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A diverticulite aguda no ultrassom é reconhecida pela dor máxima sob o transdutor, na compressão gradual, sobre um segmento cólico com espessamento parietal segmentar, um divertículo inflamado hipoecoico (muitas vezes com centro ecogênico) e gordura pericólica hiperecogênica e não compressível ao redor. Na meta-análise de Laméris e colaboradores (European Radiology, 2008), o ultrassom com compressão gradual teve sensibilidade de 92% e especificidade de 90%, contra 94% e 99% da TC, sem diferença estatisticamente significativa. A WSES 2020 mantém a TC com contraste como exame de primeira escolha, aceita o ultrassom na avaliação inicial quando feito por operador experiente e recomenda TC se o ultrassom for negativo ou inconclusivo.

Resumo rápido

• Tríade com mais peso: dor focal sob compressão + divertículo inflamado + gordura pericólica hiperecogênica não compressível. Espessamento parietal isolado é inespecífico.
• Acurácia: ultrassom 92% / 90% e TC 94% / 99% (Laméris, 2008). Para diverticulite complicada, o POCUS teve sensibilidade de apenas 58% (Çelik, 2025).
• Diretrizes: WSES 2020 aceita a estratégia “ultrassom primeiro, TC se negativo ou inconclusivo”; ASCRS 2020 e ACP 2022 são mais centradas na TC.
• Abscesso: meça os três diâmetros. No sistema WSES, abscesso pericólico de até 4 cm é estágio 1b e acima de 4 cm é estágio 2a, faixa em que a drenagem percutânea passa a ser considerada.
• TC obrigatória: suspeita de complicação, febre alta ou sepse, peritonite, imunossupressão, ultrassom inconclusivo e falha do tratamento clínico.
• Armadilhas: apendagite epiploica, apendicite (sobretudo no ceco) e carcinoma cólico perfurado.

Técnica: como procurar a diverticulite aguda no ultrassom

A técnica é a mesma da apendicite, descrita por Puylaert em 1986: compressão gradual com transdutor linear, afastando as alças normais com gás até expor o segmento inflamado, que não se deixa comprimir. Os detalhes da técnica estão no nosso artigo comentado sobre Puylaert e a compressão gradual.

1. Comece com o transdutor convexo (3 a 5 MHz): líquido livre, coleções, dilatação de alças e hidronefrose.
2. Peça ao paciente que aponte o ponto de dor com um dedo. Esse é o melhor guia: na maioria dos casos, o segmento inflamado está logo abaixo dele.
3. Troque para o transdutor linear (5 a 12 MHz) e faça compressão gradual e sustentada sobre o ponto de dor, em cortes longitudinal e transversal ao cólon.
4. Siga o cólon desde o ceco ou desde o sigmoide, reconhecendo-o pelas haustrações e pelo conteúdo com gás. No sigmoide pélvico, a bexiga moderadamente cheia ajuda; em obesos, volte ao convexo e aumente a pressão.
5. Doppler colorido com escala baixa no divertículo, na parede e na gordura adjacente.
6. Procure complicações e diagnósticos alternativos: coleções, gás fora da alça, trajetos fistulosos, apêndice, anexos e ureter.

Sinais ultrassonográficos

Sinal	Como aparece	Comentário
Divertículo inflamado	Estrutura arredondada ou ovalada, hipoecoica, projetando-se da parede cólica, com halo; centro ecogênico (gás ou fecalito), às vezes com sombra	Achado mais específico; nem sempre é visto
Gordura pericólica inflamada	Área hiperecogênica, mal definida, não compressível, envolvendo o divertículo e o segmento	Sinal muito frequente e muito útil para localizar o processo
Espessamento parietal segmentar	Parede hipoecoica, com camadas em geral preservadas, em segmento curto; aspecto em alvo no corte transversal	Corte usado em revisões: acima de 4 a 5 mm; não há valor validado
Hiperemia	Fluxo aumentado no divertículo, na parede e na gordura ao Doppler	Apoia o diagnóstico; ausência não exclui
Dor focal	Dor máxima quando o transdutor comprime o segmento alterado	Equivalente ao Murphy ultrassonográfico

O sinal que mais orienta o examinador costuma ser a gordura hiperecogênica não compressível: é ela que “aponta” para o divertículo. No estudo prospectivo de Schwerk e colaboradores com 130 pacientes, o halo hiperecogênico pericólico esteve presente em 96% dos casos de diverticulite. O divertículo inflamado, quando visto, aparece como uma projeção hipoecoica da parede (às vezes descrita como “sinal da cúpula”), com centro ecogênico correspondente a gás ou fecalito.

