Pneumotórax no ultrassom: deslizamento pleural, ponto pulmonar e código de barras

O diagnóstico de pneumotórax no ultrassom se apoia em três sinais negativos e um positivo: ausência de deslizamento pleural, ausência de linhas B e ausência de pulso pulmonar, com o ponto pulmonar (lung point) como sinal que confirma. No modo M, o pulmão normal dá o sinal da praia e o pneumotórax dá o código de barras (sinal da estratosfera). Segundo a metanálise de Alrajhi, Woo e Vaillancourt (Chest, 2012), o ultrassom teve sensibilidade de 90,9% e especificidade de 98,2%, contra 50,2% e 99,4% da radiografia de tórax, quase sempre feita em supino.

Resumo rápido

Deslizamento pleural, linhas B ou pulso pulmonar presentes afastam pneumotórax no ponto examinado.
Deslizamento ausente é sensível, mas pouco específico: o valor preditivo positivo caiu para 56% no paciente crítico na série de Lichtenstein.
O ponto pulmonar confirma pneumotórax (especificidade descrita de 100%), mas tem sensibilidade de cerca de 66% e não aparece no colapso pulmonar completo.
Comece pela parede anterior, que é a região não dependente no paciente em supino, e só procure o ponto pulmonar depois de achar o padrão sem deslizamento e sem linhas B.
Contra a radiografia em supino, o ultrassom detecta quase o dobro de pneumotórax, com especificidade semelhante (Alrajhi 2012; Cochrane 2020).
Bolhas enfisematosas, aderências, intubação seletiva e apneia imitam o pneumotórax; o bleb point pode ser indistinguível do ponto pulmonar.

Como avaliar pneumotórax no ultrassom

O consenso internacional de ultrassom pulmonar (Volpicelli et al., Intensive Care Med 2012) recomenda começar pelas áreas menos dependentes da gravidade e progredir lateralmente. No paciente em supino, o ar livre sobe para a parede anterior, então o primeiro alvo são os espaços intercostais anteriores e só depois as regiões laterais. Detalhamos o consenso no nosso artigo comentado sobre as recomendações internacionais de ultrassom pulmonar.

Rotina prática, em geral:

Transdutor: o consenso prefere o microconvexo e aceita linear, convexo e setorial; o linear dá a melhor resolução da linha pleural.
Posição: corte longitudinal sobre duas costelas, linha pleural no centro, transdutor parado por alguns ciclos respiratórios.
Modo B, em tempo real: procure deslizamento, linhas B e pulso pulmonar.
Modo M: cursor sobre a linha pleural, entre as sombras das costelas, para documentar praia ou código de barras.
Se não houver deslizamento nem linhas B (perfil A’ do protocolo BLUE): desloque o transdutor lateralmente, depois para a região posterior, em busca do ponto pulmonar (Moreno-Aguilar e Lichtenstein, Crit Care 2015).
Documente em clipe de vídeo.

Esse mesmo raciocínio é o das janelas torácicas do eFAST no trauma, que revisamos no post sobre o protocolo FAST e eFAST.

Sinais de pneumotórax no ultrassom

Sinal	Modo	Pulmão normal	Pneumotórax	Valor diagnóstico
Deslizamento pleural (lung sliding)	B	Presente: “vai e vem” da linha pleural sincronizado com a respiração	Ausente	Presente afasta pneumotórax no ponto examinado; ausente é sensível (95% na série de Lichtenstein), pouco específico
Linhas B	B	Podem existir (poucas, ou muitas se houver síndrome intersticial)	Ausentes (só linhas A)	Uma única linha B afasta pneumotórax naquele ponto; a ausência não confirma
Pulso pulmonar (lung pulse)	B ou M	Pode haver: a pleura oscila com o batimento cardíaco	Ausente	Presente afasta pneumotórax no ponto examinado
Padrão no modo M	M	Sinal da praia (seashore): linhas horizontais acima da pleura e padrão granular abaixo	Código de barras (sinal da estratosfera): linhas horizontais em todo o traçado	Documenta a ausência de movimento; tem as mesmas limitações da ausência de deslizamento
Ponto pulmonar (lung point)	B ou M	Ausente	Presente no pneumotórax parcial: transição, no mesmo ponto, entre área sem deslizamento e área com deslizamento ou linhas B a cada inspiração	Confirma pneumotórax (especificidade descrita de 100%); sensibilidade em torno de 66%

Fontes da tabela: Volpicelli et al. (2012), Lichtenstein (Ann Intensive Care 2014) e Hew e Tay (Eur Respir Rev 2016).

