Microlitíase testicular: diretriz da ESUR (Richenberg, Eur Radiol 2015): artigo comentado

Em 2015, o subcomitê de imagem escrotal da European Society of Urogenital Radiology (ESUR) publicou na European Radiology a diretriz de microlitíase testicular, assinada por Jonathan Richenberg e colaboradores. Antes dela, o mesmo achado podia gerar alta sem orientação em um serviço e ultrassom semestral, marcadores tumorais e ansiedade em outro. A mensagem prática cabe em uma frase: microlitíase sem fatores de risco não pede ultrassom de controle, só autoexame mensal; com fatores de risco (tumor de células germinativas prévio ou na família, criptorquidia ou orquidopexia, atrofia abaixo de 12 mL), pede ultrassom anual até os 55 anos, e qualquer nódulo associado vai para avaliação especializada.

Ficha do artigo

Referência: Richenberg J, Belfield J, Ramchandani P, Rocher L, Freeman S, Tsili AC, Cuthbert F, Studniarek M, Bertolotto M, Turgut AT, Dogra V, Derchi LE. Testicular microlithiasis imaging and follow-up: guidelines of the ESUR scrotal imaging subcommittee. Eur Radiol. 2015;25:323-330.

DOI: 10.1007/s00330-014-3437-x

Tipo de estudo: diretriz por consenso de especialistas, baseada em revisão da literatura (MEDLINE e EMBASE) e em reuniões presenciais do subcomitê.

Amostra: não se aplica; não há pacientes próprios.

Contexto: subcomitê de imagem escrotal da ESUR, hoje chamado Scrotal and Penile Imaging Working Group (ESUR-SPIWG), com radiologistas de vários países europeus, da Turquia e dos Estados Unidos.

Por que este artigo importa

Microlitíase testicular (TML, do inglês testicular microlithiasis) é o nome dado a pequenos focos ecogênicos, menores que 3 mm e sem sombra acústica, espalhados pelo parênquima do testículo. Correspondem a calcificações dentro dos túbulos seminíferos. O folheto para pacientes que acompanha a diretriz estima que o achado apareça em cerca de 2 a 3 em cada 100 homens, e a revisão de Winter e colaboradores na AJR cita prevalência de 2,4% a 5,6% em adultos assintomáticos.

O problema é que a microlitíase aparece com mais frequência em homens com tumor de células germinativas (TCG), e a literatura antiga oscilava entre o alarme e o desprezo. Na prática de quem lauda, as dores eram três: como contar (quantos pontos fazem o diagnóstico?), o que escrever na conclusão e o que sugerir, sabendo que um “seguimento semestral” mal colocado gera anos de exames sem benefício comprovado. A diretriz da ESUR responde às três.

Para a técnica geral do exame, preparo e outros achados escrotais, veja nosso guia de ultrassom de bolsa escrotal e testículos.

O que os autores fizeram

O subcomitê fez busca na literatura sobre microlitíase e câncer de testículo, além de buscas paralelas sobre síndromes associadas (Klinefelter e McCune-Albright), e redigiu as recomendações por consenso, com base em opinião de especialistas, depois de três reuniões presenciais.

Pontos centrais do método:

Definição escolhida: havia duas definições na literatura, cinco ou mais microlitos no testículo inteiro ou cinco ou mais por campo de visão (uma imagem). O comitê declarou “preferência esmagadora” pela segunda.
Estratificação por risco, e não pela microlitíase em si: o achado isolado não muda a conduta; o que muda é o contexto clínico.
Idade limite de 55 anos para o seguimento, baseada em dados de incidência de câncer de testículo do Reino Unido, França, Grécia e Polônia.

Olhar crítico: é um consenso sem graduação formal da evidência. Os próprios autores reconhecem que não está provado que detectar uma lesão subclínica no ultrassom anual melhore a sobrevida em relação ao autoexame. O ultrassom anual também serve para manter o paciente engajado, já que o autoexame sem supervisão tende a ser abandonado.

Principais resultados

A tabela resume o que a diretriz define e recomenda.

Tema	O que a diretriz diz
Definição de microlitíase	5 ou mais microlitos por campo de visão em um testículo; focos ecogênicos menores que 3 mm, sem sombra
Menos de 5 por campo	Não preenche a definição; na tabela de conduta, sem fator de risco, alta
Microlitíase sem fator de risco	Não é indicação de ultrassom regular, rastreamento adicional nem biópsia; alta com orientação de autoexame mensal
Fatores de risco que indicam seguimento	TCG prévio; criptorquidia (testículo que não desceu); orquidopexia; atrofia (volume abaixo de 12 mL); TCG em parente de primeiro grau
Microlitíase com fator de risco	Ultrassom anual e autoexame mensal até os 55 anos
Microlitíase com lesão focal	Encaminhamento a centro especializado (urologia, com ou sem oncologia)
Bilateral ou unilateral	O seguimento vale independentemente da lateralidade
Massa percebida no autoexame	Acesso rápido ao ultrassom
Ressonância	Microlitos não aparecem na RM; ela não tem papel direto no monitoramento
Marcadores tumorais e TC	Não fazem parte do seguimento; marcadores aparecem só entre as opções após o encaminhamento ao centro especializado
Biópsia	Pode ser indicada no testículo contralateral, no momento da orquiectomia por TCG, se ele tiver microlitíase ou for atrófico (pesquisa de carcinoma in situ)