Puylaert (Digestive Diseases, 2012) ressalta que o espessamento local com estratificação preservada é a primeira alteração, que a doença tem curso em geral previsível e benigno, e que o ultrassom rende mais na diverticulite precoce e não complicada e em pacientes não muito obesos.

Acurácia do ultrassom vs TC

Estudo	Ultrassom	TC
Laméris et al., Eur Radiol 2008 (6 estudos de US, 630 pacientes; 8 de TC, 684 pacientes)	S 92% (80 a 97%); E 90% (82 a 95%)	S 94% (87 a 97%); E 99% (90 a 100%)
Çelik et al., BMC Emerg Med 2025 (POCUS por não radiologistas; 6 estudos, 1.420 pacientes)	S 94% (92 a 95%); E 86% (72 a 94%)	Padrão de referência
Çelik et al., 2025: diverticulite complicada	S 58% (46 a 69%); E 98% (97 a 99%)	Padrão de referência

S: sensibilidade; E: especificidade; intervalos de confiança de 95% entre parênteses.

Na meta-análise de Laméris, as diferenças não foram significativas (p = 0,65 para sensibilidade e p = 0,07 para especificidade), mas a TC tende a ser mais específica e, principalmente, descreve melhor a extensão da doença, o que define o estágio e a conduta. A meta-análise de POCUS mostra o ponto fraco do método: ele confirma bem, mas deixa passar quase metade das complicações.

O que dizem as diretrizes

• WSES 2020 (Sartelli et al.): TC de abdome com contraste é o exame de primeira escolha (recomendação fraca, evidência moderada, 2B). O ultrassom é sugerido na avaliação inicial quando feito por operador experiente, e a abordagem escalonada, com TC após ultrassom inconclusivo ou negativo, é considerada segura (2B).
• ASCRS 2020 (Hall et al.): TC de abdome e pelve é o exame inicial mais apropriado; ultrassom e RM ficam para quando a TC não está disponível ou é contraindicada.
• ACP 2022 (Qaseem et al.): sugere TC de abdome quando há incerteza diagnóstica (recomendação condicional, evidência de baixa certeza). A anamnese, o exame físico e os exames laboratoriais são o primeiro passo.
• ESCP 2020 (Schultz et al.): diretriz europeia de consenso, voltada sobretudo a cirurgiões.

Em resumo: o ultrassom como primeira linha é aceitável em serviços com experiência, desde que o resultado negativo ou duvidoso não encerre a investigação.

Quando a TC é obrigatória

• ultrassom negativo ou inconclusivo com suspeita clínica mantida;
• suspeita de complicação no ultrassom: coleção, gás extraluminal, fístula, obstrução;
• sinais de peritonite difusa, sepse ou instabilidade;
• imunossuprimidos, idosos frágeis e pacientes com comorbidades graves;
• falha do tratamento clínico ou piora após 48 a 72 horas;
• planejamento de drenagem percutânea ou de cirurgia.

Complicações e como medir

Abscesso. Coleção hipoecoica ou anecoica, de parede espessa, com debris e às vezes focos de gás, adjacente ao segmento inflamado, no mesocólon ou na pelve. Meça três diâmetros ortogonais e informe o maior, a localização (pericólica, mesocólica, pélvica, distante) e a relação com estruturas vizinhas. O corte que muda a conduta é 4 cm no sistema WSES: até 4 cm, estágio 1b, em geral tratado só com antibiótico; acima de 4 cm, estágio 2a, em que a WSES 2020 sugere associar drenagem percutânea quando disponível. Outras sociedades usam cortes de 3 cm ou de 4 a 5 cm, então informe a medida e deixe a decisão para o cirurgião.