Deslizamento, linhas B e pulso pulmonar só existem com a pleura visceral encostada na parietal. Com ar no espaço pleural, o feixe vê só a pleura parietal parada e linhas A. Por isso, qualquer um dos três sinais presentes exclui pneumotórax naquele espaço intercostal; a ausência dos três é compatível, mas não diagnóstica.

Figura 1. Ponto pulmonar no modo M. À esquerda, o sinal da praia, com padrão granular que nasce da linha pleural (pleuras em contato). À direita, de forma abrupta, o sinal da estratosfera (código de barras), sem nenhum movimento abaixo da linha pleural. Fonte: Moreno-Aguilar G, Lichtenstein D, Critical Care 2015, CC BY 4.0.

Ponto pulmonar (lung point): o sinal que confirma

O ponto pulmonar é o limite do pneumotórax projetado na parede torácica: com o transdutor parado, deslizamento ou linhas B entram de forma súbita, a cada inspiração, numa área antes parada. No modo M, há alternância entre praia e código de barras.

Pontos práticos, segundo Lichtenstein (2014) e o estudo original do ponto pulmonar (Intensive Care Med, 2000):

Especificidade: descrita como 100% nos estudos originais, quando procurado da forma correta.
Sensibilidade: cerca de 66% no conjunto dos pneumotórax e 79% nos pneumotórax ocultos à radiografia. Ele falta no colapso pulmonar completo, porque o pulmão não chega à parede, e em pneumotórax com aderências extensas.
Localização e tamanho: ponto pulmonar anterior sugere pneumotórax pequeno; lateral ou posterior, volumoso. Na revisão de Lichtenstein, ponto pulmonar lateral se associou a necessidade de drenagem em 90% dos casos, contra 8% com ponto anterior. Hew e Tay (2016) também descrevem correlação entre a posição do ponto pulmonar em relação à linha axilar média e o tamanho do pneumotórax.

Figura 2. Ponto pulmonar em paciente com pneumotórax. (a) Modo B, transdutor linear: a seta vertical marca o ponto pulmonar, com deslizamento pleural de um lado e ausência de deslizamento do outro. (b) Modo M: as setas indicam a alternância entre sinal da praia e código de barras ao longo da respiração. Fonte: Skulec R et al., Emergency Medicine International 2021, CC BY 4.0.

Pneumotórax no ultrassom versus radiografia em supino: acurácia

Em supino, o ar se acumula na região anterior e basal, sem a linha pleural apical do filme em ortostatismo; é justamente a região que o ultrassom examina primeiro. As metanálises chegam a números parecidos:

Estudo	Estudos e população	Unidade	Ultrassom: S / E	Radiografia: S / E
Alrajhi, Woo e Vaillancourt, Chest 2012	8 estudos, 1.048 pacientes; trauma e iatrogênico	Paciente	90,9% / 98,2%	50,2% / 99,4%
Ding et al., Chest 2011	20 estudos, 7.569 hemitórax; trauma, pós-biópsia, críticos	Hemitórax	88% / 99%	52% / 100%
Alrajab et al., Crit Care 2013	13 estudos, 3.028 hemitórax	Hemitórax	78,6% / 98,4%	39,8% / 99,3%
Ebrahimi et al., Tanaffos 2014	28 estudos, 5.314 pacientes	Paciente	87% / 99%	46% / 100%
Chan et al., Cochrane 2020	9 estudos, 1.271 pacientes de trauma no pronto-socorro	Paciente	91% / 99%	47% / cerca de 100%

S: sensibilidade; E: especificidade. Padrão de referência: tomografia de tórax ou saída de ar na drenagem. Números das quatro primeiras linhas conforme a síntese de Hew e Tay (Eur Respir Rev 2016).

No estudo-âncora, o exame positivo foi definido essencialmente por ausência de deslizamento e de artefatos em cauda de cometa. A conclusão se mantém nas metanálises seguintes: o ultrassom é bem mais sensível e quase tão específico quanto a radiografia em supino.

Duas ressalvas que valem para o laudo e para a conduta, apontadas por Hew e Tay:

População: trauma, UTI e pós-procedimento, com prevalência de 13% a 30%. A acurácia no pneumotórax espontâneo, sobretudo com DPOC, não está bem estabelecida; para esse cenário os autores recomendam manter a radiologia convencional.
Exclusões e operador: muitos estudos excluíram pacientes sem janela técnica (enfisema subcutâneo, curativos), e a heterogeneidade foi alta, atribuída em parte à experiência de quem examina.

