“Morfológico do 1º, 2º ou 3º trimestre: quando fazer?” e “morfológico é pela barriga ou transvaginal?” estão entre as dúvidas de gestantes mais buscadas no Google. A resposta curta: o morfológico do 1º trimestre é feito entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias, e é nele que se mede a translucência nucal. O morfológico do 2º trimestre costuma ser feito entre 18 e 24 semanas, com o melhor período entre 20 e 22 semanas. O morfológico do 3º trimestre é feito em geral entre 28 e 34 semanas. Os três são feitos principalmente pela barriga. A via transvaginal entra como complemento, quando a imagem pela barriga não é suficiente, para medir o colo do útero ou para avaliar uma placenta baixa.
Cada exame tem um objetivo diferente. Este guia explica cada um para a gestante e traz, para estudantes e profissionais, os critérios técnicos, o que precisa constar no laudo e os erros mais comuns. Para a datação da gestação, veja também Idade gestacional no ultrassom.
Resumo: os três morfológicos
| Exame | Quando fazer | Via principal | Objetivo principal |
|---|---|---|---|
| Morfológico do 1º trimestre | 11s0d a 13s6d (CCN de 45 a 84 mm) | Abdominal, com transvaginal se necessário | Translucência nucal, marcadores, anatomia precoce, rastreio de pré-eclâmpsia |
| Morfológico do 2º trimestre | 18 a 24 semanas, idealmente 20 a 22 | Abdominal | Avaliação sistemática da anatomia fetal |
| Morfológico do 3º trimestre | Em geral 28 a 34 semanas | Abdominal | Crescimento, apresentação, placenta, líquido amniótico, Doppler quando indicado |
| Colo uterino | Em geral junto do 2º trimestre | Transvaginal | Rastreio de risco de parto prematuro |
As janelas exatas variam entre serviços e protocolos. O médico que acompanha o pré-natal define o melhor momento para cada gestante.
Morfológico do 1º trimestre e translucência nucal
Janela e datação
O exame é feito entre 11 semanas e 0 dia e 13 semanas e 6 dias, o que corresponde a um comprimento cabeça-nádega (CCN) entre 45 e 84 mm. Essa janela existe porque a translucência nucal e os outros marcadores foram validados nessa faixa. Antes de 11 semanas, boa parte da anatomia ainda não pode ser avaliada. Depois de 14 semanas, o líquido da nuca tende a ser reabsorvido e a medida perde valor para o rastreio.
O CCN é também a melhor medida para datar a gestação. Se a data da última menstruação e o CCN discordarem de forma relevante, a idade gestacional deve ser corrigida pelo CCN, e o laudo deve deixar isso claro.
Técnica da translucência nucal pela Fetal Medicine Foundation
A Fetal Medicine Foundation (FMF) define critérios rígidos para a medida, porque diferenças de décimos de milímetro mudam o risco calculado:
- Corte sagital médio do feto, com a ponta do nariz, o palato em forma retangular e o diencéfalo visíveis.
- Ampliação suficiente para que a cabeça e a parte superior do tórax ocupem a maior parte da imagem, de modo que cada movimento do cursor altere a medida em apenas 0,1 mm.
- Posição neutra da cabeça. A hiperextensão aumenta a medida e a flexão a diminui.
- Diferenciar a pele fetal do âmnio, esperando o feto se afastar da membrana.
- Medir a maior espessura do espaço anecoico na nuca, com os cursores posicionados sobre as linhas que delimitam o espaço (técnica “on-to-on”).
- Fazer mais de uma medida e registrar a maior que cumpra todos os critérios.
- Se houver circular de cordão, medir acima e abaixo do cordão e usar a média.
A translucência nucal aumenta com o CCN. Por isso, não existe um único valor de corte para toda a janela: o resultado é interpretado em percentis para o CCN e entra no cálculo de risco junto com a idade materna e, quando disponível, a bioquímica. Medidas iguais ou acima de 3,5 mm estão acima do percentil 99 em toda a janela e justificam avaliação especializada.
Outros marcadores e rastreio de pré-eclâmpsia
Além da translucência nucal, o exame de 1º trimestre pode incluir:
- Osso nasal: presente ou ausente, avaliado no mesmo corte sagital médio, com o transdutor paralelo ao osso.
- Ducto venoso: a onda “a” positiva é o padrão esperado. A onda “a” ausente ou reversa aumenta o risco de aneuploidias e de cardiopatias.
- Fluxo tricúspide: a regurgitação tricúspide também é um marcador de risco para aneuploidias e cardiopatias.