Sobre atrofia, a diretriz dá números úteis: o volume testicular médio é de cerca de 18 mL (faixa de 12 a 30 mL), um testículo abaixo de 12 mL deve ser considerado pequeno e uma diferença maior que 20% entre os lados também deve levantar a hipótese de atrofia. A volumetria deve ser feita quando a maior dimensão do testículo for de 35 mm ou menos.

Sobre síndromes e infertilidade: na síndrome de Klinefelter, a microlitíase associada à atrofia deve levar a seguimento; no homem infértil com microlitíase e ultrassom de resto normal, a conduta é a mesma da população geral.

Figura 1. Microlitíase testicular em criança de 6 anos: corte longitudinal do testículo direito com focos ecogênicos puntiformes (seta branca), sem nódulo. Fonte: Habachi G, Kerkeni Y, Jouini R, Front Pediatr 2025, CC BY 4.0.

O que muda na prática do ultrassonografista

1. Conte por campo, não no testículo inteiro. O diagnóstico exige 5 ou mais microlitos em uma mesma imagem. Varra o testículo nos cortes longitudinal e transversal e registre a imagem com maior número de focos. A diretriz ainda lembra que a distribuição importa: 5 microlitos agrupados em um ponto podem preocupar mais do que 10 espalhados pelo testículo.

2. “Clássica” e “limitada” não são termos da ESUR. Na literatura americana, Bennett e colaboradores chamaram de microlitíase limitada a presença de menos de 5 microlitos em todas as imagens e de clássica a de 5 ou mais em pelo menos uma imagem. A ESUR não usa essas palavras: na tabela de conduta, separa “menos de 5 por campo” (alta) de microlitíase difusa, que costuma acompanhar atrofia e infertilidade. Se o seu serviço usa “limitada”, deixe claro no laudo o que o termo significa.

3. Use transdutor linear de alta frequência. A diretriz pede transdutor de pelo menos 15 MHz, admitindo frequência menor em bolsa volumosa, quando a penetração for um problema. Ela também lembra que a microlitíase é mais detectada em aparelhos de alta frequência, o que ajuda a explicar a variação de prevalência entre estudos. Microlitos são focos sem sombra; um foco maior, com sombra, é uma calcificação grosseira e não entra na contagem.

4. Meça o volume e diga a fórmula. Atrofia é fator de risco, então o volume deixa de ser detalhe. A ESUR menciona que existem “várias fórmulas”, sem escolher uma. As duas mais usadas são:

Elipsoide: comprimento × largura × altura × 0,52.
Lambert: comprimento × largura × altura × 0,71.

No estudo de Sakamoto e colaboradores, que comparou as fórmulas com o volume de peças de orquiectomia medido por deslocamento de água, o fator 0,71 teve a menor diferença em relação ao volume real (superestimativa média de 7,4%). O detalhe que pesa no laudo: o mesmo testículo dá cerca de 37% a mais com 0,71 do que com 0,52. Um testículo de 10,5 mL pelo elipsoide vira cerca de 14,3 mL por Lambert, e passa a ficar acima do corte de 12 mL. A diretriz não diz com qual fórmula o corte de 12 mL foi pensado, então informe sempre o fator e compare o volume entre os lados. Os detalhes dos fatores estão no nosso guia de cálculo de volume pela fórmula do elipsoide.

5. Pergunte os fatores de risco na hora do exame. A diretriz traz uma lista de verificação para o fim do exame. Pergunte sobre câncer de testículo prévio, testículo que não desceu ou cirurgia para baixá-lo e casos de câncer de testículo em pai, irmão ou filho. Sem essa informação, a conclusão fica pela metade.

6. Procure lesão focal com atenção redobrada. Microlitíase densa dificulta a avaliação do parênquima. A diretriz prevê encaminhamento quando há microlitos demais para avaliar o testículo com segurança, além dos casos com nódulo.

Microlitíase em crianças

A diretriz traz uma seção curta para crianças e adolescentes:

Atrofia ou criptorquidia/orquidopexia: ultrassom anual, informar os pais ou responsáveis e ensinar o autoexame escrotal.
Síndromes: seguir a seção específica.
Sintomas: seguir as recomendações gerais.

