal discreto, menor que 0,5 cm.
Sniff: movimento paradoxal em todos os pacientes, em torno de −1 cm.
Inspiração profunda: movimento paradoxal no início da inspiração, seguido de deslocamento craniocaudal.
Lado sadio: excursões maiores que as de voluntários saudáveis, por compensação.

Como na inspiração profunda o movimento paradoxal pode durar só o início do ciclo, o sniff é a manobra mais discriminativa, como no teste do sniff à fluoroscopia.

Espessamento na paralisia. Gottesman e McCool (AJRCCM, 1997) mostraram que o hemidiafragma com paralisia crônica é atrófico e não espessa. Na paralisia unilateral, a espessura foi 1,7 ± 0,2 mm contra 2,7 ± 0,5 mm no lado sadio, e o espessamento foi de −8,5 ± 13% contra 65 ± 26%. Na revisão de Boussuges (2020), os valores do lado paralisado variaram de −35% a +5%, e o corte de 20% é o mais aceito para diagnóstico de paralisia. Na paralisia aguda, por exemplo logo após bloqueio interescalênico, a espessura de repouso ainda é normal, e só a ausência de espessamento denuncia o problema.

O ultrassom seriado também acompanha a recuperação: na série de Summerhill et al. (Chest, 2008), ela levou em média 15 meses.

Figura 2. Excursão diafragmática no modo M. Indivíduo saudável: excursão normal em respiração tranquila (A) e em respiração tranquila seguida de inspiração profunda, com 1,96 cm e 4,66 cm (B). Disfunção diafragmática: excursão reduzida em respiração tranquila, de 0,43 cm (C), e excursão ausente em respiração tranquila com deslocamento paradoxal na inspiração profunda (seta vermelha) (D). Fonte: Santana PV et al., Diagnostics 2023, CC BY 4.0.

Disfunção na UTI. Em pacientes ventilados, o critério mais usado é excursão < 1 cm ou movimento paradoxal durante respiração espontânea. Kim et al. (Crit Care Med, 2011) encontraram disfunção por esse critério em 29% de 82 pacientes de UTI clínica que iniciavam teste de respiração espontânea (TRE), com desmame mais longo e mais falhas. Por espessamento, o critério de FE < 20% também é usado (Lu et al., Respir Care 2016). No estudo de Dubé et al. (Thorax, 2017), com a estimulação do nervo frênico como referência, FE < 29% identificou disfunção com sensibilidade de 85% e especificidade de 88% no momento da troca para pressão de suporte.

Atenção à divergência: o EXODUS registrou consenso de que excursão < 2 cm em respiração tranquila indica disfunção, corte mais alto que o limite inferior dos voluntários de Boussuges (cerca de 1 cm) e que o critério dos estudos de desmame. Valores entre 1 e 2 cm pedem interpretação com sexo, posição, esforço e o outro lado.

Ultrassom do diafragma no desmame da ventilação mecânica

O que mede cada parâmetro. Sob pressão positiva, parte da excursão é passiva, e a PEEP baixa a posição de repouso e reduz a excursão. A FE reflete melhor a contração ativa, porque o músculo deslocado passivamente não espessa; ainda assim, suporte alto reduz o esforço e a FE.

Figura 3. Espessura do diafragma direito na zona de aposição (linha pontilhada): 1,3 mm ao final da expiração (A) e 2,7 mm ao final da inspiração (B). O diafragma é a camada central hipoecoica entre a linha pleural e o peritônio. Nesse exemplo, FE = (2,7 − 1,3) / 1,3 × 100 ≈ 108%. Fonte: Fayssoil A et al., Medicines 2022, CC BY 4.0.

Os estudos principais.

Estudo	Parâmetro e corte	Desempenho	Observação
DiNino et al., Thorax 2014 (n = 63)	FE ≥ 30% durante TRE ou PSV	Sens. 88%, esp. 71%, VPP 91%, VPN 63%, AUC 0,79	Sucesso = sem ventilação por > 48 h após extubação
Kim et al., Crit Care Med 2011 (n = 82)	Excursão < 1 cm ou paradoxal	Disfunção em 29%; mais falha e desmame mais longo	Critério mais citado de disfunção na UTI
Dubé et al., Thorax 2017	FE < 29%	Sens. 85%, esp. 88% para disfunção (vs. estimulação do frênico)	Disfunção associada a pior desfecho
Parada-Gereda et al., Crit Care 2023 (metanálise, 19 estudos, 1.204 pacientes)	Excursão (em geral > 1 cm)	Sens. 80%, esp. 80%, AUSROC 0,87	Alta heterogeneidade
Parada-Gereda et al., 2023	FE (em geral cerca de 29% a 30%)	Sens. 85%, esp. 75%, AUSROC 0,87	Posição do paciente foi a principal fonte de heterogeneidade
Vivier et al., Chest 2019 (n = 191)	Excursão < 10 mm ou FE < 30%, em tubo T	Disfunção não se associou a maior risco de falha	Multicêntrico; falha = reintubação ou morte em 7 dias

Como interpretar. Na metanálise de Parada-Gereda, com probabilidade pré-teste de sucesso em torno de 67%, um resultado acima do corte elevou a probabilidade pós-teste de sucesso para 87% (excursão) e 90% (FE), e um resultado abaixo do corte a reduziu para 26% e 30%. O exame reforça a decisão de extubar melhor do que a veta sozinho. Estudos negativos, como os de Vivier (2019) e Mariani (2016), lembram que a falha também depende de secreção, tosse, via aérea alta, coração e delirium.

