O VExUS (Venous Excess Ultrasound) gradua a congestão venosa sistêmica à beira do leito em 4 graus: grau 0 quando a veia cava inferior (VCI) mede menos de 2 cm; com VCI de 2 cm ou mais, grau 1 se os Dopplers das veias hepática, porta e intrarrenal forem normais ou só levemente alterados, grau 2 se houver um padrão gravemente alterado e grau 3 (congestão grave) se houver dois ou mais padrões graves. Os padrões graves são a onda S reversa na veia hepática, a fração de pulsatilidade portal de 50% ou mais e o fluxo intrarrenal monofásico só diastólico.
Segundo Beaubien-Souligny e colaboradores (The Ultrasound Journal, 2020), que criaram o escore em 145 pacientes de cirurgia cardíaca, o grau 3 na admissão em UTI teve especificidade de 96% e razão de verossimilhança positiva de 6,37 para lesão renal aguda (LRA), superior à pressão venosa central (PVC), mas com sensibilidade de apenas 27%. É um marcador de congestão que muda conduta quando positivo, e não um teste para excluir problema.
Resumo rápido
- Porta de entrada: VCI intra-hepática com diâmetro máximo de 2 cm ou mais. Abaixo disso, o VExUS é grau 0 e o Doppler não é graduado.
- Três Dopplers, três níveis: veia hepática (S > D normal; S < D leve; S reversa grave), veia porta (pulsatilidade < 30% normal; 30 a 49% leve; ≥ 50% grave) e veia intrarrenal (contínua normal; bifásica descontínua leve; monofásica só diastólica grave).
- Grau 3 = VCI ≥ 2 cm + pelo menos 2 padrões graves. Foi a definição (protótipo “C”) com maior associação com LRA: HR 3,69, e 2,82 após ajuste.
- Alta especificidade, baixa sensibilidade: grau 3 sugere congestão clinicamente relevante; VExUS baixo não exclui LRA de outra causa.
- Fora da cirurgia cardíaca, os dados divergem: correlação forte com pressão de átrio direito em estudo piloto, mas nenhuma associação com LRA numa UTI geral.
- Leia em contexto: cirrose, insuficiência tricúspide, fibrilação atrial, hipertensão pulmonar crônica e pressão intra-abdominal alta alteram os padrões.
VExUS: de onde veio e o que o escore mede
Congestão venosa reduz o gradiente de perfusão dos órgãos e, no rim encapsulado, aumenta a pressão intersticial. A PVC é invasiva, tem erro de medida e não tem valor de corte consensual. E cada sinal de ultrassom isolado falha em algum cenário, o que motivou a combinação.
A proposta do grupo de Montreal foi combinar os sinais. Na análise post hoc de uma coorte prospectiva (706 avaliações em 145 pacientes, Doppler antes da cirurgia, na admissão em UTI e nos dias 1 a 3), cinco protótipos (VExUS A a E) foram testados contra LRA pelo critério KDIGO, que ocorreu em 33,8% dos pacientes. O protótipo C, hoje chamado simplesmente de VExUS, foi o que melhor se associou à LRA subsequente e foi o único em que o grau 2 também teve associação significativa (HR 2,65).
Como fazer o VExUS: técnica passo a passo
Use transdutor convexo ou setorial, Doppler pulsado e, de preferência, traçado de ECG na tela para separar sístole de diástole.
1. Veia cava inferior. Corte longitudinal subxifoide; se a janela for ruim, desloque o transdutor para a direita, através do fígado. No estudo original, o diâmetro foi medido na porção intra-hepática, a 2 cm da junção com as veias hepáticas, registrando o diâmetro máximo do ciclo respiratório. Confirme em transversal que você não está medindo a VCI de forma oblíqua (efeito cilindro).
2. Veia hepática. Janela subcostal ou intercostal direita, volume de amostra na veia hepática média ou direita, a poucos centímetros da VCI. Normal: onda A retrógrada pequena seguida de S maior que D, ambas anterógradas. Com o aumento da pressão do átrio direito, S diminui em relação a D (S < D, alteração leve) até se inverter (S reversa, alteração grave).
3. Veia porta. Janela intercostal direita, tronco ou ramo direito da porta, ângulo ≤ 60°. Meça a velocidade máxima e a mínima no ciclo e calcule a fração de pulsatilidade: (Vmáx − Vmín) / Vmáx × 100. Normal é um fluxo contínuo, pouco ondulado; congestão transmite a pulsação do átrio direito pelos sinusoides até a porta.
4. Veias intrarrenais. Janela lateral, Doppler colorido em escala baixa para achar artéria e veia interlobares juntas; o traçado é adequado quando se veem o sinal arterial acima da linha de base e o venoso abaixo por pelo menos dois ciclos. Normal: fluxo venoso contínuo. Com congestão, ele fica pulsátil, depois descontínuo bifásico (fases S e D) e por fim descontínuo monofásico, só com a fase D.
Para os sinais clássicos da veia porta em outras doenças, como fluxo hepatofugal e colaterais, veja o guia de hipertensão portal no Doppler.
