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No derrame pleural ao ultrassom, o diagnóstico se apoia em um espaço em geral anecoico entre a pleura parietal e a visceral, com o sinal do quadrilátero no modo B e o sinal do sinusoide no modo M; juntos, esses sinais tiveram sensibilidade de 93% e especificidade de 97% na revisão de Lichtenstein. Para estimar o volume, a fórmula mais usada é a de Balik: volume (mL) = 20 × distância interpleural máxima (mm), medida na base, em supino com tronco a 15°, ao final da expiração. É uma estimativa com erro médio de cerca de 160 mL, útil para decidir conduta, não para substituir o volume drenado.

Resumo rápido

• Sinais diagnósticos: espaço anecoico acima do diafragma, sinal do quadrilátero, sinal do sinusoide (modo M) e spine sign (coluna visível acima do diafragma).
• Ecogenicidade: anecoico pode ser transudato ou exsudato; complexo septado, complexo não septado e homogeneamente ecogênico foram sempre exsudatos na série de Yang (AJR 1992).
• Volume: Balik, V (mL) = 20 × Sep (mm), em supino. No paciente sentado, Usta propôs V (mL) = 16 × D (mm).
• Vignon: distância > 45 mm à direita ou > 50 mm à esquerda prediz derrame ≥ 800 mL no paciente crítico em supino.
• O ultrassom supera a radiografia à beira do leito: acurácia de 93% contra 47% na SDRA (Lichtenstein, 2004).
• Toracocentese guiada por ultrassom se associou a menor risco de pneumotórax (OR 0,3) na metanálise de Gordon.

Como avaliar o derrame pleural no ultrassom

O consenso internacional de ultrassom pulmonar (Volpicelli et al., 2012) recomenda procurar o derrame livre na linha axilar posterior, logo acima do diafragma, que é a região mais pendente no paciente em supino. O transdutor preferido pelo consenso é o microconvexo, mas o convexo abdominal e o setorial funcionam bem, sobretudo para medir profundidade. Discutimos o consenso em detalhe no nosso artigo comentado sobre as recomendações internacionais de ultrassom pulmonar.

Rotina prática, em geral:

• Paciente sentado: varredura posterior e posterolateral nos espaços intercostais inferiores, de baixo para cima, até encontrar o limite superior do líquido.
• Paciente em supino (UTI): transdutor na linha axilar posterior, o mais posterior possível, apontado para cima, no ponto que Lichtenstein chama de PLAPS (posterolateral alveolar and/or pleural syndrome).
• Referências anatômicas obrigatórias: identificar diafragma, fígado ou baço e, quando possível, o pulmão. Sem ver o diafragma, não se afirma que o líquido é pleural e não subfrênico.
• Modo M: sobre o espaço líquido, para documentar o sinusoide.
• Clipe de vídeo: para documentar pulmão flutuante e septos móveis.

Sinais ultrassonográficos de derrame pleural

Sinal	Modo	O que se vê	Comentário
Espaço anecoico	B	Coleção entre pleura parietal e visceral, acima do diafragma	Pode não ser anecoico em exsudatos, hemotórax e empiema
Sinal do quadrilátero (quad sign)	B	Coleção delimitada pela linha pleural, pelas sombras de duas costelas e pela linha do pulmão (pleura visceral), paralela e regular	Sinal estático; vale para derrame de qualquer ecogenicidade
Sinal do sinusoide	M	A linha do pulmão se aproxima da linha pleural na inspiração, desenhando uma curva sinusoidal	Indica líquido livre e de baixa viscosidade; tende a desaparecer em derrame muito viscoso ou septado
Spine sign	B	Corpos vertebrais visíveis acima do diafragma	Normalmente o pulmão aerado esconde a coluna; o líquido (ou consolidação) cria uma janela acústica
Pulmão flutuante	B	Pulmão atelectasiado, hiperecogênico, oscilando dentro do líquido	Sugere derrame volumoso e livre

Segundo a revisão de Lichtenstein (2014), quadrilátero e sinusoide juntos tiveram sensibilidade de 93% e especificidade de 97% para derrame, com base em estudos anteriores do próprio grupo. A revisão também lembra que esses dois sinais são parcialmente redundantes. O spine sign é um sinal de apoio: não achamos acurácia isolada bem estabelecida, e ele também aparece na consolidação, então não deve ser usado sozinho.

