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Na hipertensão portal no Doppler, os sinais mais úteis são o fluxo portal lentificado (velocidade média abaixo de cerca de 15 cm/s), o fluxo bidirecional ou hepatofugal, as colaterais portossistêmicas (veia paraumbilical recanalizada, veia gástrica esquerda acima de 6 mm ou com fluxo hepatofugal, shunt esplenorrenal), a perda da variação respiratória das veias esplênica e mesentérica superior, a esplenomegalia e a ascite. Calibre da veia porta acima de 13 mm é específico, mas pouco sensível. Colaterais e fluxo hepatofugal são os sinais mais específicos; um Doppler normal não exclui hipertensão portal clinicamente significativa.

O Doppler não mede pressão: mostra as consequências hemodinâmicas do aumento da resistência. Por isso o laudo deve trazer cada parâmetro com valor, direção e técnica.

Resumo rápido

• Sinais específicos: veia paraumbilical recanalizada, fluxo hepatofugal na porta ou na gástrica esquerda, shunts espontâneos (esplenorrenal, gastrorrenal).
• Sinais sensíveis, porém inespecíficos: esplenomegalia, velocidade portal baixa, perda da variação respiratória (variação de calibre da esplênica ou da mesentérica superior abaixo de 40%, segundo Bolondi).
• Calibre portal > 13 mm: alta especificidade e sensibilidade de cerca de 40 a 50%. Não use como critério isolado.
• Técnica: jejum, medida no tronco na porta hepatis, ângulo de insonação ≤ 60°, respiração tranquila ou apneia breve, sem Valsalva.
• Trombose portal: fluxo arterial pulsátil dentro do trombo e expansão da veia sugerem trombo tumoral; trombo sem fluxo não exclui tumor.
• Baveno VII: no paciente compensado, a classificação de hipertensão portal clinicamente significativa é feita por elastografia e plaquetas, não pelo Doppler.

Hipertensão portal no Doppler: o que o exame responde

A hipertensão portal é definida por gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) acima de 5 mmHg, e a forma clinicamente significativa por HVPG de 10 mmHg ou mais, limiar a partir do qual aumenta o risco de varizes, ascite e descompensação. O Doppler não estima o HVPG com precisão. Taourel e colaboradores (Hepatology, 1998) encontraram correlação moderada do HVPG com velocidade e fluxo portal, mas nenhuma com o índice de resistividade (IR) da artéria hepática, e as recomendações da EFSUMB (Berzigotti e Piscaglia, 2011 e 2012) reforçam que o Doppler também não discrimina respondedores a betabloqueador.

O que o exame responde bem: há sinais de hipertensão portal, qual a direção do fluxo, há colaterais ou shunts e se a veia porta está pérvia. Os sinais de doença hepática crônica no parênquima (superfície nodular, lobo caudado, ecotextura) e o rastreamento do hepatocarcinoma estão no nosso guia de cirrose no ultrassom, e não serão repetidos aqui.

Técnica: jejum, ângulo e onde medir

Preparo. Jejum, em geral de pelo menos 6 horas, conforme o protocolo do serviço. A refeição aumenta o fluxo e o calibre portal e invalida a comparação entre exames.

Posição e janela. Decúbito dorsal ou oblíquo esquerdo, janela intercostal ou subcostal direita.

Onde medir. O calibre é medido no tronco da veia porta na porta hepatis, onde ela cruza a artéria hepática, de parede interna a parede interna, perpendicular ao eixo do vaso. A velocidade é medida no mesmo segmento.

Ajustes do Doppler.

• Ângulo de insonação ≤ 60°, com correção de ângulo alinhada à parede do vaso. Acima disso, o erro na velocidade calculada cresce muito.
• Escala de cor baixa (a porta é um vaso de baixa velocidade) e filtro de parede baixo, para não “apagar” fluxo lento e simular trombose.
• Volume de amostra cobrindo a maior parte do lúmen para a velocidade média no tempo.
• Respiração tranquila ou apneia breve, sem Valsalva: inspiração profunda e Valsalva alteram calibre e fluxo.

Para revisar os princípios físicos e os modos de Doppler, veja o guia de ultrassom com Doppler.

