Em 1998, Rosalinde Snijders, Kypros Nicolaides e o grupo da Fetal Medicine Foundation (FMF) publicaram no Lancet o estudo multicêntrico britânico que transformou a translucência nucal (TN) em ferramenta de rastreamento populacional da trissomia 21. Foram 96.127 gestações avaliadas em 22 centros, e a combinação da idade materna com a medida da TN entre 10 e 14 semanas identificou cerca de quatro em cada cinco fetos com síndrome de Down. A mensagem prática cabe em uma frase: a TN só funciona como teste quando é medida com técnica padronizada, por examinador treinado e auditado, porque décimos de milímetro mudam o risco calculado da paciente.
Ficha do artigo
Referência: Snijders RJM, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Lancet. 1998;352(9125):343-346.
DOI: 10.1016/S0140-6736(97)11280-6
Tipo de estudo: estudo prospectivo multicêntrico de rastreamento (Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group).
Amostra: 96.127 gestações únicas, idade materna mediana de 31 anos (14 a 49 anos), exames feitos por 306 ultrassonografistas treinados em 22 centros do Reino Unido.
Contexto: risco de trissomia 21 calculado a partir da idade materna, da idade gestacional e da medida da TN ajustada ao comprimento cabeça-nádega (CCN); desfecho confirmado por cariótipo fetal ou exame do recém-nascido.
Por que este artigo importa
Até os anos 1990, o rastreamento da síndrome de Down dependia da idade materna e da bioquímica sérica do segundo trimestre, com detecção em torno de 60%, como os próprios autores lembram na introdução do resumo. Oferecer biópsia de vilo corial ou amniocentese a todas as gestantes acima de 35 anos expunha muitas mulheres a procedimentos invasivos e ainda deixava escapar a maioria dos casos, que nascem de mães mais jovens.
A translucência nucal é o acúmulo de líquido sob a pele da nuca do feto, visto ao ultrassom como uma faixa anecoica no primeiro trimestre. Todo feto tem alguma TN; o que importa é a espessura em relação ao esperado para o tamanho do feto. Para uma visão geral do exame, veja nosso guia do ultrassom do 1º trimestre e translucência nucal. O estudo do Lancet mostrou, em escala populacional, que essa medida, combinada com a idade materna, podia individualizar o risco já no primeiro trimestre.
A dor de quem lauda é diretamente ligada a este artigo: a TN é uma medida de décimos de milímetro, e um caliper mal posicionado, um âmnio confundido com a pele ou um pescoço estendido mudam o risco de uma gestante e podem levar a um procedimento invasivo desnecessário ou a um falso negativo.
O que os autores fizeram
O desenho foi direto. Cada gestante recebeu um risco “a priori” baseado na idade materna e na idade gestacional. Esse risco foi multiplicado por uma razão de verossimilhança derivada do quanto a TN se desviava da mediana esperada para o CCN. O resultado foi um risco individual de trissomia 21.
Os pontos de método que importam para quem faz o exame:
- Treinamento padronizado. Os 306 ultrassonografistas foram treinados e seguiam a mesma técnica de medida, o que deu origem ao modelo de certificação da FMF.
- Medida relativa ao CCN. A TN aumenta com o tamanho do feto, então o mesmo valor em milímetros tem significado diferente com 11 e com 13 semanas.
- Ponto de corte de risco de 1 em 300. Os autores avaliaram a sensibilidade usando esse limiar, que passou a ser referência em muitos programas.
- Seguimento completo. O desfecho foi confirmado por cariótipo (quando feito) ou por exame do recém-nascido.
Olhar crítico: os centros eram da rede da FMF, com examinadores motivados e treinados para o estudo, e o rastreamento foi feito entre 10 e 14 semanas, janela que depois foi ajustada para 11 a 13 semanas e 6 dias.
Principais resultados
| Resultado | Número |
|---|---|
| Gestações avaliadas | 96.127 em 22 centros |
| Gestações sem trissomia 21 com risco de 1 em 300 ou maior | 7.907 de 95.476 (8,3%) |
| Trissomia 21 com risco de 1 em 300 ou maior | 268 de 326 (82,2%) |
| Outras anomalias cromossômicas com risco de 1 em 300 ou maior | 253 de 325 (77,9%) |
| Detecção da trissomia 21 nos 5% de maior risco | 77% |
| Procedimentos invasivos por feto afetado identificado | cerca de 30 |
Em outras palavras, com uma taxa de falso-positivo fixada em 5%, a combinação de idade materna e TN detectou cerca de 77% dos casos de trissomia 21. Com o corte de 1 em 300, a detecção subiu para 82%, à custa de uma taxa de positivos de 8,3%. A TN também identificou a maior parte das outras anomalias cromossômicas, com 77,9% delas acima do mesmo corte.