VExUS graus 0 a 3: tabela de referência
| Componente | Normal | Alteração leve | Alteração grave |
|---|---|---|---|
| Veia hepática | S > D | S < D, S ainda anterógrada | S reversa |
| Veia porta (fração de pulsatilidade) | < 30% | 30% a 49% | ≥ 50% |
| Veia intrarrenal | Contínua (monofásica) | Descontínua bifásica (S e D) | Descontínua monofásica (só D) |
| Grau VExUS | VCI | Doppler (hepática, porta, intrarrenal) | Interpretação |
|---|---|---|---|
| 0 | < 2 cm | Não graduado | Sem congestão |
| 1 | ≥ 2 cm | Todos normais ou só alterações leves | Congestão ausente ou leve (“em risco”) |
| 2 | ≥ 2 cm | Um padrão grave | Congestão moderada |
| 3 | ≥ 2 cm | Dois ou mais padrões graves | Congestão grave |
Critérios conforme o protótipo VExUS C de Beaubien-Souligny et al. (The Ultrasound Journal, 2020). Desempenho para LRA após cirurgia cardíaca, medido na admissão em UTI: grau 3 com especificidade de 96% (IC 89 a 99%), sensibilidade de 27% (IC 15 a 41%), RV+ 6,37 (IC 2,19 a 18,5) e RV− 0,77. Para comparação, PVC ≥ 12 mmHg teve RV+ de 1,91.
Atenção: a VCI dilatada isolada teve especificidade de só 41% para LRA. Ela serve de filtro contra falsos positivos, não como marcador de congestão por si só.
O que a literatura mostrou depois
Correlação com pressão de átrio direito. Longino e colaboradores (Critical Care, 2023) fizeram VExUS antes de cateterismo direito, com operadores cegos para o resultado, em uma amostra pequena e heterogênea. O grau VExUS se associou à pressão de átrio direito (R² = 0,68) e teve AUC de 0,99 para pressão ≥ 12 mmHg, contra 0,79 do diâmetro da VCI. É um estudo piloto, e os números precisam de confirmação.
UTI geral. Andrei e colaboradores (Critical Care, 2023), em 145 pacientes, encontraram VExUS 2 em 16% e VExUS 3 em 6%, e o VExUS ≥ 2 na admissão não se associou a LRA (OR 0,499; IC 0,21 a 1,17) nem a mortalidade em 28 dias.
Onde a literatura diverge. O estudo original sugere valor prognóstico no paciente cardíaco; o estudo em UTI geral não reproduz isso. A leitura prudente é que o VExUS identifica congestão venosa e só prevê desfecho onde ela é mecanismo importante (síndrome cardiorrenal, falência de ventrículo direito, pós-operatório cardíaco).
Uso clínico: quando o VExUS muda conduta
O cenário típico é a piora da função renal com a dúvida “falta ou sobra volume?”. Rola e colaboradores (The Ultrasound Journal, 2021) descrevem um caso em que o diurético foi suspenso pela alta da creatinina e o paciente piorou; o VExUS grau 3 apontou congestão, e a ultrafiltração de 2,5 L reduziu a pulsatilidade portal para 45%, com diurese logo em seguida (Figura 3).
Usos práticos, sempre integrados à clínica:
- Antes de mais volume: VExUS 2 ou 3 sugere baixa tolerância a fluidos, mesmo que o paciente “responda” a volume por outros índices.
- Durante a descongestão: os Dopplers melhoram antes da VCI, que pode continuar dilatada (como na Figura 3). Acompanhar o Doppler é mais útil do que acompanhar só o diâmetro.
- Junto com pulmão e coração: linhas B no ultrassom pulmonar mostram congestão pulmonar, o VExUS mostra congestão sistêmica, e a ecocardiografia explica a causa.
Armadilhas e erros de medida
- Sem ECG, a veia hepática engana: a onda A retrógrada pode ser confundida com S reversa. Sem ECG, use o traçado arterial como referência de tempo.
- Fibrilação atrial. Sem contração atrial, a onda A desaparece e o padrão hepático costuma ficar com S reduzida, o que dificulta separar arritmia de congestão. Dê mais peso à porta e ao rim.
- Insuficiência tricúspide grave inverte S por si só; e o inverso também existe: com átrio direito complacente, a veia hepática pode parecer normal mesmo com insuficiência importante.
- Porta pulsátil sem congestão: pessoas magras e saudáveis, atletas e malformações arteriovenosas.
- Porta não pulsátil com congestão: fígado rígido (cirrose, esteatose avançada) amortece a transmissão da pressão do átrio direito. Na cirrose, a porta perde valor como componente do VExUS.
- VCI enganosa: ventilação com pressão positiva, hipertensão pulmonar crônica (VCI remodelada, sempre grande) e pressão intra-abdominal elevada (VCI comprimida apesar de pressão alta no átrio direito).
- Rim: o Doppler intrarrenal é o mais difícil e pode ser alterado por doença parenquimatosa. Traçado ruim é “não avaliável”, não normal.
