Sim, o ultrassom consegue mostrar a apendicite e, em geral, é o primeiro exame de imagem pedido em crianças, adolescentes, adultos jovens magros e gestantes com dor no lado direito da barriga. O médico pressiona aos poucos a região dolorida com o transdutor para procurar o apêndice: quando ele está inflamado, aparece como um tubo que não se deixa comprimir, com diâmetro maior que 6 mm, às vezes com uma “pedrinha” dentro (apendicolito) e gordura inflamada ao redor. Em situações de urgência, em geral não é preciso esperar jejum para fazer o exame. Quando o apêndice não é encontrado ou o resultado não é conclusivo, o médico pode pedir uma tomografia ou, na gravidez e em crianças, uma ressonância.
Para quem faz o exame, a ultrassonografia do apêndice é uma das mais dependentes de técnica e de paciência. Um exame bem feito pode evitar radiação e acelerar a cirurgia; um exame apressado pode confundir o íleo terminal com o apêndice ou deixar passar uma apendicite retrocecal. Este guia explica o exame para o paciente e revisa, para o profissional, a técnica, os critérios, os sinais de perfuração e como laudar.
Para o paciente: como o ultrassom da apendicite é feito
O exame é rápido na maioria dos casos e não usa radiação. Você fica deitado de barriga para cima e o médico aplica gel no lado direito, na parte de baixo do abdome. Ele vai apertando o transdutor devagar, aumentando a pressão aos poucos. Pode incomodar, principalmente se houver inflamação, mas a compressão é gradual justamente para ser tolerável. Muitas vezes o médico pede que você aponte com um dedo o ponto de maior dor, porque o apêndice costuma estar ali.
Às vezes é preciso virar de lado, encher a bexiga ou, em mulheres, complementar com o exame por via transvaginal, para procurar um apêndice que fica mais escondido, atrás do intestino ou dentro da pelve. Se você quiser entender melhor o que o ultrassom do abdome avalia de forma geral, veja o nosso guia de ultrassom de abdome total.
Precisa de jejum?
Na urgência, em geral, não se adia o exame por falta de jejum. O jejum ajuda a reduzir gases e é útil no abdome eletivo, mas na suspeita de apendicite o mais importante é não atrasar o diagnóstico. Além disso, o próprio pronto-socorro costuma orientar que o paciente não coma nem beba até a avaliação do cirurgião, já que pode haver cirurgia. Para os exames agendados, o preparo é outro assunto, explicado no nosso texto sobre jejum e preparo para ultrassom.
Por que às vezes pedem tomografia depois?
Porque o ultrassom nem sempre consegue ver o apêndice. Gases, obesidade, dor intensa e um apêndice em posição atrás do ceco ou profundo na pelve dificultam a visualização. Se o apêndice não é visto e a suspeita clínica continua, a tomografia (em adultos não gestantes) ou a ressonância (em gestantes e, em alguns serviços, em crianças) ajudam a esclarecer.
Por que o ultrassom é o primeiro exame em crianças e gestantes
Os Critérios de Adequação do American College of Radiology (ACR Appropriateness Criteria) recomendam o ultrassom como exame inicial na suspeita de apendicite em crianças, por não usar radiação ionizante. Em crianças, o ACR também considera a ressonância uma alternativa após um ultrassom inconclusivo, conforme a disponibilidade do serviço.
Nas gestantes, a atualização de 2022 dos critérios do ACR para dor no quadrante inferior direito considera o ultrassom e a ressonância magnética sem contraste os exames de escolha. Na prática, o ultrassom costuma ser feito primeiro, por ser rápido e disponível, e a ressonância entra quando o ultrassom é inconclusivo.
Em adultos não gestantes, a tomografia com contraste tem maior sensibilidade e é, em geral, o exame mais indicado pelo ACR. Mesmo assim, o ultrassom é muito usado como primeira etapa em pacientes jovens e magros, desde que um resultado inconclusivo leve ao próximo passo, e não à alta automática.
Técnica de compressão gradual
A técnica descrita por Puylaert em 1986 continua sendo a base do exame:
- Use um transdutor linear de alta frequência. Em pacientes com mais panículo, comece com o convexo para se orientar e passe ao linear.
