UltraLaudo Blog

O ultrassom de ombro avalia os tendões do manguito rotador (supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor), o tendão da cabeça longa do bíceps, a bursa subacromial-subdeltoidea e a articulação acromioclavicular. Ele mostra tendinopatia (o que muita gente chama de tendinite), calcificações, bursite e rupturas parciais ou totais, e ainda permite ver o ombro em movimento. O exame não precisa de preparo: basta usar uma roupa que deixe o ombro fácil de descobrir. Para rupturas completas do manguito, o ultrassom feito por examinador experiente tem desempenho comparável ao da ressonância magnética; nas rupturas parciais, a revisão Cochrane de Lenza e colaboradores (2013) encontrou sensibilidade menor para o ultrassom do que para a ressonância (cerca de 52% contra 74%). A ressonância também é mais indicada quando se suspeita de lesão do lábio, da cartilagem ou de problemas dentro do osso.

Para quem faz o exame, o ombro é um dos exames musculoesqueléticos que mais dependem de técnica. Este guia responde às dúvidas mais comuns de pacientes e organiza um protocolo sistemático baseado nas diretrizes técnicas da Sociedade Europeia de Radiologia Musculoesquelética (ESSR).

Dúvidas comuns de quem vai fazer o exame

Precisa de preparo?

Não. Não há jejum, bexiga cheia nem suspensão de remédios. Vale ir com uma blusa fácil de tirar ou de abaixar no ombro e levar exames anteriores (radiografia, ultrassom ou ressonância) para comparação. Se quiser entender quando outros exames pedem preparo, veja o nosso guia sobre jejum e preparo para ultrassom.

Ultrassom ou ressonância?

Os dois exames são bons para o manguito rotador. O ultrassom tem vantagens práticas: é mais rápido, não usa radiação nem campo magnético, permite comparar com o outro ombro, avaliar o tendão em movimento e guiar infiltrações. A ressonância mostra melhor o lábio glenoidal, a cartilagem, o osso (edema, fraturas ocultas) e a parte profunda da articulação. Em geral, o médico escolhe o ultrassom para dor no ombro com suspeita de tendão ou bursa e a ressonância para instabilidade, trauma importante ou planejamento cirúrgico mais detalhado.

Tendinite ou tendinose: qual a diferença?

“Tendinite” sugere inflamação. Os estudos mostram que, na maior parte das dores crônicas no tendão, o que predomina é degeneração do tecido, e não inflamação. Por isso muitos laudos usam tendinose ou, de forma mais neutra, tendinopatia. Na prática, as três palavras costumam descrever o mesmo achado no ultrassom: um tendão mais espesso, menos brilhante (hipoecoico) e com a estrutura das fibras menos organizada.

Ruptura parcial ou total?

Na ruptura parcial, parte da espessura do tendão está rompida, mas ainda há fibras ligando o músculo ao osso. Na ruptura total (ou de espessura total), o defeito atravessa o tendão de uma superfície à outra, criando uma comunicação entre a articulação e a bursa. Ruptura total não quer dizer, obrigatoriamente, que o tendão inteiro se soltou: ela pode ser pequena, envolvendo só uma parte da largura do tendão. O que define a conduta é o conjunto: tamanho, retração, estado do músculo, idade, sintomas e função do ombro.

Anatomia que o examinador precisa reconhecer

O manguito rotador é formado por quatro tendões que envolvem a cabeça do úmero: o subescapular (anterior, no tubérculo menor), o supraespinal (superior, o mais acometido), o infraespinal e o redondo menor (posteriores, no tubérculo maior). Entre o supraespinal e o subescapular fica o intervalo rotador, por onde passa a cabeça longa do bíceps, estabilizada pela polia. Acima do manguito fica a bursa subacromial-subdeltoidea, normalmente uma fina linha hipoecoica entre duas linhas ecogênicas de gordura.

Protocolo sistemático do ultrassom de ombro

As diretrizes técnicas da ESSR propõem um exame padronizado, com transdutor linear de alta frequência e cada estrutura avaliada em dois planos ortogonais.