Armadilhas e erros de interpretação

Deslizamento ausente sem pneumotórax

A ausência de deslizamento é o sinal com mais falso-positivos. Na revisão de Lichtenstein (2014), o valor preditivo positivo da ausência de deslizamento foi de 87% numa população geral, 56% no paciente crítico e 27% na insuficiência respiratória aguda. Causas comuns:

Intubação seletiva e atelectasia: o pulmão não ventila, mas a pleura continua encostada (o pulso pulmonar costuma estar presente).
Aderências pleurais, pleurodese, inflamação pleural na SDRA e fibrose.
Hiperinsuflação na DPOC e bolhas enfisematosas.
Apneia, parada cardiorrespiratória, paralisia frênica e ventilação a jato.

Falsos pontos pulmonares

Skulec et al. (Emerg Med Int 2021) descreveram quatro imitações do ponto pulmonar:

Ponto pulmonar fisiológico: borda do pulmão junto ao coração, paraesternal; aparecem pericárdio pulsátil e tecido mediastinal.
Pseudoponto pulmonar: limite entre pulmão contuso e normal, sem código de barras pleno.
Ponto pleurofascial (sinal da cortina): na base, o pulmão entra e sai do recesso costofrênico, com diafragma e fígado ou baço abaixo.
Bleb point: borda de uma bolha subpleural. É o mais perigoso, porque pode ser indistinguível do ponto pulmonar verdadeiro e levar à drenagem dentro da bolha.

Moreno-Aguilar e Lichtenstein (2015) defendem que o ponto pulmonar só tem o valor descrito quando procurado depois de identificado o perfil A’ na parede anterior, primeiro lateralmente e depois posteriormente. Um “ponto” achado por acaso, perto do esterno, raramente é pneumotórax.

Figura 3. Bleb point em paciente com doença pulmonar bolhosa e sem pneumotórax na tomografia. No modo M, o trecho A mostra ausência de deslizamento (código de barras) e o trecho B mostra deslizamento (sinal da praia), imitando um ponto pulmonar. Fonte: Gelabert C et al., Western Journal of Emergency Medicine 2015, CC BY 4.0.

Outros erros frequentes

Examinar uma só janela: pneumotórax pequeno e anterior escapa; compare sempre com o lado contralateral.
Ler deslizamento em imagem congelada: sem clipe ou modo M, o achado não é documentável.
Tentar quantificar com precisão: o consenso de 2012 não chegou a acordo sobre usar o ultrassom para separar pneumotórax pequeno de grande. A localização do ponto pulmonar orienta, mas não substitui a tomografia quando o tamanho muda a conduta.

O que descrever no laudo de pneumotórax no ultrassom

Itens mínimos:

Contexto, transdutor, posição do paciente e regiões examinadas em cada hemitórax.
Deslizamento pleural, linhas B e pulso pulmonar por região.
Modo M (praia ou código de barras).
Ponto pulmonar: presente ou ausente e, se presente, localização (linha hemiclavicular, axilar anterior, média ou posterior; espaço intercostal).
Limitações técnicas (enfisema subcutâneo, curativos, obesidade, cooperação).
Conclusão graduada: diagnóstico, suspeito ou afastado nas regiões examinadas.

Frases-modelo de laudo estruturado:

“Deslizamento pleural presente bilateralmente nas regiões anteriores e laterais, com padrão de praia ao modo M. Não há sinais ultrassonográficos de pneumotórax nas regiões examinadas.”
“Hemitórax direito: ausência de deslizamento pleural, de linhas B e de pulso pulmonar nos espaços intercostais anteriores, com padrão em código de barras ao modo M. Ponto pulmonar identificado na linha axilar anterior, 4º espaço intercostal. Conclusão: achados diagnósticos de pneumotórax à direita.”
“Hemitórax esquerdo: ausência de deslizamento pleural e de linhas B na parede anterior, sem ponto pulmonar identificado após varredura lateral e posterior. Achado suspeito, porém não específico, de pneumotórax; considerar intubação seletiva, aderências ou doença bolhosa. Correlacionar com a clínica e, se houver estabilidade, com tomografia.”
“Exame limitado por enfisema subcutâneo extenso na parede torácica direita, que impede a avaliação da linha pleural.”