- Peça ao paciente para mostrar o ponto de maior dor e comece por ali.
- Aplique pressão gradual e constante, sem movimentos bruscos. O objetivo é afastar e comprimir as alças com gás até aproximar o transdutor dos músculos psoas e dos vasos ilíacos, que servem de referência posterior.
- Identifique o ceco e siga-o até o polo inferior, onde o apêndice nasce. Localize o íleo terminal e a válvula ileocecal para não confundir as estruturas.
- Estude o apêndice em eixo longo e eixo curto, da base até a ponta.
- Se não encontrar, reposicione: decúbito lateral esquerdo para a posição retrocecal, bexiga cheia ou via transvaginal para a posição pélvica, e a compressão manual posterior com a mão livre por trás do flanco, que aproxima as estruturas do transdutor.
A dor focal provocada exatamente sobre o apêndice durante a compressão é chamada por alguns de “McBurney ultrassonográfico” e reforça o achado, mas não substitui os critérios de imagem.
Para conhecer o estudo original de Puylaert e o que veio depois, leia o nosso artigo comentado sobre a compressão gradual na apendicite.
Critérios de apendicite no ultrassom
| Achado | Apêndice normal | Sugere apendicite |
|---|---|---|
| Compressibilidade | Comprime e muda de forma | Não compressível, mantém o formato redondo no corte transversal |
| Diâmetro externo (parede a parede) | Em geral até 6 mm | Maior que 6 mm |
| Parede | Fina, com camadas preservadas | Espessada; perda da camada submucosa sugere necrose ou perfuração |
| Conteúdo | Gás ou conteúdo fecal móvel | Líquido, ausência de gás; apendicolito com sombra acústica |
| Gordura periapendicular | Normal | Hiperecogênica, aumentada, “envolvendo” o apêndice |
| Doppler | Fluxo parietal discreto ou não detectável | Hiperemia da parede; ausência de fluxo em apêndice muito alterado pode indicar gangrena |
| Peristalse | Pode estar presente | Ausente |
Alguns pontos práticos sobre esses critérios:
- O diâmetro não decide sozinho. Apêndices normais podem medir pouco mais de 6 mm, especialmente com conteúdo fecal. Existe uma zona indeterminada que vai, aproximadamente, de pouco acima de 6 mm até 8 mm (Trout e colaboradores, European Radiology, 2015). Nessa faixa, os sinais secundários, a compressibilidade, a gordura e o Doppler pesam mais.
- O apendicolito aparece como um foco ecogênico com sombra acústica posterior dentro da luz. Sua presença junto com um apêndice dilatado aumenta a suspeita e pode influenciar a escolha entre tratamento cirúrgico e não cirúrgico.
- A gordura periapendicular inflamada é um dos sinais mais úteis, porque é difícil de simular.
- O Doppler mostra hiperemia nas fases iniciais. Fluxo ausente não exclui apendicite; pode ser fase muito precoce ou necrose da parede.
Sinais secundários
Quando o apêndice é visto, os sinais secundários reforçam o diagnóstico. Quando não é visto, eles orientam a próxima conduta:
- Líquido livre na fossa ilíaca direita ou na pelve, principalmente se complexo ou loculado.
- Gordura hiperecogênica e não compressível na fossa ilíaca direita.
- Espessamento da parede do ceco e do íleo terminal adjacente.
- Linfonodos mesentéricos aumentados. Isoladamente, porém, são inespecíficos e comuns na adenite mesentérica.
- Alças com peristalse reduzida ao redor, sugerindo íleo reflexo localizado.
Quando o apêndice não é visualizado
A taxa de visualização do apêndice varia muito entre serviços e examinadores. Um “apêndice não visualizado” não é um exame negativo; é um exame indeterminado, e o significado depende do contexto:
- Sem sinais secundários e com baixa suspeita clínica: em geral, a probabilidade de apendicite é menor, e muitos serviços optam por observação clínica ou reavaliação.
- Com sinais secundários (gordura inflamada, líquido, coleção): a suspeita continua alta e costuma ser necessário outro exame ou avaliação cirúrgica.
- Com suspeita clínica alta: repetir o ultrassom após algumas horas, ou seguir para tomografia ou ressonância conforme idade e gestação.