Estrutura	Posição do paciente	O que avaliar
Cabeça longa do bíceps	Cotovelo fletido, antebraço sobre a coxa, palma para cima	Posição no sulco intertubercular, espessura, ecotextura, líquido na bainha, luxação ou subluxação
Subescapular	Rotação externa com cotovelo junto ao corpo	Integridade das fibras, inserção no tubérculo menor, estabilidade do bíceps durante a rotação
Supraespinal	Crass ou Crass modificada	Espessura, ecotextura, superfícies articular e bursal, inserção, calcificações, rupturas
Intervalo rotador	Crass modificada	Bíceps intra-articular, polia
Infraespinal e redondo menor	Mão sobre o ombro oposto, varredura posterior	Integridade, inserção, recesso glenoumeral posterior, incisura espinoglenoidal
Bursa subacromial-subdeltoidea	Durante todas as etapas	Espessura, líquido, sinovite, conteúdo
Articulação acromioclavicular	Braço em posição neutra	Derrame, osteófitos, alinhamento, cápsula
Impacto dinâmico	Abdução ativa do braço	Acúmulo da bursa sob o acrômio, movimento do tendão

Cabeça longa do bíceps

Avalie o tendão nos planos transversal e longitudinal, do sulco intertubercular até a junção miotendínea. Procure espessamento, afilamento, fissuras longitudinais e sulco vazio. Líquido na bainha do bíceps, isolado, costuma refletir derrame da articulação glenoumeral, já que a bainha se comunica com ela. Sulco vazio exige procurar o tendão: luxado medialmente (em geral associado a lesão do subescapular ou da polia) ou rompido e retraído para o braço.

Subescapular

Com o cotovelo junto ao corpo e o braço em rotação externa, o tendão se estica e fica visível anteriormente. Avalie em longitudinal e transversal. Na transversal, o aspecto multifascicular do tendão não deve ser confundido com ruptura. Faça rotação interna e externa sob visão direta para avaliar a estabilidade do bíceps.

Supraespinal: posições de Crass e Crass modificada

O supraespinal fica escondido sob o acrômio com o braço em posição neutra. Para expô-lo:

• Posição de Crass: rotação interna máxima, com o dorso da mão encostado nas costas, do lado oposto. Expõe bem o tendão, mas costuma ser desconfortável.
• Posição de Crass modificada: palma da mão apoiada no bolso traseiro da calça (ou na região do quadril) do mesmo lado, com o cotovelo apontado para trás. É mais tolerada e é a mais usada na rotina.

Varra o tendão em longitudinal (eixo do tendão) e em transversal, de anterior para posterior, cobrindo toda a pegada (footprint) no tubérculo maior. A borda anterior, junto ao intervalo rotador, é o local mais frequente de rupturas e precisa ser vista com atenção.

Infraespinal e redondo menor

Com a mão do paciente sobre o ombro oposto, o transdutor é posicionado posteriormente. O infraespinal aparece como um tendão em bico que se insere no tubérculo maior; o redondo menor fica logo abaixo e tem tendão mais curto. Nessa janela também se avaliam o recesso glenoumeral posterior e a incisura espinoglenoidal, onde cistos paralabrais podem comprimir o nervo supraescapular.

Bursa subacromial-subdeltoidea

A bursa é avaliada em todas as etapas. Normalmente é fina. Considere bursite quando houver espessamento da parede, líquido ou sinovite, de preferência comparando com o lado oposto.

Articulação acromioclavicular

Com o transdutor no plano coronal sobre a articulação, avalie derrame, distensão capsular, osteófitos e alinhamento. Distensão capsular e osteófitos são comuns em pessoas assintomáticas, e por isso o achado precisa ser correlacionado com dor no local à palpação.

Avaliação dinâmica do impacto

Com o transdutor no plano coronal, apoiado na borda lateral do acrômio, o paciente eleva o braço em abdução. Observe se o tendão e a bursa deslizam livremente sob o acrômio ou se a bursa se acumula e se dobra contra a borda acromial. O achado sustenta a hipótese clínica de impacto subacromial, mas o diagnóstico de síndrome do impacto é clínico.

Anisotropia: o artefato que mais engana

Tendões são estruturas fibrilares. Quando o feixe de ultrassom incide perpendicularmente às fibras, o tendão aparece hiperecoico. Se o feixe fica oblíquo, as fibras refletem o som para longe do transdutor e o tendão parece hipoecoico, como se estivesse doente ou rompido. Isso é a anisotropia.

No ombro ela aparece principalmente:

• na porção distal do supraespinal, onde o tendão se curva sobre a cabeça do úmero;
• na cabeça longa do bíceps, no sulco intertubercular;
• no subescapular, por sua anatomia multifascicular.

Para confirmar, incline o transdutor (manobra de “heel-toe” no plano longitudinal e de báscula no transversal). Se a área hipoecoica desaparece ao corrigir o ângulo, era artefato. Uma ruptura verdadeira persiste em dois planos e em diferentes angulações.