Revisões pediátricas posteriores, publicadas na Frontiers in Pediatrics, mostram que o tema ainda divide opiniões. Flores e colaboradores (2025) resumem que a maior parte das fontes indica educação e autoexame sem fatores de risco e ultrassom periódico com fatores de risco, e que a European Association of Urology (EAU) recomenda autoexame a partir da puberdade nas crianças de risco. Zitouni e colaboradores (2026) concluem que a microlitíase isolada, sem fator de risco, parece benigna na criança e não exige monitoramento prolongado. Já Habachi e colaboradores (2025) consideram o seguimento continuado a opção mais segura enquanto faltar evidência, com ultrassom quando acessível. Na prática: na criança sem fator de risco, descreva o achado sem alarme e sugira orientação de autoexame a partir da puberdade; na criança com fator de risco, a diretriz sugere ultrassom anual.

Figura 2. Microlitíase testicular com as calcificações puntiformes características distribuídas pelo parênquima. Fonte: Flores HA, Bailey WC, Harris KT, Front Pediatr 2025, CC BY 4.0.

Como levar para o laudo

A diretriz não traz um modelo de laudo, mas a lista de verificação deixa claro o que precisa estar escrito. Exemplos de frases:

Microlitíase sem fator de risco

“Múltiplos focos ecogênicos puntiformes, sem sombra acústica, dispersos no parênquima do testículo direito, com até 8 focos por campo de visão. Testículos de dimensões e ecotextura preservadas, sem lesão focal. Volume direito: 16,2 mL; esquerdo: 15,8 mL (fórmula de Lambert, fator 0,71). Conclusão: microlitíase testicular à direita, sem lesão focal. Na ausência de fatores de risco para tumor de células germinativas, a diretriz da ESUR (2015) não indica controle ultrassonográfico de rotina e recomenda autoexame mensal.”

Microlitíase com fator de risco

“Microlitíase testicular bilateral, difusa, sem lesão focal. Testículo esquerdo reduzido (volume de 9,6 mL, fator 0,71), com diferença maior que 20% em relação ao contralateral. Antecedente de orquidopexia à esquerda referido. Conclusão: microlitíase testicular bilateral associada a fator de risco (atrofia e orquidopexia). A diretriz da ESUR sugere ultrassom anual e autoexame mensal até os 55 anos.”

Menos de 5 focos por campo

“Raros focos ecogênicos puntiformes no testículo esquerdo (até 3 por campo de visão), sem lesão focal. Achado abaixo do critério de microlitíase da ESUR (5 ou mais por campo).”

Microlitíase com nódulo

“Nódulo sólido hipoecoico de 7 mm no polo superior do testículo direito, com fluxo ao Doppler colorido, em meio a microlitíase difusa. Conclusão: nódulo sólido intratesticular. Sugere-se avaliação urológica prioritária.”

Em um laudo estruturado, vale ter campos próprios para: presença e lateralidade, número máximo de microlitos por campo, distribuição (dispersa, agrupada, difusa), volume de cada testículo com o fator usado, diferença percentual entre os lados, lesão focal, fatores de risco referidos e a recomendação correspondente.

Limitações e críticas

Consenso, não ensaio. As recomendações vêm de opinião de especialistas, sem graduação formal de evidência, e o benefício em sobrevida do ultrassom anual não está demonstrado.
Risco relativo alto, risco absoluto incerto. A metanálise de Wang e colaboradores (2015), com 14 estudos e 35.578 participantes, encontrou associação forte entre microlitíase e câncer de testículo (risco relativo de 12,70; IC 95%: 8,18 a 19,71), mas com heterogeneidade alta (I² de 82,1%) e estudos majoritariamente em populações já encaminhadas para ultrassom. Em homens inférteis, a metanálise de Barbonetti e colaboradores (2019), com 8 estudos caso-controle, chegou a odds ratio de 18,11 (IC 95%: 8,09 a 40,55). Esses números não se aplicam diretamente ao homem jovem assintomático com microlitíase isolada.
Infertilidade fica numa zona cinzenta. A diretriz de 2015 trata o infértil com ultrassom normal como a população geral. Em 2025, o ESUR-SPIWG, em recomendações sobre infertilidade masculina (Lotti e colaboradores), afirmou que a microlitíase deve ser investigada no homem infértil, manteve o seguimento anual até os 55 anos com fatores de risco e incluiu também a microlitíase difusa (“céu estrelado”). A mesma publicação cita a EAU, que inclui infertilidade, microlitíase bilateral e atrofia entre os fatores de risco.
Sem atualização formal dedicada. Até a data deste artigo, não encontramos uma nova diretriz da ESUR específica sobre microlitíase; as publicações posteriores do grupo reafirmam as recomendações de 2015.
Fórmula de volume indefinida. O corte de 12 mL não vem acompanhado da fórmula, e a diferença entre 0,52 e 0,71 pode mudar a classificação de um testículo limítrofe.