Gás extraluminal. Focos ecogênicos com reverberação fora da parede cólica, na gordura ou em coleção, que não acompanham o peristaltismo. Pneumoperitônio pode aparecer como reforço da linha peritoneal anterior ao fígado. O ultrassom é pouco sensível para gás livre em pequena quantidade; no sistema WSES, gás a distância (mais de 5 cm do segmento) define estágio 2b.

Fístula. Trajeto hipoecoico, às vezes com gás, do cólon para a bexiga (a mais comum), vagina, pele ou outra alça. Gás ou debris na bexiga sem cateterização sugerem fístula colovesical. A confirmação é feita por TC.

Obstrução. Segmento estenosado, com parede espessa, e dilatação das alças a montante com peristaltismo de vaivém. Espessamento longo, excêntrico, com perda das camadas e linfonodos aumentados obriga a considerar carcinoma.

Classificação de Hinchey modificada

A classificação original de Hinchey (1978) era cirúrgica. A versão modificada, atribuída a Wasvary (1999) e, em algumas revisões, a Kaiser (2005), incorporou a TC:

Estágio	Descrição
0	Diverticulite clínica leve
Ia	Inflamação pericólica confinada (fleimão)
Ib	Abscesso pericólico ou mesocólico
II	Abscesso pélvico, intra-abdominal distante ou retroperitoneal
III	Peritonite purulenta generalizada
IV	Peritonite fecal generalizada

Na prática atual, muitos serviços usam o sistema da WSES, baseado na TC, que separa o abscesso por tamanho (4 cm) e o gás livre por distância. O ultrassom pode sugerir o estágio, mas a classificação formal costuma ser feita com TC.

Diverticulite do cólon direito

Mais comum em pacientes jovens e de ascendência asiática, a diverticulite do ceco e do cólon ascendente simula apendicite e, por isso, é confundida com ela com frequência. O aspecto é o mesmo: divertículo hipoecoico projetando-se de parede espessada, com gordura hiperecogênica ao redor.

A regra de ouro é identificar o apêndice normal separadamente. Se o apêndice está normal e compressível e há um divertículo inflamado no ceco ou no ascendente, o diagnóstico de diverticulite direita fica muito provável, e a conduta costuma ser clínica, sem apendicectomia. A acurácia do ultrassom é menor no ceco, onde a apendicite é a principal fonte de falso-positivo. Para a semiologia do apêndice, veja o post de ultrassom na suspeita de apendicite.

Armadilhas e diagnósticos diferenciais

Diagnóstico	Pistas no ultrassom
Apendagite epiploica	Lesão ovoide hiperecogênica, não compressível, com halo hipoecoico, em geral de 2 a 4 cm, no ponto de dor; sem fluxo central; parede cólica sem espessamento relevante
Apendicite	Apêndice em fundo cego, não compressível; ceco sem divertículo inflamado
Infarto omental	Massa de gordura hiperecogênica maior, mais comum no lado direito, sem relação com divertículo
Carcinoma cólico	Espessamento longo, excêntrico, com perda das camadas, ombros abruptos e linfonodos
Colite infecciosa ou isquêmica	Espessamento longo e contínuo, sem divertículo inflamado e sem gordura focal
Doenças ginecológicas e urológicas	Anexos, ureter e bexiga; em mulheres, considerar via transvaginal

Outros erros comuns:

• Diagnosticar diverticulite só por divertículos. Diverticulose é muito prevalente; sem gordura inflamada e dor focal, não há diverticulite.
• Chamar de diverticulite um espessamento longo sem divertículo inflamado: pense em colite ou neoplasia.
• Não medir o abscesso ou dar só uma medida.