Como classificar as rupturas do manguito

Rupturas parciais

São classificadas pela superfície envolvida:

• Articular: acomete a face profunda, voltada para a articulação. É a mais comum. Pequenas rupturas articulares junto à inserção (tipo “rim-rent”) exigem atenção na pegada do tubérculo maior.
• Bursal: acomete a face superficial, voltada para a bursa. Pode causar perda da convexidade normal da superfície do tendão.
• Intrassubstancial (intratendínea): fica dentro do tendão, sem atingir nenhuma superfície. É a mais difícil de diferenciar de tendinose e, em geral, a menos confiável no ultrassom.

A classificação de Ellman gradua a profundidade: grau 1 com menos de 3 mm, grau 2 entre 3 e 6 mm e grau 3 com mais de 6 mm.

Rupturas totais

Na ruptura de espessura total, o defeito se estende da superfície articular à bursal. No ultrassom, os sinais diretos são:

• defeito hipo ou anecoico que atravessa todo o tendão;
• não visualização do tendão (em rupturas grandes, o deltoide encosta diretamente na cabeça do úmero);
• compressibilidade do defeito com o transdutor.

Os sinais indiretos ajudam, mas não fecham o diagnóstico sozinhos: concavidade da superfície bursal, sinal da interface cartilaginosa (a cartilagem aparece mais brilhante quando o líquido ocupa o defeito acima dela), irregularidade cortical do tubérculo maior e líquido na bursa associado a derrame articular.

Tamanho e retração

Meça o defeito em dois eixos: a largura, no plano transversal (anteroposterior), e o comprimento ou retração, no plano longitudinal (mediolateral), da inserção até o coto. A retração pode ser expressa pela classificação de Patte: estágio 1 com coto próximo à inserção, estágio 2 com coto na altura da cabeça do úmero e estágio 3 com coto na altura da glenoide. Quando a retração impede ver o coto, isso deve constar no laudo.

Descreva também o ventre muscular: atrofia e aumento da ecogenicidade (infiltração gordurosa) indicam lesão mais antiga e pesam na decisão cirúrgica. A tomografia e a ressonância continuam sendo a referência para a graduação da infiltração gordurosa. No ultrassom, a avaliação costuma ser comparativa com o deltoide ou com o lado oposto, mas uma graduação padronizada mostrou boa concordância com a ressonância (Wall e colaboradores, JBJS 2012, cerca de 87% a 93%).

Tendinopatia calcária e bursite

A tendinopatia calcária é o depósito de cristais de cálcio dentro do tendão, mais comum no supraespinal. No ultrassom, a calcificação pode ser densa, com sombra acústica posterior, ou fragmentada e mais macia, com pouca ou nenhuma sombra. Em geral, calcificações sem sombra e com aspecto amorfo associam-se à fase de reabsorção, que pode ser muito dolorosa, especialmente quando há fluxo ao Doppler ao redor e bursite. Descreva localização, tamanho, aspecto, distância da inserção e relação com a bursa. A ESSR considera o ultrassom útil para guiar a lavagem percutânea (barbotagem) dessas calcificações.

A bursite subacromial-subdeltoidea aparece como espessamento da bursa, com ou sem líquido, e pode ser acompanhada de hiperemia ao Doppler. Pode ser primária, secundária a ruptura total, a calcificação migrando para a bursa ou a doença inflamatória.

O que descrever no laudo

Um laudo útil de ultrassom de ombro traz, para cada estrutura:

• Bíceps: posição no sulco, espessura, ecotextura, líquido na bainha, estabilidade dinâmica.
• Cada tendão do manguito: espessura e ecotextura, integridade das fibras, regularidade das superfícies, cortical da inserção.
• Rupturas: tendão acometido, tipo (parcial articular, bursal, intrassubstancial ou total), localização em relação à borda anterior e à inserção, largura, comprimento ou retração, profundidade nas parciais, aspecto do coto.
• Músculos: sinais de atrofia ou de infiltração gordurosa.
• Calcificações: tendão, localização, tamanho, presença de sombra, relação com a bursa.
• Bursa: espessura, líquido, sinovite, achados dinâmicos.
• Articulação acromioclavicular e recessos: derrame, osteófitos, distensão capsular.
• Limitações: dor, restrição de movimento, porte físico, impossibilidade de fazer a posição de Crass.

Na conclusão, use termos objetivos (“ruptura de espessura total da borda anterior do supraespinal, medindo X mm de largura, com retração até a altura da cabeça umeral”) e evite antecipar conduta, que cabe ao ortopedista.