Sinais de hipertensão portal: tabela de referência

Sinal	Critério usado	Desempenho	Fonte
Calibre da veia porta	> 13 mm no tronco, em jejum e respiração tranquila	Específico; sensibilidade de cerca de 40 a 50%	Weinreb 1982; EFSUMB 2011
Variação respiratória	Variação de calibre da esplênica ou da mesentérica superior < 40% entre inspiração e expiração	Sensibilidade de cerca de 80% e especificidade alta no estudo original	Bolondi 1982
Velocidade portal	Média < 15 cm/s (cortes variam entre 13 e 16 cm/s nos estudos)	Parâmetro quantitativo mais útil, mas com sobreposição com normais	EFSUMB 2011; Möller 2025
Índice de congestão	Área da porta (cm²) ÷ velocidade média (cm/s) > 0,1	Aumenta na hipertensão portal; útil para seguimento	Moriyasu 1986
Direção do fluxo	Bidirecional ou hepatofugal	Muito específico; indica doença avançada	EFSUMB 2011
Veia paraumbilical	Canal com fluxo venoso no ligamento redondo, em geral > 3 mm, saindo do fígado	Muito específica, pouco sensível	Gerstenmaier 2014; Möller 2025
Veia gástrica esquerda	Calibre > 6 mm e/ou fluxo hepatofugal	Fluxo hepatofugal em 78% dos pacientes com hipertensão portal; dilatação em 26%	Wachsberg 1994
Shunt esplenorrenal	Comunicação entre esplênica e renal esquerda, com renal esquerda dilatada	Específico; associa-se a encefalopatia	EFSUMB 2012
Esplenomegalia	Acima do limite ajustado para sexo e altura	Sinal mais sensível, pouco específico	EFSUMB 2011
Ascite	Líquido livre peri-hepático, periesplênico ou pélvico	Indica descompensação	Baveno VII 2022

Os limites normais de calibre portal e do baço estão detalhados no post de valores de referência no ultrassom de abdome.

Calibre da veia porta e variação respiratória

O corte clássico de 13 mm vem de Weinreb e colaboradores (AJR, 1982). Acima dele, a hipertensão portal é provável, mas a sensibilidade fica em torno de 40 a 50%, e veias de 13 a 15 mm aparecem em pessoas normais, sobretudo altas ou após refeição. Além disso, quando surgem grandes colaterais, o calibre portal pode diminuir, porque parte do fluxo sai pelos shunts.

A perda da variação respiratória costuma ser mais informativa que o calibre absoluto. Normalmente, esplênica e mesentérica superior aumentam de calibre na inspiração profunda; Bolondi e colaboradores (Radiology, 1982) mostraram que variação abaixo de 40% sugere hipertensão portal, com especificidade alta. Meça no mesmo ponto, em inspiração e expiração profundas, e registre os dois valores.

Velocidade e direção do fluxo portal

O fluxo portal normal é hepatopetal (em direção ao fígado), contínuo e levemente fásico com a respiração e o ciclo cardíaco. A velocidade portal reduzida é, segundo a EFSUMB, o parâmetro quantitativo isolado mais importante, e tem valor prognóstico. As faixas normais publicadas variam entre fontes; na prática, velocidade média abaixo de cerca de 15 cm/s em jejum, com técnica correta, sugere hipertensão portal. Os cortes exatos variam entre 13 e 16 cm/s conforme o estudo, então registre o valor medido em vez de só “reduzida”.

Com a progressão, o traçado perde a fasicidade, fica monofásico e lento, depois bidirecional (vaivém) e, por fim, hepatofugal. Fluxo hepatofugal significa que a porta passou a drenar para as colaterais: é sinal de hipertensão portal avançada e de pior prognóstico.

Atenção à pulsatilidade. Fluxo portal muito pulsátil não é sinal de hipertensão portal: pense em insuficiência tricúspide, insuficiência cardíaca direita ou fístula arterioportal.