Por isso é importante escrever no laudo, de forma explícita, se o apêndice foi ou não identificado e se há sinais secundários. Uma frase genérica como “sem alterações na fossa ilíaca direita” não diz ao clínico se o apêndice foi visto.
Sinais de apendicite perfurada
Os achados abaixo sugerem perfuração ou apendicite complicada e mudam a conduta, por isso merecem destaque no laudo:
- Perda da continuidade da camada ecogênica submucosa da parede.
- Coleção periapendicular (abscesso), em geral com paredes irregulares e conteúdo heterogêneo.
- Apendicolito fora da luz, livre na gordura ou dentro de uma coleção.
- Líquido livre complexo ou em maior quantidade.
- Fleimão: massa mal definida de gordura e alças inflamadas, às vezes sem que o apêndice seja individualizado.
Vale lembrar que, após a perfuração, o apêndice pode descomprimir e parecer menor, o que pode enganar quem olha apenas o diâmetro. O apêndice perfurado pode até se tornar compressível, e a perfuração é o cenário em que o ultrassom mais falha.
Laudo estruturado do apêndice
Para padronizar a comunicação com o pronto-socorro e a cirurgia, alguns serviços usam categorias no laudo do apêndice, especialmente em pediatria. Os modelos variam, mas em geral seguem uma lógica parecida com esta:
| Categoria (exemplo) | Significado |
|---|---|
| Apêndice normal visualizado | Apêndice identificado em toda a extensão, compressível, sem sinais inflamatórios |
| Não visualizado, sem sinais secundários | Exame indeterminado, com menor suspeita |
| Não visualizado, com sinais secundários | Exame indeterminado, com suspeita mantida |
| Achados compatíveis com apendicite | Critérios primários presentes |
| Apendicite com sinais de complicação | Perfuração, abscesso ou fleimão |
Esses sistemas não são universais e cada instituição define os seus. O valor está em obrigar o examinador a responder às mesmas perguntas em todo exame, o que facilita comparar resultados, auditar a taxa de visualização e definir fluxos de conduta junto com a equipe clínica.
O que descrever no laudo
Um laudo de ultrassom na suspeita de apendicite deve trazer:
- a técnica: compressão gradual, transdutores usados e manobras adicionais (decúbito lateral, via transvaginal);
- se o apêndice foi visualizado e em que extensão (base, corpo, ponta);
- a posição do apêndice (pélvico, retrocecal, subepático, medial);
- a compressibilidade;
- o maior diâmetro externo, medido em corte transversal, parede a parede;
- a espessura e o aspecto da parede, incluindo a integridade da camada submucosa;
- presença ou ausência de apendicolito, com medida e localização;
- o aspecto da gordura periapendicular;
- o padrão ao Doppler;
- sinais secundários: líquido livre, coleções, linfonodos, espessamento do ceco e do íleo terminal;
- sinais de complicação, quando presentes, com medidas da coleção;
- limitações técnicas: gases, biotipo, dor que impediu a compressão.
Na conclusão, seja direto: “achados compatíveis com apendicite aguda”, “apêndice não visualizado, sem sinais secundários” ou “apendicite com sinais de perfuração e coleção de X cm”. Se o serviço adota categorias, informe a categoria. Achados alternativos que expliquem a dor, como adenite mesentérica, ileíte, cisto ovariano complicado ou cálculo ureteral, também devem constar.
Erros comuns
Confundir o íleo terminal com o apêndice
O íleo terminal é maior, tem peristalse, se comprime e não termina em fundo cego: ele continua até a válvula ileocecal. O apêndice nasce do ceco, abaixo da válvula, e termina em fundo cego. Sempre siga a estrutura até o fim antes de chamá-la de apêndice.
Não examinar a ponta
A inflamação pode ficar restrita à ponta do apêndice. Se o examinador vê só a base normal e para por ali, a apendicite de ponta passa despercebida. Siga o apêndice até o final.
Não procurar o apêndice retrocecal ou pélvico
O apêndice retrocecal fica escondido atrás do ceco com gás. Decúbito lateral esquerdo, abordagem pelo flanco e compressão posterior ajudam. Na posição pélvica, a bexiga cheia ou a via transvaginal podem mostrar o apêndice.