O que descrever no laudo

• localização do segmento acometido (sigmoide, descendente, ceco, ascendente) e extensão aproximada;
• espessura máxima da parede (em mm) e preservação das camadas;
• divertículo inflamado: presença, localização, conteúdo ecogênico;
• gordura pericólica hiperecogênica não compressível;
• Doppler: hiperemia;
• dor focal à compressão gradual;
• complicações: coleção (três medidas e localização), gás extraluminal, trajeto fistuloso, dilatação de alças a montante, líquido livre;
• apêndice: visto e normal ou não visualizado;
• limitações do exame.

Frases-modelo

• Diverticulite não complicada: “No ponto de dor referido pela paciente, na fossa ilíaca esquerda, observa-se segmento do sigmoide com espessamento parietal hipoecoico (7 mm), com camadas preservadas, e divertículo de paredes espessadas com conteúdo ecogênico central, circundado por gordura pericólica hiperecogênica e não compressível, com hiperemia ao Doppler colorido. Dor à compressão gradual. Não há coleções, gás extraluminal ou líquido livre. Conclusão: achados compatíveis com diverticulite aguda do sigmoide, sem sinais de complicação ao método.”
• Com abscesso: “Adjacente ao segmento inflamado do sigmoide, coleção hipoecoica com debris e focos ecogênicos de gás, medindo 5,2 x 4,1 x 3,8 cm, de localização pericólica. Conclusão: diverticulite aguda do sigmoide complicada por abscesso pericólico maior que 4 cm. Sugere-se TC com contraste para estadiamento e planejamento terapêutico.”
• Cólon direito: “Apêndice cecal identificado, com 5 mm, compressível. Na parede lateral do ceco, divertículo inflamado com halo hipoecoico e gordura adjacente hiperecogênica, com dor focal à compressão. Conclusão: achados sugestivos de diverticulite do ceco; apêndice de aspecto normal.”
• Exame inconclusivo: “Dor na fossa ilíaca esquerda sem alteração ultrassonográfica definida, em exame limitado por interposição gasosa. O método não exclui diverticulite aguda; a critério clínico, considerar TC com contraste.”

Quando escalonar

• TC com contraste: em todas as situações listadas acima, e sempre que o ultrassom mostrar complicação.
• Cirurgia de urgência: peritonite difusa, pneumoperitônio, sepse.
• Radiologia intervencionista: abscesso acima de 4 cm acessível por via percutânea.
• Colonoscopia após o episódio: após diverticulite complicada, ou quando o segmento sugere neoplasia, conforme as diretrizes.

Perguntas frequentes

O ultrassom serve para diagnosticar diverticulite?

Sim. Em mãos experientes, a sensibilidade e a especificidade são próximas das da TC (92% e 90% na meta-análise de Laméris). A limitação está nas complicações e nos pacientes obesos, e um exame negativo não exclui a doença.

Qual a espessura da parede do cólon na diverticulite?

As revisões usam, em geral, acima de 4 a 5 mm em segmento curto, mas não há corte validado. O que pesa é o conjunto: espessamento segmentar, divertículo inflamado, gordura hiperecogênica e dor focal.

Quando drenar um abscesso diverticular?

No sistema WSES, abscessos acima de 4 cm (estágio 2a) são candidatos à drenagem percutânea associada ao antibiótico; abscessos menores costumam responder só ao antibiótico. Outras diretrizes usam cortes de 3 a 5 cm.

Como diferenciar diverticulite de apendagite epiploica no ultrassom?

Na apendagite, a lesão é ovoide, hiperecogênica, com halo hipoecoico, sem fluxo central, e a parede do cólon ao lado é normal. Na diverticulite, há espessamento parietal e um divertículo inflamado.

Conclusão

A diverticulite aguda no ultrassom é diagnosticada pela compressão gradual no ponto de dor e pelo conjunto de divertículo inflamado, gordura pericólica hiperecogênica não compressível e espessamento parietal segmentar. A acurácia é próxima da TC para o diagnóstico, mas o método perde complicações, e as diretrizes reservam à TC o papel de exame de confirmação e de estadiamento. Um laudo útil traz localização, espessura, complicações medidas em três eixos e o estado do apêndice.

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Referências

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Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Não substitui o julgamento clínico nem as diretrizes institucionais; critérios e condutas devem ser interpretados no contexto de cada paciente.