- Graduação por um só órgão: um padrão grave isolado é grau 2, não grau 3. Não “arredonde para cima”.
O que descrever no laudo
Descreva cada componente, o grau final e as limitações técnicas, para que o exame seguinte possa ser comparado.
Frases-modelo (laudo estruturado):
- “Veia cava inferior com diâmetro máximo de 2,4 cm, medido a 2 cm da junção cavo-hepática, com variação respiratória inferior a 50%.”
- “Doppler da veia hepática média com onda S reversa (padrão gravemente alterado). Exame com monitorização eletrocardiográfica.”
- “Veia porta com velocidade máxima de 24 cm/s e mínima de 8 cm/s, fração de pulsatilidade de 67% (padrão gravemente alterado).”
- “Doppler venoso intrarrenal (interlobar, terço médio do rim direito) descontínuo monofásico, com fluxo apenas diastólico (padrão gravemente alterado).”
- “Conclusão: VExUS grau 3 (congestão venosa sistêmica grave). Correlacionar com função de ventrículo direito, insuficiência tricúspide e balanço hídrico.”
- Quando houver limitação: “Ritmo de fibrilação atrial; análise da veia hepática limitada. Doppler intrarrenal não avaliável por janela inadequada.”
Registre também ritmo, modo ventilatório e, em exames seriados, a comparação com o anterior.
Quando escalonar
- VExUS 2 ou 3 sem causa conhecida: ecocardiograma completo (função de ventrículo direito, insuficiência tricúspide, pressão sistólica de artéria pulmonar, derrame pericárdico).
- VExUS 3 com oligúria ou creatinina subindo: comunicar a equipe assistente no mesmo plantão; a decisão sobre diurético ou ultrafiltração é clínica e nefrológica.
- Achado novo de trombose na VCI, nas veias hepáticas ou na porta durante o exame: muda o diagnóstico e deve ser comunicado imediatamente.
- Dúvida técnica persistente: repetir com operador experiente ou considerar medida invasiva, em vez de forçar um grau.
Perguntas frequentes
Qual o valor de corte da veia cava no VExUS?
Diâmetro máximo de 2 cm, medido na porção intra-hepática, a 2 cm da junção com as veias hepáticas. Com VCI menor que 2 cm, o VExUS é grau 0.
Como calcular a fração de pulsatilidade da veia porta?
(Velocidade máxima menos velocidade mínima) dividido pela velocidade máxima, vezes 100. Abaixo de 30% é normal, de 30% a 49% é alteração leve e 50% ou mais é alteração grave.
VExUS grau 2 é o mesmo que congestão grave?
Não. Grau 2 é um único padrão gravemente alterado com VCI dilatada (congestão moderada). Grau 3 exige pelo menos dois padrões graves.
O VExUS substitui a PVC ou o cateterismo direito?
Não. O grau 3 superou a PVC para prever LRA após cirurgia cardíaca e um estudo piloto mostrou boa correlação com a pressão de átrio direito, mas com várias armadilhas presentes a medida invasiva ainda pode ser necessária.
Conclusão
O VExUS organiza sinais soltos de congestão em um escore simples: VCI de 2 cm ou mais como porta de entrada e três Dopplers para graduar. O grau 3 é específico para congestão com repercussão renal no paciente cardíaco, mas pouco sensível e ainda pouco validado fora desse contexto. Use-o para decidir sobre volume e acompanhar a descongestão, com ECG e atenção às armadilhas.
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Referências
- Beaubien-Souligny W, Rola P, Haycock K, et al. Quantifying systemic congestion with Point-Of-Care ultrasound: development of the venous excess ultrasound grading system. The Ultrasound Journal, 2020;12:16. doi:10.1186/s13089-020-00163-w.
- Beaubien-Souligny W, Benkreira A, Robillard P, et al. Alterations in portal vein flow and intrarenal venous flow are associated with acute kidney injury after cardiac surgery: a prospective observational cohort study. Journal of the American Heart Association, 2018;7:e009961. doi:10.1161/JAHA.118.009961.
- Rola P, Miralles-Aguiar F, Argaiz E, et al. Clinical applications of the venous excess ultrasound (VExUS) score: conceptual review and case series. The Ultrasound Journal, 2021;13:32. doi:10.1186/s13089-021-00232-8.
- Longino A, Martin K, Leyba K, et al. Correlation between the VExUS score and right atrial pressure: a pilot prospective observational study. Critical Care, 2023;27:205. doi:10.1186/s13054-023-04471-0.
- Andrei S, Bahr PA, Nguyen M, Bouhemad B, Guinot PG. Prevalence of systemic venous congestion assessed by Venous Excess Ultrasound Grading System (VExUS) and association with acute kidney injury in a general ICU cohort: a prospective multicentric study. Critical Care, 2023;27:224. doi:10.1186/s13054-023-04524-4.
- Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults. Journal of the American Society of Echocardiography, 2010;23:685-713.
Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Não substitui o julgamento clínico nem os protocolos institucionais; a conduta diante de congestão venosa depende da avaliação integrada do paciente.
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