Dúvidas frequentes de quem lauda

Quantos microlitos fazem o diagnóstico?

Pela ESUR, 5 ou mais em um mesmo campo de visão, em pelo menos um testículo. Abaixo disso, descreva os focos, mas não conclua como microlitíase.

Microlitíase isolada em homem jovem: sugiro controle semestral, marcadores ou TC?

Não. Sem fator de risco, a diretriz não indica ultrassom de rotina, marcadores tumorais, tomografia nem biópsia. A sugestão é autoexame mensal.

O paciente tem microlitíase bilateral. Isso muda a conduta?

Pela diretriz de 2015, não: o seguimento depende dos fatores de risco, seja a microlitíase uni ou bilateral. Vale lembrar que a EAU, citada nas recomendações de 2025 do ESUR-SPIWG, coloca a microlitíase bilateral entre os fatores de risco.

E se a criança tiver microlitíase?

Com atrofia ou criptorquidia/orquidopexia, a diretriz sugere ultrassom anual e orientação da família. Sem fator de risco, descreva o achado e sugira autoexame a partir da puberdade, conforme as revisões pediátricas mais recentes.

A microlitíase pode atrapalhar a avaliação de nódulo?

Sim. Quando os microlitos são tantos que impedem avaliar o parênquima com segurança, a diretriz prevê encaminhamento. Se houver dor aguda associada, lembre que o exame segue o raciocínio do escroto agudo, como no nosso guia de torção testicular no Doppler.

Conclusão

A diretriz da ESUR de 2015 tirou a microlitíase testicular do campo da ansiedade e a colocou no da estratificação de risco: contar por campo, perguntar os fatores de risco, medir o volume com fórmula informada e procurar lesão focal. Sem fator de risco, autoexame mensal; com fator de risco, ultrassom anual até os 55 anos; com nódulo, encaminhamento. Um laudo que traga esses elementos evita tanto o exame desnecessário quanto o seguimento esquecido.

Se você quer que contagem por campo, lateralidade, volume com o fator usado, fatores de risco e a recomendação da ESUR tenham campo próprio no seu laudo escrotal, conheça o UltraLaudo, plataforma de laudos estruturados de ultrassonografia.

Referências

Richenberg J, Belfield J, Ramchandani P, et al. Testicular microlithiasis imaging and follow-up: guidelines of the ESUR scrotal imaging subcommittee. European Radiology, 2015;25:323-330. DOI: 10.1007/s00330-014-3437-x.
Wang T, Liu L, Luo J, Liu T, Wei A. A meta-analysis of the relationship between testicular microlithiasis and incidence of testicular cancer. Urology Journal, 2015;12(2):2057-2064.
Barbonetti A, Martorella A, Minaldi E, et al. Testicular cancer in infertile men with and without testicular microlithiasis: a systematic review and meta-analysis of case-control studies. Frontiers in Endocrinology, 2019;10:164. DOI: 10.3389/fendo.2019.00164.
Lotti F, Studniarek M, Balasa C, et al. The role of the radiologist in the evaluation of male infertility: recommendations of the European Society of Urogenital Radiology-Scrotal and Penile Imaging Working Group (ESUR-SPIWG) for scrotal imaging. European Radiology, 2025;35(2):752-766. DOI: 10.1007/s00330-024-10964-5.
Winter TC, Kim B, Lowrance WT, Middleton WD. Testicular microlithiasis: what should you recommend? AJR, 2016;206:1-6. DOI: 10.2214/AJR.15.15226.
Sakamoto H, Saito K, Oohta M, et al. Testicular volume measurement: comparison of ultrasonography, orchidometry, and water displacement. Urology, 2007;69(1). DOI: 10.1016/j.urology.2006.09.012.
Flores HA, Bailey WC, Harris KT. Management of pediatric testicular microlithiasis. Frontiers in Pediatrics, 2025;13:1588261. DOI: 10.3389/fped.2025.1588261.
Habachi G, Kerkeni Y, Jouini R. Clinical and imaging diagnosis of pediatric testicular microlithiasis: a physician’s dilemma. Frontiers in Pediatrics, 2025;13:1554081. DOI: 10.3389/fped.2025.1554081.
Zitouni H, Dghaies R, Kechiche N, Mhiri R. Pediatric testicular microlithiasis: a review of epidemiology, risk associations and management. Frontiers in Pediatrics, 2026;13:1553825. DOI: 10.3389/fped.2025.1553825.

Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual nem a leitura da diretriz original da ESUR. A decisão sobre seguimento e investigação cabe ao médico que acompanha o paciente.