O ultrassom do útero, feito pela via pélvica (pela barriga) ou transvaginal, mostra o tamanho e a forma do útero, a parede muscular (miométrio) e a camada interna (endométrio). É o primeiro exame para investigar as três alterações benignas mais comuns: mioma (nódulo de músculo na parede do útero), adenomiose (tecido do endométrio infiltrado no músculo) e pólipo endometrial (crescimento dentro da cavidade). O laudo informa quantos miomas existem, o tamanho e a posição de cada um, se há sinais de adenomiose e a espessura do endométrio. Na pós-menopausa com sangramento, um endométrio de até 4 mm bem visualizado no transvaginal indica baixíssima probabilidade de câncer; acima disso, ou quando ele não é bem visto, em geral se segue a investigação.
Este guia explica cada achado, a classificação FIGO dos miomas, os sinais de adenomiose, o Doppler do pólipo e o que o laudo precisa trazer.
O que o ultrassom vê no útero
O útero tem três partes que o exame avalia separadamente:
- Forma e tamanho: comprimento, diâmetro anteroposterior e largura, além da posição (anteversão ou retroversão).
- Miométrio: a parede muscular. É onde ficam os miomas e onde aparecem os sinais de adenomiose.
- Endométrio: a camada que reveste a cavidade e descama na menstruação. Aqui se mede a espessura e se procuram pólipos, espessamentos e outras lesões.
A via transvaginal mostra o miométrio e o endométrio com muito mais detalhe, porque o transdutor fica perto do útero. A via abdominal é útil para úteros grandes, miomas volumosos que sobem para o abdome e pacientes que não fazem o exame interno. Muitas vezes as duas se completam. Explicamos a diferença entre elas no guia de ultrassom pélvico, via abdominal ou transvaginal.
Para padronizar o que se descreve, dois grupos internacionais publicaram consensos de terminologia: o MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment), para miométrio e massas uterinas, e o IETA (International Endometrial Tumor Analysis), para o endométrio.
Mioma: o que é e como aparece
O mioma (leiomioma) é um tumor benigno de músculo liso, muito comum na idade reprodutiva. Muitas mulheres têm miomas sem nenhum sintoma. Quando causam queixa, as mais frequentes são sangramento menstrual aumentado, cólica, sensação de peso e, conforme a posição, dificuldade para engravidar.
No ultrassom, o mioma típico é um nódulo arredondado, bem delimitado, que pode ser mais escuro, mais claro ou com aspecto em “redemoinho”. É comum ver sombras em leque atrás dele. No Doppler, os vasos costumam contornar a lesão (fluxo circunferencial). Miomas antigos podem calcificar, e alguns sofrem degeneração, ficando com áreas líquidas no centro.
Classificação FIGO (PALM-COEIN) dos miomas
A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) criou o sistema PALM-COEIN para as causas de sangramento uterino anormal. Dentro dele, os miomas recebem um tipo de 0 a 8 conforme a relação com a cavidade (endométrio) e com a superfície externa do útero (serosa).
| Tipo FIGO | Localização | O que significa |
|---|---|---|
| 0 | Submucoso pediculado | Totalmente dentro da cavidade, preso por um pedículo |
| 1 | Submucoso | Menos de 50% dentro da parede, a maior parte na cavidade |
| 2 | Submucoso | 50% ou mais dentro da parede |
| 3 | Intramural | Toca o endométrio, mas está 100% na parede |
| 4 | Intramural | Totalmente na parede, sem tocar endométrio nem serosa |
| 5 | Subseroso | 50% ou mais dentro da parede, abaulando a superfície |
| 6 | Subseroso | Menos de 50% dentro da parede |
| 7 | Subseroso pediculado | Fora do útero, preso por um pedículo |
| 8 | Outros | Colo do útero, ligamento largo, parasitário e outros locais |
Quando o mioma ocupa toda a espessura da parede e toca ao mesmo tempo o endométrio e a serosa, usa-se a forma híbrida, com dois números separados por hífen. O primeiro descreve a relação com o endométrio e o segundo com a serosa, por exemplo 2-5.
A classificação importa porque muda a conduta. Miomas dos tipos 0, 1 e 2 deformam a cavidade, se associam mais a sangramento e a dificuldade para engravidar e, em geral, podem ser retirados por histeroscopia. Os tipos 5 a 7, voltados para fora, costumam dar mais sintomas de volume e compressão.
Como mapear e medir os miomas
Para quem faz o exame, o “mapa” dos miomas é a parte mais útil do laudo para o cirurgião:
- Conte os miomas. Se forem muitos, descreva com detalhe os maiores e os que tocam a cavidade, e informe o número aproximado dos demais.
- Meça cada mioma relevante em três diâmetros perpendiculares, nos planos sagital e transversal.
- Localize na parede: anterior, posterior, fúndica, lateral direita ou esquerda, corpo ou istmo.
- Dê o tipo FIGO, com atenção à parte que entra na cavidade nos submucosos.
- Meça a margem livre de miométrio entre o mioma e a serosa, quando a histeroscopia estiver em discussão.