- Artérias uterinas: o índice de pulsatilidade médio, junto com a pressão arterial média, os fatores maternos e o PlGF, compõe o rastreio de pré-eclâmpsia da FMF. Um resultado de alto risco permite ao médico assistente indicar profilaxia com ácido acetilsalicílico ainda no início da gestação.
Quando entram no cálculo de risco, esses marcadores devem ser medidos segundo os critérios e a certificação da FMF.
Anatomia precoce
As diretrizes da ISUOG recomendam avaliar, já no 1º trimestre, estruturas como calota craniana, foice cerebral e plexos coroides, parede abdominal e inserção do cordão, estômago, bexiga, membros e o eixo cardíaco. Malformações graves, como acrania, onfalocele, gastrosquise e megabexiga, podem ser vistas nessa fase.
Morfológico do 2º trimestre: a avaliação anatômica completa
A ISUOG recomenda que o exame anatômico de rotina do 2º trimestre seja feito entre 18 e 22 semanas. No Brasil, muitos serviços realizam o morfológico entre 20 e 24 semanas. Nessa fase, os órgãos já estão formados e o tamanho do feto permite uma boa avaliação, com tempo para investigação complementar quando necessário.
O exame segue uma lista sistemática de estruturas:
| Região | O que avaliar |
|---|---|
| Crânio e encéfalo | Formato e integridade da calota, cavo do septo pelúcido, ventrículos laterais (átrio), plexos coroides, cerebelo, cisterna magna |
| Face | Perfil, órbitas, lábio superior |
| Pescoço | Ausência de massas, prega nucal quando aplicável |
| Tórax | Pulmões, ausência de derrame ou massas, posição do coração |
| Coração | Situs, quatro câmaras, vias de saída esquerda e direita, corte de três vasos e traqueia |
| Abdome | Estômago à esquerda, fígado, intestinos, rins, bexiga, inserção do cordão na parede |
| Coluna | Cortes sagital e axial, integridade da pele |
| Membros | Presença dos ossos longos, mãos e pés, posição |
| Cordão umbilical | Número de vasos, inserção placentária quando possível |
| Placenta e líquido | Localização, relação com o orifício interno, volume de líquido amniótico |
| Biometria | DBP, CC, CA, comprimento do fêmur e peso fetal estimado |
O laudo deve dizer claramente quais estruturas foram vistas como normais e quais não puderam ser avaliadas, e por qual motivo.
Morfológico do 3º trimestre: um termo da prática brasileira
O nome “morfológico do 3º trimestre” é usado principalmente no Brasil. As diretrizes internacionais não descrevem um exame com esse nome. O que elas tratam é a avaliação de crescimento e bem-estar fetal no fim da gestação. Na prática, esse exame costuma ser feito entre 28 e 34 semanas e inclui:
- Biometria e peso fetal estimado, com percentil, para identificar restrição de crescimento ou feto grande para a idade gestacional.
- Apresentação fetal (cefálica, pélvica ou córmica).
- Placenta: localização, distância até o orifício interno do colo e aspecto.
- Líquido amniótico: índice de líquido amniótico ou maior bolsão vertical.
- Revisão da anatomia, porque algumas alterações aparecem ou ficam mais evidentes só no fim da gestação, como hidronefrose e algumas alterações cerebrais.
- Doppler, quando indicado: artéria umbilical, artéria cerebral média e relação cérebro-placentária, principalmente quando há suspeita de restrição de crescimento.
Para o profissional, vale lembrar que a sensibilidade do exame anatômico no 3º trimestre é menor, por causa da posição fetal, das sombras ósseas e da menor quantidade relativa de líquido. Essa limitação deve constar no laudo.
Pela barriga ou transvaginal?
Os três morfológicos são feitos principalmente pela barriga. A via transvaginal é usada como complemento nas seguintes situações:
- 1º trimestre: quando a imagem abdominal não permite medir a translucência nucal ou ver a anatomia com qualidade, por exemplo em pacientes com maior espessura de parede abdominal ou útero retrovertido.
- Medida do colo uterino: a medida de referência é feita por via transvaginal, em geral junto do morfológico do 2º trimestre. Colo de 25 mm ou menos antes de 24 semanas indica risco aumentado de parto prematuro.
- Placenta baixa: quando a placenta parece próxima do orifício interno, a via transvaginal mede a distância com precisão. Uma borda placentária a menos de 20 mm do orifício interno no 2º trimestre deve ser reavaliada no 3º trimestre.
- Suspeita de vasa prévia, com o Doppler colorido mostrando vasos sobre o orifício interno.
O exame transvaginal na gestação é seguro e não aumenta o risco de aborto ou de parto prematuro.