Colaterais portossistêmicas

As colaterais são o sinal mais específico. Procure três delas de rotina:

• Veia paraumbilical recanalizada. No ligamento redondo, a partir do ramo portal esquerdo, com fluxo saindo do fígado em direção à parede abdominal e ao umbigo. Um canal com fluxo venoso acima de cerca de 3 mm é praticamente diagnóstico. É pouco sensível: só uma parte dos cirróticos a apresenta.
• Veia gástrica esquerda (coronária). Sai da confluência esplenoportal em direção à pequena curvatura e à junção esofagogástrica. Wachsberg e Simmons (AJR, 1994) mediram até 6 mm em controles; na hipertensão portal, o fluxo hepatofugal foi visto em 78% dos pacientes e a dilatação acima de 6 mm em apenas 26%. Ou seja, a direção do fluxo vale mais que o calibre. Fluxo hepatofugal nessa veia alimenta varizes esofágicas.
• Shunt esplenorrenal. Vasos tortuosos no hilo esplênico em direção ao rim esquerdo, com veia renal esquerda dilatada. Shunts espontâneos grandes se associam a encefalopatia hepática e podem explicar porta fina ou com fluxo hepatofugal.

Descreva também varizes no hilo esplênico e gástricas, quando visíveis.

Baço, ascite e artéria hepática

Esplenomegalia é o sinal mais sensível e o menos específico. Meça o maior eixo e compare com exames anteriores; o limite deve considerar sexo e altura. Ascite em pequeno volume aparece primeiro no espaço hepatorrenal, peri-hepático e na pelve; descreva volume e aspecto (anecoica, septada, com debris).

A artéria hepática costuma ficar mais calibrosa na cirrose, por aumento compensatório do fluxo arterial. O IR normal fica, em geral, entre 0,55 e 0,70. Na cirrose, o IR intra-hepático tende a subir, mas não se correlaciona com o HVPG (Taourel, 1998) e varia com idade e refeição. Registre-o como dado complementar, não como critério.

Trombose da veia porta: trombo brando x trombo tumoral

A trombose portal é comum na cirrose e deve ser procurada em todo Doppler de hepatopata. Descreva extensão (tronco, ramos, confluência, esplênica, mesentérica superior), grau de oclusão (parcial ou total) e cronicidade (transformação cavernomatosa, com múltiplos vasos serpiginosos no hilo).

Característica	Trombo brando	Trombo tumoral
Calibre da veia	Normal ou pouco aumentado	Veia expandida
Relação com tumor	Sem nódulo contíguo	Contíguo a lesão hepática, em geral CHC
Doppler colorido no trombo	Sem fluxo interno	Pode haver vasos internos
Doppler espectral no trombo	Sem sinal	Fluxo arterial pulsátil dentro do trombo
CEUS	Sem realce	Realce arterial com lavagem

O fluxo arterial pulsátil dentro do trombo é muito específico para trombo tumoral, mas pouco sensível. Na série de Dodd e colaboradores (AJR, 1995) em cirróticos, a sensibilidade foi de cerca de 62% e a especificidade de cerca de 95%. A ausência de fluxo, portanto, não exclui invasão tumoral. O ultrassom com contraste aumenta muito a sensibilidade e é o próximo passo natural, junto com tomografia ou ressonância.

Antes de laudar trombose, baixe a escala e o filtro, aumente o ganho de cor e confirme com Doppler espectral e power Doppler: fluxo muito lento simula oclusão.

Baveno VII e elastografia

Pelo consenso Baveno VII, em doença hepática crônica avançada compensada, rigidez hepática ≥ 25 kPa por elastografia transitória indica hipertensão portal clinicamente significativa, e ≤ 15 kPa com plaquetas ≥ 150 mil/mm³ praticamente a exclui; os detalhes de técnica e qualidade estão no nosso artigo comentado sobre elastografia hepática e o consenso SRU.

O que descrever no laudo

Um laudo de Doppler portal útil traz, em ordem fixa:

1. Condição técnica: jejum, janela, limitações (gases, ascite, biotipo).
2. Veia porta: calibre no tronco, perviedade, direção do fluxo, velocidade média (ou máxima, deixando claro qual), ângulo usado, fasicidade.
3. Veias esplênica e mesentérica superior: perviedade, direção e variação respiratória, se avaliada.
4. Colaterais: presentes ou ausentes, quais, calibre e direção.
5. Artéria hepática: perviedade e IR, como dado complementar.
6. Veias hepáticas: perviedade e padrão de onda.
7. Baço (maior eixo) e ascite (volume).
8. Conclusão com o grau de suspeita e, quando houver trombo, as características que favorecem brando ou tumoral.