Padrões de ecogenicidade do derrame pleural e o que sugerem

A classificação clássica vem de Yang et al. (AJR, 1992), que estudaram 320 pacientes com derrame confirmado por análise do líquido, biópsia ou seguimento:

Padrão	Aspecto	O que sugere
Anecoico	Sem ecos internos	Transudato ou exsudato. Todos os transudatos da série eram anecoicos, mas muitos exsudatos também
Complexo não septado	Ecos internos heterogêneos, sem septos	Exsudato
Complexo septado	Septos ou filamentos de fibrina, às vezes em “favo de mel”	Exsudato; pensar em derrame parapneumônico complicado, empiema, tuberculose, neoplasia
Homogeneamente ecogênico	Ecos finos e difusos, às vezes em redemoinho	Exsudato; na série, hemotórax ou empiema

Achados associados também pesam a favor de exsudato na mesma série: espessamento pleural e lesão do parênquima pulmonar adjacente (consolidação). Nódulo pleural foi achado específico de derrame maligno.

Duas ressalvas importam no laudo:

• Anecoico não é sinônimo de transudato. Um derrame anecoico em paciente com febre ou pneumonia ainda pode ser exsudato e pedir punção diagnóstica.
• Ecogênico nem sempre é exsudato. A afirmação de Yang foi questionada depois. A revisão de Hassan, Mercer e Rahman (2020) lembra que transudatos concentrados por diurético podem parecer ecogênicos. O padrão sugere, mas quem define é a análise do líquido.

Fórmulas de volume do derrame pleural

Nenhuma fórmula é precisa no paciente individual. Elas servem para ordem de grandeza, acompanhamento e decisão de drenagem. Use a fórmula validada para a posição em que o paciente foi examinado e registre no laudo qual foi usada.

Fórmula	Posição e medida	Equação	Observações
Balik et al. (2006)	Supino, tronco a 15°; distância máxima entre pleura parietal e visceral (Sep) na base, ao final da expiração	V (mL) = 20 × Sep (mm)	81 pacientes em ventilação mecânica; r = 0,72; erro médio de 158 ± 160 mL
Eibenberger et al. (1994)	Supino; maior distância perpendicular entre pulmão e parede torácica, em inspiração máxima	V (mL) = 47,6 × D (mm) − 837	Devolve valor negativo quando a distância é pequena (abaixo de cerca de 18 mm)
Usta et al. (2010)	Sentado; distância entre o ponto médio do diafragma e a pleura visceral (D)	V (mL) = 16 × D (mm)	Pós-operatório de cirurgia cardíaca, respiração espontânea
Vignon et al. (2005)	Supino; distância interpleural expiratória na base	Sem fórmula: > 45 mm (direita) ou > 50 mm (esquerda) prediz ≥ 800 mL	Sensibilidade 94% e 100%; especificidade 76% e 67%

Exemplo com Balik: Sep de 35 mm resulta em 20 × 35 = cerca de 700 mL.

Pontos que mudam o resultado:

• Posição. Balik foi validada em supino com elevação leve. Em semi-sentado (40 a 45°), o líquido migra para a base e a distância medida tende a superestimar o volume.
• Fase respiratória. Balik usa fim da expiração; Eibenberger, inspiração máxima. Misturar as duas coisas invalida a conta.
• Pulmão consolidado. As fórmulas assumem pulmão aerado flutuando no líquido. Com pulmão extensamente consolidado e pouco flutuante, como na SDRA grave, a estimativa pode falhar.
• Derrame loculado. Nenhuma fórmula de distância única se aplica a coleções septadas ou encistadas; descreva as dimensões da maior loja.

Não há fórmula vencedora para todos os cenários, e o próprio estudo de Balik mostra erro de centenas de mililitros. No laudo, prefira “estimado em cerca de X mL (fórmula de Balik)” a um número com falsa precisão.