O que descrever no laudo
Um laudo de morfológico útil precisa ser reprodutível e completo. Os itens mínimos são:
- Número de fetos e, em gestação gemelar, a corionicidade.
- Idade gestacional pela data da última menstruação e pela biometria, e qual foi adotada.
- Medidas biométricas com percentis, e peso fetal estimado a partir do 2º trimestre.
- Cada estrutura anatômica avaliada, com as não avaliadas descritas como tais.
- Marcadores do 1º trimestre com valores numéricos e o CCN usado.
- Localização da placenta, relação com o orifício interno e volume de líquido amniótico.
- Via utilizada e limitações técnicas.
- Conclusão objetiva, com recomendação de reavaliação ou de encaminhamento quando houver achado.
Erros comuns
Medir a translucência nucal fora dos critérios
Corte oblíquo, ampliação insuficiente, cabeça em hiperextensão e confusão com o âmnio são as causas mais frequentes de erro. Uma medida errada gera um risco errado, seja falso positivo, seja falso negativo.
Fazer o exame fora da janela
Translucência nucal com CCN abaixo de 45 mm ou acima de 84 mm não deve entrar no cálculo de risco da FMF. Nesses casos, o laudo deve dizer que o exame foi feito fora da janela de rastreio.
Escrever “anatomia fetal normal” sem listar o que foi visto
Uma frase genérica não diz o que foi de fato avaliado. Se o coração foi visto só no corte de quatro câmaras, isso precisa estar escrito. A lista de estruturas protege a paciente e o examinador.
Não registrar a limitação técnica
Posição fetal desfavorável, obesidade materna e pouco líquido amniótico limitam o exame. O laudo deve dizer quais estruturas ficaram mal avaliadas e se há indicação de nova avaliação.
Diagnosticar placenta prévia cedo demais
A maior parte das placentas baixas no 2º trimestre “sobe” com o crescimento do útero. O laudo deve descrever a distância até o orifício interno e recomendar reavaliação no 3º trimestre, em vez de concluir placenta prévia antes da hora.
Perguntas frequentes
Translucência nucal é feita com quantas semanas?
Entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias, o que corresponde a um comprimento do bebê (CCN) entre 45 e 84 mm.
Qual a diferença entre o morfológico do 1º e do 2º trimestre?
O do 1º trimestre rastreia alterações cromossômicas, malformações graves precoces e risco de pré-eclâmpsia. O do 2º trimestre avalia a anatomia do bebê de forma completa e detalhada, órgão por órgão.
O morfológico é pela barriga ou transvaginal?
Principalmente pela barriga. A via transvaginal pode ser usada no 1º trimestre, quando a imagem não está boa, e no 2º trimestre para medir o colo do útero ou avaliar uma placenta baixa.
Morfológico precisa de preparo?
Em geral não. No 1º trimestre, alguns serviços pedem a bexiga moderadamente cheia para o exame pela barriga. Se for feito transvaginal, a bexiga deve estar vazia.
O morfológico do 3º trimestre é obrigatório?
Não é um exame previsto pelas diretrizes internacionais com esse nome, mas a avaliação de crescimento e bem-estar no 3º trimestre é muito usada no Brasil. A indicação é do médico do pré-natal.
Morfológico normal garante que o bebê não tem nenhuma alteração?
Não. Nenhum ultrassom detecta todas as alterações. Algumas só aparecem mais tarde na gestação ou depois do nascimento.
Conclusão
Os três morfológicos se complementam. O do 1º trimestre, entre 11s0d e 13s6d, depende de técnica rigorosa na translucência nucal e nos marcadores. O do 2º trimestre é a avaliação anatômica sistemática da gestação. O do 3º trimestre, termo da prática brasileira, foca crescimento, placenta, líquido e bem-estar. A via abdominal é a principal, e a transvaginal entra quando acrescenta precisão. Em todos, a qualidade do laudo depende de listar o que foi avaliado, registrar medidas com percentis e deixar claras as limitações.
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Referências
- Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, et al. ISUOG Practice Guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2013.
- Bilardo CM, Chaoui R, Hyett JA, et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): performance of 11-14-week ultrasound scan. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2023.
- Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2011.
- Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2022.
- Nicolaides KH. The 11-13+6 weeks scan. Fetal Medicine Foundation, Londres, 2004.
- Fetal Medicine Foundation. Critérios de certificação para translucência nucal, osso nasal, ducto venoso, fluxo tricúspide e artérias uterinas. Disponível em fetalmedicine.org.
Este conteúdo tem finalidade educacional e não substitui a avaliação do médico que acompanha o pré-natal. As janelas e os protocolos podem variar entre serviços.
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