A conclusão dos autores foi que o método detecta cerca de 80% das gestações afetadas, com aproximadamente 30 procedimentos invasivos para cada feto afetado identificado.
As regras de medida da FMF
O sucesso do estudo dependia de todos medirem igual. Os critérios atuais publicados pela FMF são:
| Critério | Regra da FMF |
|---|---|
| Idade gestacional | 11 semanas a 13 semanas e 6 dias |
| CCN | entre 45 e 84 mm |
| Magnificação | cabeça e tórax do feto ocupando toda a tela |
| Corte | sagital mediano da face: ponta ecogênica do nariz e palato retangular à frente, diencéfalo translúcido no centro e membrana nucal atrás |
| Posição | neutra, com a cabeça alinhada à coluna |
| Pele x âmnio | distinguir a pele fetal do âmnio |
| Onde medir | na parte mais larga da translucência |
| Calipers | borda interna da linha horizontal do caliper colocada sobre a linha que delimita a TN |
| Registro | várias medidas; registrar a maior que cumpra todos os critérios |
A figura abaixo mostra um exemplo real de TN aumentada, em corte sagital, em um feto de 11 semanas com trissomia 21 confirmada por biópsia de vilo corial. Note também a ausência do osso nasal, outro marcador do primeiro trimestre.
O que muda na prática do ultrassonografista
1. Caliper: sobre a linha, não dentro nem fora. A regra da FMF é que a borda interna da barra horizontal de cada caliper fique sobre a linha ecogênica que limita a TN. Colocar o caliper dentro do espaço anecoico subestima a medida; colocá-lo na borda externa da linha superestima. Como a medida está na casa de 1 a 3 mm, um erro de poucos décimos é proporcionalmente enorme. Em geral, vale usar o caliper em forma de cruz pequena, ampliar bem a imagem e reduzir o ganho para que as linhas fiquem finas e nítidas.
2. Âmnio não é pele. No primeiro trimestre o âmnio ainda não se fundiu ao córion e pode aparecer como uma linha fina logo atrás da nuca. Se o caliper for posicionado no âmnio, a TN parece maior do que é. A forma mais simples de separar é esperar o feto se mover e confirmar que a linha medida se desloca junto com ele. A FMF lista explicitamente a distinção entre pele fetal e âmnio como critério de qualidade.
3. Posição do pescoço. A FMF alerta que o pescoço em hiperextensão pode aumentar falsamente a medida e o pescoço fletido pode diminuí-la. Meça só com a cabeça alinhada à coluna, e se o feto estiver mal posicionado, aguarde ou reavalie mais tarde no mesmo exame.
4. Cordão na nuca. Segundo a FMF, o cordão umbilical está ao redor do pescoço em cerca de 5% dos casos e pode aumentar falsamente a TN. Nessa situação, as medidas devem ser feitas acima e abaixo do cordão.
5. Corte sagital verdadeiro. O corte deve mostrar a ponta do nariz, o palato retangular e o diencéfalo. Cortes oblíquos ou parassagitais distorcem a espessura. O mesmo corte serve para avaliar o osso nasal.
6. CCN na faixa certa. Fora da faixa de 45 a 84 mm, a TN não deve ser usada para calcular risco pelo modelo da FMF. Com CCN abaixo de 45 mm, em geral o melhor é reagendar; acima de 84 mm, a oportunidade passou e o rastreamento segue por outras estratégias.
Auditoria e controle de qualidade
O estudo de 1998 só funcionou porque todos mediam do mesmo jeito, e isso deu origem à certificação da FMF: curso teórico sobre o exame de 11 a 13 semanas, avaliação de imagens e auditoria anual. A FMF informa em seu site que deixou de receber imagens para avaliação na maior parte dos países a partir de 2026 e que a manutenção da licença passa a depender dos cursos online, mantendo a auditoria anual de imagens nos EUA, na Austrália e na Rússia. As regras podem mudar, então vale conferir diretamente no site da FMF.