- Registre o aspecto: ecogenicidade, sombras, calcificações, áreas líquidas e o padrão do Doppler.
Crescimento rápido, bordas mal definidas ou vascularização desorganizada devem ser descritos de forma objetiva, pois podem justificar outros exames, como a ressonância.
Adenomiose: sinais MUSA em resumo
A adenomiose ocorre quando glândulas e estroma do endométrio crescem dentro do miométrio. Pode causar cólica intensa, menstruação abundante e dor na relação, e muitas vezes convive com a endometriose e com miomas.
Em 2022, o grupo MUSA revisou as definições e separou os sinais em diretos, que mostram o tecido endometrial dentro do músculo, e indiretos, que mostram a reação do miométrio:
- Sinais diretos: cistos no miométrio, ilhas hiperecogênicas e linhas ou brotos ecogênicos subendometriais.
- Sinais indiretos: útero globoso, espessamento assimétrico das paredes, sombras em leque, vascularização que atravessa a lesão (translesional) e zona juncional irregular ou interrompida.
O laudo deve dizer quais sinais estão presentes, se a adenomiose parece difusa ou focal e onde está. Um ponto prático para diferenciar de mioma: o mioma costuma ter limites nítidos e fluxo ao redor, enquanto a adenomiose tem limites mal definidos e vasos que atravessam a área alterada.
Pólipo endometrial e o sinal do vaso nutridor
O pólipo endometrial é um crescimento do endométrio para dentro da cavidade. Na maioria das vezes é benigno e pode causar sangramento fora do período, sangramento após a menopausa ou dificuldade para engravidar. Às vezes é achado sem sintomas.
No transvaginal, o pólipo costuma aparecer como uma lesão ovalada, mais clara (hiperecogênica), de contorno regular, dentro do endométrio ou da cavidade. O detalhe que mais ajuda é o Doppler colorido: muitos pólipos mostram um único vaso que entra pela base, chamado vaso nutridor ou sinal da artéria pedicular. Esse padrão é diferente do mioma submucoso, em que os vasos contornam a lesão, e do endométrio com vascularização difusa ou de muitos vasos.
Nem todo pólipo mostra o vaso, principalmente os pequenos ou quando o fluxo é lento. A ausência do sinal não exclui pólipo, e o laudo deve descrever o padrão vascular encontrado, de preferência com os termos do IETA.
Espessura do endométrio e o limite de 4 mm
O endométrio muda ao longo do ciclo: é fino logo após a menstruação, engrossa na fase proliferativa e fica mais espesso e claro na fase secretora. Por isso, na mulher que menstrua, a espessura deve ser lida junto com o dia do ciclo, e o melhor momento para procurar pólipos é em geral logo depois da menstruação.
Como medir:
- No corte sagital do útero, onde o endométrio aparece inteiro.
- Na maior espessura, de uma borda endométrio-miométrio à outra, incluindo as duas camadas.
- Se houver líquido na cavidade, ele fica de fora: medem-se as duas camadas e somam-se.
Na pós-menopausa com sangramento, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) considera que um endométrio de 4 mm ou menos, medido pelo transvaginal e bem visualizado, tem valor preditivo negativo acima de 99% para câncer de endométrio. Três ressalvas da própria diretriz:
- Se o endométrio não for bem visto, a medida não tranquiliza e se indica outro método, como histerossonografia, histeroscopia ou biópsia.
- Se o sangramento persistir ou voltar, a avaliação do tecido é recomendada mesmo com endométrio fino.
- O limite foi definido para mulheres com sangramento. Em geral, não deve ser aplicado automaticamente a quem não tem sintomas, situação em que a conduta é individualizada.
| Situação | Como interpretar a espessura |
|---|---|
| Idade reprodutiva | Varia com o ciclo; descrever a fase e procurar lesão focal |
| Pós-menopausa com sangramento, até 4 mm e bem visto | Baixa probabilidade de câncer, segundo o ACOG |
| Pós-menopausa com sangramento, acima de 4 mm | Em geral, seguir investigação (biópsia, histeroscopia ou histerossonografia) |
| Endométrio mal visualizado | A medida não tranquiliza; indicar outro método |
| Pós-menopausa sem sangramento | Sem limite universal; avaliação individualizada |
Histerossonografia: quando o soro ajuda
A histerossonografia (ou sono-histerografia) é um ultrassom transvaginal feito enquanto se injeta soro fisiológico na cavidade do útero por um cateter fino colocado pelo colo. O líquido afasta as paredes e contorna as lesões, mostrando com clareza se uma alteração é pólipo, mioma submucoso ou espessamento difuso.
É útil quando:
- O endométrio parece espesso, mas não se sabe se há lesão focal.
- Há dúvida entre pólipo e mioma submucoso.
- É preciso saber quanto de um mioma submucoso está dentro da cavidade antes da histeroscopia.
- O endométrio não foi bem visto no transvaginal comum.
Em geral é feita na primeira fase do ciclo, depois da menstruação, e não é feita na gravidez nem com infecção pélvica ativa. Costuma causar cólica leve e passageira.