Ultrassom ou radiografia de tórax no derrame pleural?

Na comparação com a tomografia como padrão de referência, em 32 pacientes com SDRA, Lichtenstein et al. (2004) encontraram acurácia diagnóstica para derrame de 93% para o ultrassom, 47% para a radiografia à beira do leito e 61% para a ausculta. O consenso de Volpicelli concluiu que o ultrassom é mais acurado que a radiografia em supino e tão acurado quanto a tomografia para detectar derrame.

Método	Volume mínimo detectável (aproximado)	Comentário
Ultrassom	5 a 20 mL	Detecção mais confiável a partir de cerca de 20 mL
Radiografia em perfil, ortostase	Cerca de 50 mL	Velamento do seio costofrênico posterior
Radiografia PA, ortostase	Cerca de 200 mL	Velamento do seio costofrênico lateral
Radiografia em supino (UTI)	Variável	Derrame se espalha posteriormente e pode passar despercebido

Os volumes mínimos da radiografia variam entre fontes (há citações de 175 mL no PA, por exemplo), e servem como ordem de grandeza. Os valores da tabela vêm da revisão de Soni et al. (2015). Para entender quando a tomografia acrescenta informação, veja nosso texto sobre ultrassom, tomografia ou ressonância.

Além de detectar, o ultrassom diferencia derrame de consolidação em um hemitórax opaco, caracteriza septações e estima o volume.

Marcação e guia para toracocentese

A declaração clínica da British Thoracic Society sobre procedimentos pleurais (2023) recomenda ultrassom para a aspiração de líquido pleural, com o objetivo de reduzir riscos. Na metanálise de Gordon et al. (2010), com 24 estudos e 6.605 toracocenteses, a taxa geral de pneumotórax foi de 6,0%, um terço deles precisou de dreno, e o uso de ultrassom se associou a menor chance de pneumotórax (OR 0,3; IC 95% 0,2 a 0,7). Toracocentese terapêutica teve mais risco que a diagnóstica (OR 2,6).

Como marcar o sítio, em geral:

1. Mesma posição do procedimento. Examine o paciente na posição em que será puncionado. Se ele se mover depois da marcação, refaça o exame.
2. Ponto de maior profundidade, longe do diafragma, do fígado, do baço e do coração, confirmando o líquido em todo o ciclo respiratório.
3. Profundidade mínima. No estudo de Lichtenstein et al. (1999) em pacientes ventilados, a punção só foi feita com distância interpleural inspiratória ≥ 15 mm, visível em três espaços intercostais; não houve complicações em 45 procedimentos. Esse corte foi critério de inclusão do estudo, não um limiar de segurança validado, mas é a referência mais citada para derrame “drenável” na UTI.
4. Profundidade da pele até a pleura parietal e até o centro da coleção, para escolher agulha ou cateter.
5. Borda superior da costela inferior, para afastar o feixe vasculonervoso intercostal. Alguns serviços usam Doppler colorido para procurar vasos intercostais no trajeto.
6. Punção logo após a marcação, ou em tempo real com o transdutor.

Em procedimentos terapêuticos, a BTS orienta, em geral, retirar no máximo 1,5 L de uma vez, com aspiração lenta e interrupção se surgir desconforto torácico.

Armadilhas e erros de medida

• Confundir ascite ou coleção subfrênica com derrame. Sempre mostre o diafragma separando as duas cavidades.
• Confundir consolidação com derrame complexo. Consolidação tem ecotextura de tecido, broncograma e fluxo ao Doppler; derrame não tem fluxo e muda de forma com a respiração.
• Medir em plano oblíquo. Meça a distância perpendicular entre as pleuras; o plano oblíquo superestima.
• Ignorar a posição. Balik em paciente sentado não é Balik.
• Pleura espessada interpretada como líquido. Espessamento pleural é sólido, não muda com a respiração e não tem sinal do sinusoide.