Independentemente da certificação, cada serviço pode auditar a própria prática:
- Distribuição das medidas. Por definição, cerca de 5% das TN de uma população devem ficar acima do percentil 95. Um examinador que raramente mede TN acima desse limite tende a subestimar, e um que mede muitas tende a superestimar.
- Revisão de imagens. Separar periodicamente algumas imagens arquivadas e conferir magnificação, corte, posição e calipers.
- Retorno do desfecho. Cruzar os riscos calculados com o resultado das gestações ajuda a identificar desvios sistemáticos.
Depois de 1998: teste combinado e DNA livre
O teste combinado
O passo seguinte foi somar à TN a bioquímica do primeiro trimestre: fração livre do beta-hCG e PAPP-A (proteína plasmática A associada à gestação). Em um estudo prospectivo com 56.771 gestações únicas, Kagan e colaboradores (Ultrasound Obstet Gynecol, 2008) mostraram que, com coleta e ultrassom na mesma visita, a detecção da trissomia 21 para uma taxa de falso-positivo de 5% foi de 94% com 11 semanas, 90% com 12 semanas e 83% com 13 semanas. Os autores concluíram que 12 semanas seria a idade ideal para o teste combinado em visita única, porque também permite avaliar melhor a anatomia fetal.
A era do DNA livre
O rastreamento por DNA fetal livre no sangue materno (cfDNA, também chamado NIPT) mudou o cenário. Na metanálise de Gil e colaboradores (Ultrasound Obstet Gynecol, 2017), a detecção da trissomia 21 em gestações únicas foi de 99,7%, com taxa de falso-positivo de 0,04%. Isso não tornou o ultrassom de 11 a 13 semanas obsoleto: o cfDNA é um teste de rastreamento, não diagnóstico, e não avalia a anatomia fetal. A TN continua útil como marcador de outras anomalias cromossômicas e de malformações estruturais, e é essencial nos serviços que usam o teste combinado como primeira etapa.
TN aumentada com cariótipo normal
A TN aumentada não fala só de aneuploidia. Em uma coorte de 29.154 gestações, Hyett e colaboradores (BMJ, 1999) identificaram 50 fetos com defeitos cardíacos maiores (1,7 por 1.000) e mostraram que 56% deles estavam no grupo com TN acima do percentil 95. Por isso, em geral, TN aumentada com cariótipo normal é indicação de ecocardiografia fetal.
Na revisão de Souka e colaboradores (Am J Obstet Gynecol, 2005), o risco de desfecho perinatal adverso em fetos cromossomicamente normais não aumenta de forma significativa até a TN atingir 3,5 mm ou mais, valor que corresponde ao percentil 99, e a partir daí cresce de forma exponencial. Os autores também destacam que, se o feto chega ao meio da gestação e o exame detalhado de 20 a 22 semanas não mostra anormalidades, o risco de desfecho adverso e de atraso do desenvolvimento não é significativamente maior. Para o morfológico de segundo trimestre, veja nosso texto sobre o ultrassom morfológico.
Como levar para o laudo
O laudo deve deixar claro que a medida foi feita dentro dos critérios e permitir que o risco seja recalculado. Exemplos de frases:
TN normal
- “Feto único, com CCN de 62 mm, compatível com 12 semanas e 4 dias. Translucência nucal medida em corte sagital mediano, com feto em posição neutra e magnificação adequada: 1,8 mm, dentro do esperado para o CCN. Osso nasal visibilizado.”
TN aumentada
- “CCN de 58 mm. Translucência nucal de 3,8 mm, acima do percentil 99 para o CCN, medida em corte sagital mediano, com feto em posição neutra, sem interposição de cordão. Achado associado a risco aumentado de anomalias cromossômicas, cardiopatias e outras malformações. Sugere-se aconselhamento em medicina fetal, avaliação do cariótipo ou de teste genético conforme a indicação e ecocardiografia fetal.”
Medida não confiável
- “CCN de 41 mm. Translucência nucal não medida para fins de rastreamento, pois o CCN está abaixo de 45 mm. Sugere-se reavaliação em uma a duas semanas.”