Protocolo prático, em geral:

Meça durante o TRE (tubo T, CPAP ou pressão de suporte baixa), depois de alguns minutos de adaptação, com cabeceira elevada padronizada.
Registre o modo ventilatório, a pressão de suporte e a PEEP no laudo, porque mudam os números.
Meça excursão e FE à direita; faça bilateral se houver risco de lesão unilateral.
Interprete junto com índice de respiração rápida e superficial, ultrassom pulmonar, função cardíaca e avaliação clínica. Para o pulmão, veja nosso artigo comentado sobre as recomendações internacionais de ultrassom pulmonar.

Atrofia. O EXODUS considera relevante uma queda ≥ 10% da espessura em relação à basal em medidas seriadas.

Armadilhas e erros de medida

Medir excursão sob ventilação controlada ou suporte alto. O deslocamento é passivo e superestima a função. Interrompa o suporte por instantes ou meça durante o TRE.
Feixe oblíquo no modo M. Superestima a excursão por erro de orientação e de translação. Busque a porção posterior da cúpula, perpendicular, ou use modo M anatômico.
Incluir pleura e peritônio na espessura. Infla a espessura e muda a FE. Caliper entre as bordas internas.
Mudar de ponto entre inspiração e expiração. Décimos de milímetro pesam num músculo de 2 mm; marque a pele.
Confundir derrame pleural ou consolidação basal com alteração do diafragma. Descreva o achado associado; veja nosso texto sobre derrame pleural no ultrassom.

O que descrever no laudo

Indicação (suspeita de paralisia, desmame, monitorização) e posição do paciente.
Condição ventilatória: respiração espontânea, TRE, modo, pressão de suporte e PEEP.
Excursão de cada hemidiafragma, por manobra (tranquila, sniff, profunda), em cm, e o sentido do movimento (caudal, ausente, paradoxal).
Espessura expiratória e inspiratória em mm e FE em %, com o lado.
Comparação com o lado contralateral, achados associados (derrame, consolidação) e limitações da janela.

Frases-modelo de laudo estruturado:

“Hemidiafragmas com movimentação caudal simétrica. Excursão em respiração tranquila de 1,8 cm à direita e 1,7 cm à esquerda; no sniff, 2,9 e 2,8 cm. Valores dentro dos limites de referência para o sexo.”
“Hemidiafragma esquerdo sem excursão em respiração tranquila e com deslocamento paradoxal (cranial) de 0,9 cm no sniff. Espessura de 1,6 mm, com fração de espessamento de 3%. Hemidiafragma direito com excursão aumentada (3,1 cm). Achados compatíveis com paralisia do hemidiafragma esquerdo.”
“Avaliação durante teste de respiração espontânea em PSV 5 cmH2O e PEEP 5 cmH2O. Excursão do hemidiafragma direito de 1,4 cm. Espessura de 2,1 mm na expiração e 2,9 mm na inspiração, com fração de espessamento de 38%.”
“Excursão do hemidiafragma direito de 0,7 cm em respiração espontânea e fração de espessamento de 15%, abaixo dos valores usualmente associados a sucesso de extubação. Correlacionar com demais parâmetros de desmame.”

Quando escalonar

Paralisia unilateral nova sem causa evidente: investigar o trajeto do frênico (tomografia de tórax e pescoço) e encaminhar à pneumologia ou neurologia.
Disfunção bilateral, ortopneia ou hipoventilação: espirometria em pé e deitado, pressões respiratórias máximas, gasometria e avaliação neuromuscular.
Paciente de UTI com disfunção e falhas repetidas de desmame: discutir com a equipe a investigação de fraqueza adquirida na UTI e a estratégia de desmame prolongado.

Perguntas frequentes

Qual a excursão diafragmática normal no ultrassom?

Em respiração tranquila, em geral entre 1 e 2,5 cm. O limite inferior em voluntários saudáveis é de cerca de 1,0 cm em homens e 0,9 cm em mulheres (Boussuges, 2009 e 2021). No sniff, o limite inferior é de cerca de 1,8 e 1,6 cm.

Como diferenciar paralisia de fraqueza do diafragma no ultrassom?

Na paralisia, a excursão é ausente ou paradoxal, com movimento cranial no sniff, e a FE fica abaixo de 20%. Na fraqueza, o movimento é caudal, mas abaixo do limite inferior para sexo e posição.

Qual fração de espessamento prevê sucesso na extubação?

O corte mais citado é FE ≥ 30% (DiNino et al., Thorax 2014: sensibilidade 88%, especificidade 71%). Na metanálise de Parada-Gereda (2023), os cortes ficaram em torno de 29% a 30%. Valores baixos não contraindicam a extubação sozinhos.

Conclusão

O ultrassom do diafragma responde a duas perguntas à beira do leito. Para função, a excursão no modo M em respiração tranquila tem limite inferior perto de 1 cm, e o sniff paradoxal com FE < 20% fecha o diagnóstico de paralisia. Para desmame, FE ≥ 30% e excursão > 1 cm durante o TRE reforçam a chance de extubação bem-sucedida, com acurácia moderada e estudos heterogêneos. O laudo só é útil se registrar lado, manobra, posição e condição ventilatória.

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Referências

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Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Não substitui o julgamento clínico nem as diretrizes locais. Valores de referência e pontos de corte dependem de sexo, posição, manobra e condição ventilatória, e devem ser interpretados no contexto de cada paciente e do método usado em cada estudo.