O que descrever no laudo

• Lado e localização (base, recesso costofrênico, posterior, loculado em outra topografia).
• Posição do paciente durante o exame.
• Ecogenicidade: anecoico, complexo não septado, complexo septado ou homogeneamente ecogênico.
• Mobilidade: livre ou loculado; presença de septos.
• Distância interpleural máxima (mm), fase respiratória e volume estimado com o nome da fórmula.
• Pulmão adjacente: atelectasia compressiva, consolidação, linhas B.
• Pleura: espessamento, nódulos.
• Se houver marcação: ponto, profundidade da pele à pleura parietal e profundidade do líquido.

Frases-modelo de laudo estruturado:

• “Derrame pleural à direita, anecoico, livre, com sinal do quadrilátero e sinal do sinusoide ao modo M. Distância interpleural máxima de 28 mm na base, ao final da expiração, em decúbito dorsal com cabeceira a 15°, correspondendo a volume estimado em cerca de 560 mL (fórmula de Balik).”
• “Derrame pleural à esquerda, complexo septado, com múltiplos septos móveis e loculações, associado a espessamento pleural. Aspecto sugestivo de exsudato; correlacionar com análise do líquido pleural.”
• “Marcação para toracocentese: ponto na linha axilar posterior direita, 8º espaço intercostal, com distância pele-pleura parietal de 22 mm e coluna líquida de 40 mm em inspiração.”
• “Ausência de derrame pleural nos recessos costofrênicos avaliados.”

O significado preciso de anecoico, hipoecoico e ecogênico para quem lê o laudo está no nosso guia de termos do laudo de ultrassom.

Quando escalonar

• Derrame complexo septado ou ecogênico com febre: suspeita de derrame parapneumônico complicado ou empiema; punção diagnóstica e avaliação para drenagem.
• Derrame homogeneamente ecogênico após trauma ou procedimento: suspeita de hemotórax; avaliação imediata.
• Nódulos ou espessamento pleural nodular: suspeita de neoplasia; tomografia com contraste e investigação pleural.
• Derrame volumoso com instabilidade respiratória: drenagem guiada, sem esperar outro exame.
• Derrame unilateral sem causa evidente: toracocentese diagnóstica; a tomografia ajuda a avaliar pleura, parênquima e mediastino.

Perguntas frequentes

Qual a fórmula de Balik para volume de derrame pleural?

V (mL) = 20 × Sep (mm), em que Sep é a distância máxima entre pleura parietal e visceral na base, ao final da expiração, com o paciente em supino e tronco elevado a 15°. Exemplo: 40 mm correspondem a cerca de 800 mL.

Derrame pleural anecoico é transudato?

Não necessariamente. Na série de Yang, todo transudato era anecoico, mas muitos exsudatos também. Anecoico não exclui exsudato.

Qual a espessura mínima de derrame para toracocentese?

A referência mais citada é ≥ 15 mm de distância interpleural, visível em três espaços intercostais (Lichtenstein et al., 1999). É um critério prático, não um limite de segurança validado.

O que é o spine sign no ultrassom de tórax?

É a visualização dos corpos vertebrais acima do diafragma, que normalmente ficam escondidos pelo pulmão aerado. Aparece quando há líquido ou consolidação na base.

Conclusão

O diagnóstico de derrame pleural ao ultrassom se faz com o espaço anecoico acima do diafragma, o sinal do quadrilátero e o sinal do sinusoide, com o spine sign como apoio. A ecogenicidade orienta, mas não define a natureza do líquido: anecoico pode ser exsudato, e complexo ou ecogênico sugere exsudato. Para o volume, a fórmula de Balik (20 × Sep em mm) é prática no paciente em supino, desde que o laudo informe posição, fase respiratória e fórmula usada. Na toracocentese, o ultrassom reduz o risco de pneumotórax e deve marcar o ponto na mesma posição do procedimento.

Se você quer que lado, ecogenicidade, distância interpleural, volume calculado e marcação para punção tenham campos próprios no seu laudo de ultrassom de tórax, conheça o UltraLaudo, plataforma de laudos estruturados de ultrassonografia.

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Referências

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Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Não substitui o julgamento clínico nem as diretrizes locais. Valores de corte e fórmulas devem ser interpretados no contexto do paciente, da posição do exame e do método de referência usado em cada estudo.