Quando escalonar

Instabilidade hemodinâmica com perfil A’ e ponto pulmonar, ou com perfil A’ unilateral no contexto clínico típico: comunicação imediata; a decisão de descompressão é clínica e não deve esperar outro exame.
Perfil A’ sem ponto pulmonar no paciente estável: tomografia de tórax quando disponível, sobretudo em DPOC, doença bolhosa ou cirurgia torácica prévia.
Suspeita de pneumotórax espontâneo: radiografia de tórax continua sendo o exame inicial recomendado na revisão de Hew e Tay; o ultrassom complementa.
Hemotórax associado: examinar as bases; a avaliação de líquido pleural está no nosso post sobre derrame pleural no ultrassom.

Perguntas frequentes

Qual sinal confirma pneumotórax no ultrassom?

O ponto pulmonar (lung point): a transição, no mesmo ponto da parede, entre área sem deslizamento e área com deslizamento ou linhas B ao longo da respiração. Tem especificidade descrita de 100%, mas falta em cerca de um terço dos casos, inclusive no colapso completo. Cuidado com o bleb point na doença bolhosa.

O que é o sinal do código de barras no modo M?

São linhas horizontais em todo o traçado do modo M, acima e abaixo da pleura (sinal da estratosfera), indicando ausência de movimento. Aparece em qualquer causa de deslizamento abolido, não só no pneumotórax.

A presença de linhas B exclui pneumotórax?

Sim, no ponto examinado, porque linhas B nascem da pleura visceral encostada na parietal. Não excluem pneumotórax pequeno em outra região do mesmo hemitórax.

O ultrassom é melhor que a radiografia para pneumotórax?

No trauma, na UTI e após procedimentos, sim: 90,9% contra 50,2% de sensibilidade (Alrajhi, 2012), com especificidade semelhante. No pneumotórax espontâneo a evidência é menor.

Conclusão

O pneumotórax no ultrassom é um diagnóstico por exclusão de movimento e confirmação de um ponto. Deslizamento pleural, linhas B ou pulso pulmonar presentes afastam pneumotórax onde o transdutor está. A ausência dos três, com código de barras no modo M, é sugestiva, e o ponto pulmonar confirma. A metanálise de Alrajhi e colaboradores mostrou que, no trauma e no pneumotórax iatrogênico, o ultrassom detecta muito mais casos que a radiografia em supino, com especificidade semelhante. O cuidado está nas imitações, sobretudo as bolhas, que geram falso ponto pulmonar.

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Referências

Alrajhi K, Woo MY, Vaillancourt C. Test characteristics of ultrasonography for the detection of pneumothorax: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2012;141(3):703-708. DOI: 10.1378/chest.11-0131.
Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012;38:577-591. DOI: 10.1007/s00134-012-2513-4.
Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, Gepner A. The “lung point”: an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med. 2000;26:1434-1440. DOI: 10.1007/s001340000627.
Lichtenstein DA, Menu Y. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill: lung sliding. Chest. 1995;108:1345-1348. DOI: 10.1378/chest.108.5.1345.
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Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014;4:1. DOI: 10.1186/2110-5820-4-1.
Ding W, Shen Y, Yang J, et al. Diagnosis of pneumothorax by radiography and ultrasonography: a meta-analysis. Chest. 2011;140:859-866. DOI: 10.1378/chest.10-2946.
Alrajab S, Youssef AM, Akkus NI, Caldito G. Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis. Crit Care. 2013;17:R208. DOI: 10.1186/cc13016.
Ebrahimi A, Yousefifard M, Mohammad Kazemi H, et al. Diagnostic accuracy of chest ultrasonography versus chest radiography for identification of pneumothorax: a systematic review and meta-analysis. Tanaffos. 2014;13:29-40.
Chan KK, Joo DA, McRae AD, et al. Chest ultrasonography versus supine chest radiography for diagnosis of pneumothorax in trauma patients in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7:CD013031. DOI: 10.1002/14651858.CD013031.pub2.
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Skulec R, Parizek T, David M, et al. Lung point sign in ultrasound diagnostics of pneumothorax: imitations and variants. Emerg Med Int. 2021;2021:6897946. DOI: 10.1155/2021/6897946.
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Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Não substitui o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem as diretrizes locais. Valores de acurácia vêm de populações selecionadas (trauma, UTI e pós-procedimento) e devem ser interpretados no contexto do paciente e da experiência do operador.