Confiar apenas no diâmetro
Um apêndice de 6,5 mm compressível, com gás na luz e sem gordura inflamada, pode ser normal. Um apêndice perfurado pode medir menos de 6 mm. Os critérios devem ser avaliados em conjunto.
Laudar “fossa ilíaca direita sem alterações” sem dizer se viu o apêndice
Essa frase deixa o clínico sem saber se o exame foi negativo ou indeterminado. Diga sempre se o apêndice foi identificado.
Perguntas frequentes
Ultrassom vê apendicite?
Sim. Quando o apêndice é bem visualizado, o ultrassom tem bom desempenho para confirmar ou afastar a apendicite. A limitação é que nem sempre ele é encontrado, o que depende do paciente, da posição do apêndice e da experiência de quem examina.
Precisa de jejum para ultrassom de apendicite?
Na urgência, em geral, não. O exame não deve ser adiado por falta de jejum. A equipe pode orientar não comer até a avaliação do cirurgião.
Dói fazer ultrassom com suspeita de apendicite?
Pode incomodar no ponto inflamado, porque o médico comprime a região. A pressão é aumentada aos poucos para ser suportável, e a dor no local exato do apêndice também é uma informação útil.
O ultrassom deu normal, mas a dor continua. O que fazer?
Volte ao médico. Se o apêndice não foi visto, o exame é inconclusivo, e a apendicite pode evoluir em horas. Reavaliação, novo ultrassom ou outro exame podem ser necessários.
Gestante pode fazer ultrassom para apendicite?
Sim. Pelos critérios do ACR, o ultrassom e a ressonância sem contraste são os exames de escolha na gestação, e o ultrassom costuma ser feito primeiro, por ser rápido e disponível. Se ele não esclarecer, a ressonância sem contraste é o passo seguinte. Saiba mais sobre a segurança do ultrassom na gravidez.
Conclusão
O ultrassom é o primeiro exame na suspeita de apendicite em crianças, costuma ser o primeiro passo na gestante, antes da ressonância, e é uma boa opção em adultos jovens e magros. Seu valor depende de técnica cuidadosa: compressão gradual, identificação do ceco e do íleo terminal, estudo do apêndice até a ponta e avaliação conjunta de compressibilidade, diâmetro, parede, gordura e Doppler. O laudo precisa deixar claro se o apêndice foi visto, se há sinais secundários e se existem sinais de perfuração, porque é isso que define o próximo passo.
Se você quer que visualização do apêndice, diâmetro, compressibilidade, sinais secundários e categoria tenham campo próprio no seu laudo, conheça o UltraLaudo, plataforma de laudos estruturados de ultrassonografia.
Referências
- Puylaert JB. Acute appendicitis: US evaluation using graded compression. Radiology, 1986;158(2):355-360.
- Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain: 2022 Update. Journal of the American College of Radiology, 2022;19(11S):S445-S461. DOI: 10.1016/j.jacr.2022.09.011.
- Koberlein GC, Trout AT, Rigsby CK, et al. ACR Appropriateness Criteria® Suspected Appendicitis: Child. Journal of the American College of Radiology, 2019;16(5S):S252-S263.
- Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World Journal of Emergency Surgery, 2020;15:27.
- Fallon SC, Orth RC, Guillerman RP, et al. Development and validation of an ultrasound scoring system for children with suspected acute appendicitis. Pediatric Radiology, 2015;45(13):1945-1952.
- Lee JH, Jeong YK, Park KB, et al. Operator-dependent techniques for graded compression sonography to detect the appendix and diagnose acute appendicitis. American Journal of Roentgenology, 2005;184(1):91-97.
- Trout AT, Towbin AJ, Fierke SR, Zhang B, Larson DB. Appendiceal diameter as a predictor of appendicitis in children: improved diagnosis with three diagnostic categories derived from a logistic predictive model. European Radiology, 2015;25(8):2231-2238. DOI: 10.1007/s00330-015-3639-x.
Este conteúdo tem finalidade educacional e não substitui a avaliação médica. Dor abdominal persistente ou que piora deve ser avaliada com urgência. A indicação dos exames e a interpretação do resultado cabem ao médico que acompanha o paciente.
Deixe um comentário