Em um laudo estruturado, vale ter campos para: CCN, idade gestacional, TN em milímetros, percentil ou múltiplo da mediana quando disponível, posição fetal, presença de cordão na nuca, osso nasal, Doppler do ducto venoso e da tricúspide quando avaliados, nome e número de certificação do examinador e risco calculado com o software usado. Sobre o diagnóstico de gestação não viável no primeiro trimestre, veja nosso artigo comentado sobre os critérios de Doubilet.
Limitações e críticas
- Centros e examinadores selecionados. O estudo foi feito em centros da FMF, com treinamento específico. Em serviços sem certificação e auditoria, o desempenho tende a ser menor.
- Taxa de positivos. Com o corte de 1 em 300, 8,3% das gestações normais foram classificadas como de alto risco, o que significa muitos procedimentos invasivos por caso detectado.
- Janela de 10 a 14 semanas. A faixa usada no estudo foi depois estreitada para 11 a 13 semanas e 6 dias, com CCN de 45 a 84 mm.
- Superado em desempenho. O teste combinado e o cfDNA detectam mais casos com menos falso-positivos. O valor atual da TN está tanto no rastreamento combinado quanto na detecção precoce de malformações.
Dúvidas frequentes de quem lauda
Existe um valor fixo de TN normal?
Não. A TN deve ser interpretada em relação ao CCN. O valor de 3,5 mm corresponde ao percentil 99 e é usado como referência de TN muito aumentada, mas medidas abaixo dele ainda podem estar acima do percentil 95 para fetos menores.
E se eu não conseguir separar o âmnio da pele?
Espere o feto se mover e confirme qual linha se desloca com ele. Se a dúvida persistir até o fim do exame, registre no laudo que a medida pode não ser confiável, em vez de entregar um número duvidoso para o cálculo de risco.
Com cfDNA normal, a TN aumentada ainda importa?
Sim. Uma TN de 3,5 mm ou mais continua associada a cardiopatias e outras malformações, mesmo com rastreamento genético de baixo risco. Em geral, indica-se ecocardiografia fetal e avaliação morfológica detalhada.
Preciso de certificação para medir a TN?
A FMF certifica examinadores, e em geral os programas que usam o cálculo de risco da FMF exigem essa certificação. Mesmo fora desse contexto, treinamento formal e auditoria periódica são a garantia de que suas medidas significam o que deveriam.
Conclusão
O estudo de Snijders e colaboradores mostrou, em quase 100 mil gestações, que idade materna e translucência nucal detectam cerca de 77% das trissomias 21 com 5% de falso-positivo. O legado maior foi a padronização: CCN de 45 a 84 mm, magnificação adequada, corte sagital mediano, posição neutra, distinção entre pele e âmnio e calipers sobre as linhas. O teste combinado e o cfDNA vieram depois, mas a TN bem medida segue no centro do exame de 11 a 13 semanas.
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Referências
- Snijders RJM, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Lancet, 1998;352(9125):343-346. DOI: 10.1016/S0140-6736(97)11280-6.
- Kagan KO, Wright D, Baker A, Sahota D, Nicolaides KH. Screening for trisomy 21 by maternal age, fetal nuchal translucency thickness, free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-A. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2008;31(6):618-624. DOI: 10.1002/uog.5331.
- Hyett J, Perdu M, Sharland G, Snijders R, Nicolaides KH. Using fetal nuchal translucency to screen for major congenital cardiac defects at 10-14 weeks of gestation: population based cohort study. BMJ, 1999;318(7176):81-85. DOI: 10.1136/bmj.318.7176.81.
- Souka AP, von Kaisenberg CS, Hyett JA, Sonek JD, Nicolaides KH. Increased nuchal translucency with normal karyotype. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2005;192(4):1005-1021. DOI: 10.1016/j.ajog.2004.12.093.
- Gil MM, Accurti V, Santacruz B, Plana MN, Nicolaides KH. Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for aneuploidies: updated meta-analysis. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2017;50(3):302-314.
- The Fetal Medicine Foundation. Nuchal translucency scan: criteria for measurement and certification. Disponível em: fetalmedicine.org.
Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual, as publicações originais nem o treinamento e a certificação da Fetal Medicine Foundation. A conduta diante de uma translucência nucal aumentada cabe ao médico que acompanha a gestante, com aconselhamento em medicina fetal.
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