Frases-modelo

• “Veia porta pérvia, com calibre de 14 mm no tronco, fluxo hepatopetal monofásico e velocidade média de 11 cm/s (ângulo de 55°).”
• “Veia paraumbilical recanalizada no ligamento redondo, com 5 mm de calibre e fluxo hepatofugal em direção à parede abdominal.”
• “Veia gástrica esquerda com 7 mm de calibre e fluxo hepatofugal.”
• “Material ecogênico preenchendo parcialmente o tronco da veia porta, sem expansão do vaso e sem fluxo interno ao Doppler, sugestivo de trombo brando.”
• “Material sólido expandindo o ramo portal direito, contíguo a nódulo no segmento VIII, com fluxo arterial pulsátil no seu interior, sugestivo de trombo tumoral.”
• Conclusão: “Sinais ultrassonográficos de hipertensão portal (fluxo portal lentificado, veia paraumbilical recanalizada, esplenomegalia e ascite em pequeno volume).”

Armadilhas e erros comuns

• Exame pós-prandial: aumenta calibre e velocidade e mascara a lentificação.
• Ângulo acima de 60° ou correção de ângulo mal alinhada: superestima ou subestima a velocidade.
• Escala e filtro altos: fluxo lento some e simula trombose; fluxo hepatofugal pode ser lido como ausente.
• Confundir direção: use a artéria hepática, adjacente, como referência de fluxo hepatopetal.
• Calibre isolado: porta de 14 mm em paciente alto e sem outros sinais não fecha diagnóstico; porta fina não exclui hipertensão portal com grandes shunts.
• Atribuir pulsatilidade portal à cirrose: pense em causa cardíaca.
• Trombo sem fluxo considerado brando: em cirrótico com nódulo, a ausência de fluxo arterial não exclui trombo tumoral.

Quando escalonar

• Fluxo hepatofugal, colaterais ou esplenomegalia com plaquetopenia em paciente sem diagnóstico de hepatopatia: encaminhar à hepatologia para elastografia e avaliação de causa (cirrose, trombose, causas pré-hepáticas e pós-hepáticas).
• Trombose portal nova: comunicar ao solicitante no mesmo dia; avaliar extensão à mesentérica superior, que muda conduta.
• Trombo com expansão do vaso, nódulo contíguo ou fluxo arterial interno: CEUS, tomografia ou ressonância multifásica para confirmar invasão tumoral.
• Ascite nova: sinal de descompensação, merece contato com a equipe assistente.

Perguntas frequentes

Doppler de veia porta normal exclui hipertensão portal?

Não. Os sinais do Doppler são específicos, mas pouco sensíveis nas fases compensadas, em que o Baveno VII classifica a hipertensão portal clinicamente significativa por elastografia e plaquetas.

Qual a velocidade normal da veia porta no Doppler?

As faixas normais variam entre fontes. Velocidade média abaixo de cerca de 15 cm/s, em jejum e com ângulo ≤ 60°, sugere hipertensão portal.

Fluxo hepatofugal na veia porta é sempre hipertensão portal?

Na grande maioria das vezes, sim, e indica doença avançada. Fístula arterioportal (inclusive pós-biópsia ou associada a CHC) é a principal exceção; contexto e demais sinais resolvem a dúvida.

Como diferenciar trombo tumoral de trombo brando na veia porta?

Expansão da veia, contiguidade com nódulo e fluxo arterial pulsátil dentro do trombo favorecem trombo tumoral. A ausência de fluxo não exclui tumor; CEUS, tomografia ou ressonância confirmam.

Conclusão

A hipertensão portal no Doppler é diagnosticada pela soma de sinais: fluxo portal lento, fluxo bidirecional ou hepatofugal, colaterais, perda da variação respiratória, esplenomegalia e ascite. O calibre acima de 13 mm ajuda pouco sozinho, e o IR da artéria hepática é apenas complementar. Na trombose portal, o fluxo arterial dentro do trombo é o sinal mais específico de invasão tumoral. Técnica padronizada e laudo com valores, direção e ângulo tornam o exame comparável no seguimento.

Para padronizar esses campos, as frases de achado e a conclusão do Doppler portal, conheça o UltraLaudo, plataforma de laudos estruturados de ultrassom.

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Referências

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