Erros comuns

Confundir anisotropia com ruptura

É o erro mais frequente. Toda área hipoecoica deve ser confirmada em dois planos e com o transdutor corrigido para ficar perpendicular às fibras.

Examinar o supraespinal com o braço em posição neutra

Sem a posição de Crass ou de Crass modificada, boa parte do tendão fica sob o acrômio. Rupturas da borda anterior e da inserção passam despercebidas.

Não comprimir nem varrer a pegada inteira

Rupturas pequenas junto à inserção e na borda anterior podem ficar ocultas. Varra toda a largura do tendão e use compressão suave sobre áreas suspeitas.

Não descrever retração e músculo

Um laudo com “ruptura total do supraespinal” sem medidas, sem retração e sem avaliação do ventre muscular deixa o cirurgião sem as informações que mais influenciam a decisão.

Superestimar achados assintomáticos

Tendinopatia, rupturas parciais e alterações acromioclaviculares são comuns em pessoas sem dor, sobretudo com o avanço da idade. O laudo descreve; a correlação clínica é do médico assistente.

Perguntas frequentes

Ultrassom de ombro precisa de pedido médico?

Em geral, sim. O pedido orienta o examinador sobre a suspeita clínica e é exigido pela maioria dos convênios. Veja mais sobre segurança e pedido médico no ultrassom.

O ultrassom mostra lesão do lábio ou artrose?

O ultrassom mostra pouco do lábio glenoidal e da cartilagem. Para essas suspeitas, a ressonância ou a artrorressonância costumam ser preferidas.

Ruptura parcial vira total?

Pode progredir, mas nem sempre isso acontece. O acompanhamento depende dos sintomas e da avaliação do ortopedista.

Calcificação no ombro precisa de cirurgia?

Na maioria das vezes, não. Muitas calcificações são tratadas com medidas conservadoras e, quando necessário, com procedimentos guiados por imagem.

Conclusão

O ultrassom de ombro é rápido, sem preparo e muito informativo quando segue um protocolo: bíceps, subescapular, supraespinal em posição de Crass ou Crass modificada, infraespinal, redondo menor, bursa, articulação acromioclavicular e manobra dinâmica. O controle da anisotropia e a descrição completa das rupturas (tipo, tamanho, retração e estado do músculo) fazem a diferença entre um exame que ajuda e um que confunde.

Para ver como o ultrassom se compara à ressonância nas lesões do manguito, leia o nosso artigo comentado sobre o estudo de Teefey.

Se você quer um laudo de ombro com campos próprios para cada tendão, tipo de ruptura, medidas, retração e calcificações, conheça o UltraLaudo, plataforma de laudos estruturados de ultrassonografia.

---

Referências

• Martinoli C. Musculoskeletal ultrasound: technical guidelines. Insights into Imaging, 2010;1(3):99-141.
• Sconfienza LM, Albano D, Allen G, et al. Clinical indications for musculoskeletal ultrasound updated in 2017 by European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR) consensus. European Radiology, 2018;28:5338-5351.
• Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, et al. Detection and quantification of rotator cuff tears: comparison of ultrasonographic, magnetic resonance imaging, and arthroscopic findings. Journal of Bone and Joint Surgery (American), 2004;86(4):708-716.
• Roy JS, Braën C, Leblond J, et al. Diagnostic accuracy of ultrasonography, MRI and MR arthrography in the characterisation of rotator cuff disorders: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 2015;49(20):1316-1328.
• Lenza M, Buchbinder R, Takwoingi Y, et al. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in people with shoulder pain for whom surgery is being considered. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013;(9):CD009020.
• Wall LB, Teefey SA, Middleton WD, et al. Diagnostic performance and reliability of ultrasonography for fatty degeneration of the rotator cuff muscles. Journal of Bone and Joint Surgery (American), 2012;94(12):e83.
• Ellman H. Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1990;(254):64-74.
• Patte D. Classification of rotator cuff lesions. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1990;(254):81-86.
• Crass JR, Craig EV, Feinberg SB. Ultrasonography of rotator cuff tears: a review of 500 diagnostic studies. Journal of Clinical Ultrasound, 1988;16(5):313-327.
• Jacobson JA. Fundamentals of Musculoskeletal Ultrasound. 3ª edição. Elsevier, 2018.

Este conteúdo tem finalidade educacional e não substitui a avaliação médica. A indicação do exame e a interpretação do resultado cabem ao médico que acompanha o paciente.