O que descrever no laudo
Um laudo de útero completo e útil para a decisão clínica deve trazer:
- Via do exame (abdominal, transvaginal ou ambas) e limitações técnicas.
- Dados clínicos relevantes: dia do ciclo ou status menopausal, uso de hormônios ou DIU, sangramento.
- Útero: posição, contornos, três medidas e volume.
- Miomas: número, e para cada mioma relevante a localização, as três medidas, o tipo FIGO, a margem livre até a serosa quando pertinente, o aspecto e o padrão ao Doppler.
- Adenomiose: sinais MUSA diretos e indiretos presentes, distribuição (difusa ou focal) e localização.
- Endométrio: espessura total, se foi bem visualizado, ecogenicidade, contorno da linha média e presença de líquido.
- Lesão endometrial focal: tamanho, aspecto e padrão vascular, incluindo a presença de vaso nutridor.
- Conclusão clara, com o número de miomas e os que deformam a cavidade, a suspeita de adenomiose e a espessura endometrial lida conforme o contexto.
Erros comuns
Dar o tipo FIGO sem olhar a cavidade
Chamar de intramural um mioma que entra na cavidade muda a conduta. Avalie o mioma nos dois planos e, na dúvida, sugira histerossonografia.
Medir o endométrio com líquido ou pólipo incluídos
Líquido na cavidade deve ficar fora da medida. Se houver lesão focal, descreva a lesão à parte, além da espessura.
Aplicar o limite de 4 mm fora do contexto
O corte vale para pós-menopausa com sangramento e endométrio bem visto. Usá-lo em mulher que menstrua, ou com endométrio mal definido, gera falsa segurança.
Confundir adenomiose focal com mioma
Bordas mal definidas, cistos internos e vasos que atravessam a área sugerem adenomiose. Bordas nítidas e fluxo ao redor sugerem mioma.
Não informar a fase do ciclo
Um endométrio espesso na fase secretora pode ser normal. Sem o dia do ciclo, o número perde sentido.
Esquecer o Doppler na lesão endometrial
Sem o Doppler, perde-se o sinal do vaso nutridor, que ajuda a diferenciar pólipo de mioma submucoso e de outras alterações.
Perguntas frequentes
Mioma pode virar câncer?
É muito raro. O mioma é benigno. Existe um tumor maligno do músculo uterino, o leiomiossarcoma, mas ele é incomum e, em geral, não surge da transformação de um mioma comum. Crescimento rápido ou aspecto atípico devem ser avaliados pelo médico.
O ultrassom transvaginal diagnostica adenomiose?
O transvaginal mostra sinais bem sugestivos de adenomiose, descritos pelo consenso MUSA. A ressonância pode complementar em casos de dúvida. Veja como o exame é feito no guia de ultrassom transvaginal.
Pólipo endometrial precisa ser retirado?
Depende dos sintomas, do tamanho, da idade e do status menopausal. Pólipos que sangram ou aparecem após a menopausa costumam ser retirados por histeroscopia. A decisão é do ginecologista.
Qual a espessura normal do endométrio?
Na mulher que menstrua, varia ao longo do ciclo. Na pós-menopausa com sangramento, até 4 mm com boa visualização é considerado tranquilizador pelo ACOG.
Adenomiose tem relação com endometriose?
Sim, as duas costumam aparecer juntas. Quando há suspeita de endometriose profunda, pode ser indicado um exame específico, como o ultrassom para endometriose com preparo intestinal.
Conclusão
O ultrassom do útero é o primeiro passo para investigar sangramento, cólica e dificuldade para engravidar. Ele mostra os miomas, que devem ser contados, medidos e classificados pelo sistema FIGO de 0 a 8; os sinais diretos e indiretos de adenomiose do consenso MUSA; e o pólipo endometrial, muitas vezes reconhecido pelo vaso nutridor ao Doppler. A espessura do endométrio só faz sentido com o contexto: o limite de 4 mm vale para a pós-menopausa com sangramento e endométrio bem visto. Quando a cavidade fica em dúvida, a histerossonografia costuma resolver.
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Referências
- Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2018.
- Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2011.
- Van den Bosch T, Dueholm M, Leone FPG, et al. Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses: a consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2015.
- Harmsen MJ, Van den Bosch T, de Leeuw RA, et al. Consensus on revised definitions of Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) features of adenomyosis: results of modified Delphi procedure. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2022.
- Leone FPG, Timmerman D, Bourne T, et al. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International Endometrial Tumor Analysis (IETA) group. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2010.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 734: The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding. Obstetrics & Gynecology, 2018.
- Anioł M, Dec G, Wojda K, Sieroszewski P. Usefulness of saline infusion sonohysterography and feeding artery imaging in endometrial polyp diagnosis. Ginekologia Polska, 2017.
Este conteúdo tem finalidade educacional e não substitui a avaliação médica. O diagnóstico de mioma, adenomiose ou pólipo e a decisão sobre tratamento cabem ao médico que acompanha a paciente.
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