Ultrassom de cotovelo: epicondilite, nervo ulnar e protocolo de exame

O ultrassom de cotovelo segue o protocolo da ESSR por quatro compartimentos (anterior, lateral, medial e posterior) e responde bem às três perguntas mais comuns: epicondilite, lesão do bíceps distal e neuropatia do nervo ulnar no túnel cubital. Na epicondilite lateral, a hipoecogenicidade da origem do tendão extensor comum é o achado com melhor equilíbrio entre sensibilidade (64%) e especificidade (82%) na revisão sistemática de Dones e colaboradores. No nervo ulnar, a medida com melhor desempenho é a área de secção transversa (AST) no nível do epicôndilo medial: valores acima de cerca de 10 mm² sugerem neuropatia, mas os cortes publicados variam de 7,5 a 10,5 mm², e a manobra dinâmica em flexão completa o exame.

Resumo rápido

Protocolo: quatro compartimentos, focado no quadrante da queixa, com manobras dinâmicas.
Epicondilite lateral: hipoecogenicidade e espessamento da origem do extensor comum, neovascularização, rotura parcial, calcificação e irregularidade cortical; avalie sempre o ligamento colateral radial logo abaixo.
Bíceps distal: confirme a inserção na tuberosidade do rádio por mais de uma janela (anterior, medial, lateral ou posterior em “cobra”) e meça a retração do coto nas roturas completas.
Nervo ulnar: AST no epicôndilo medial; acima de 10 a 10,5 mm² teve sensibilidade de 80,4% em metanálise do AJR (2020); a AANEM recomenda a medida de AST ou diâmetro para confirmar e localizar a neuropatia (nível B).
Instabilidade do ulnar: subluxação e luxação em flexão são frequentes em assintomáticos; descreva, mas correlacione com a clínica.
Derrame: procure no recesso do olécrano com o cotovelo em cerca de 45° de flexão; o recesso posterior normalmente não tem líquido.

Protocolo de ultrassom de cotovelo por compartimentos

As diretrizes técnicas da European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR) descrevem uma varredura sistemática em quatro regiões. Na prática, o exame é dirigido ao compartimento sintomático, mas o roteiro completo evita perder achados associados. Use transdutor linear de alta frequência e compare com o lado oposto na dúvida.

Compartimento	Posição	Estruturas	Pontos-chave
Anterior	Cotovelo estendido, antebraço supinado	Recesso anterior e fossa coronoide, braquial, bíceps distal, nervo mediano, nervo radial e seus ramos	Pouco líquido na fossa coronoide pode ser normal; siga o bíceps até a tuberosidade do rádio
Lateral	Cotovelo em leve flexão, polegar para cima ou mão em pronação	Origem do extensor comum, ligamento colateral radial, ligamento anular, cabeça do rádio, capítulo	Diferencie tendão de ligamento colateral radial; o supinador atenua o feixe
Medial	Ombro em rotação externa, cotovelo em leve flexão	Origem do flexor-pronador comum, feixe anterior do ligamento colateral ulnar, nervo ulnar	Estresse em valgo nos arremessadores; nervo ulnar do braço ao antebraço
Posterior	Cotovelo fletido a 90°, palma apoiada	Tríceps, recesso e fossa do olécrano, bursa do olécrano, túnel cubital	Manobra dinâmica para o ulnar; pouca pressão sobre a bursa

Epicondilite lateral: tendão extensor comum

A epicondilite lateral é uma tendinopatia degenerativa da origem do extensor comum, com envolvimento predominante do extensor radial curto do carpo. Avalie em eixo longo e curto, do epicôndilo até alguns centímetros distais.

Achados a procurar

Hipoecogenicidade focal ou difusa da origem do tendão, com perda do padrão fibrilar.
Espessamento do tendão, sempre comparado com o lado oposto.
Neovascularização ao Doppler de amplitude, com pouca pressão e cotovelo relaxado.
Rotura parcial: fenda anecoica ou desinserção parcial das fibras profundas; rotura completa é rara e costuma ser pós-infiltração ou traumática.
Calcificações intratendíneas, entesófitos e irregularidade da cortical do epicôndilo.
Ligamento colateral radial: fica logo profundamente ao tendão; espessamento ou rotura muda o tratamento e o prognóstico.

Na revisão sistemática de Dones e colaboradores (BMC Medical Imaging, 2014), com 15 estudos diagnósticos, a hipoecogenicidade foi o achado com melhor combinação de desempenho: sensibilidade agrupada de 0,64 e especificidade de 0,82. Alterações ósseas tiveram sensibilidade de 0,56; neovascularização, calcificações e irregularidade cortical foram muito específicas (especificidade de 1,00, 0,97 e 0,96, respectivamente), mas pouco sensíveis. Os autores consideraram insuficiente a evidência para Doppler de amplitude, elastografia e dor à compressão com o transdutor como critérios diagnósticos.

O desempenho varia entre estudos: Levin e colaboradores (Radiology, 2005) encontraram sensibilidade de 72% a 88%, mas especificidade de 36% a 48,5%, porque cotovelos assintomáticos também tinham alterações. Por isso, prefira “tendinopatia da origem do extensor comum” a “epicondilite”, que é diagnóstico clínico.

Epicondilite medial

A epicondilite medial acomete a origem do flexor-pronador comum, com os mesmos achados da lateral. No estudo de Park e colaboradores (Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2008), com 46 cotovelos, o ultrassom teve sensibilidade de 95,2% e especificidade de 92%, considerando positivo qualquer desses achados. A amostra é pequena, e o resultado depende da experiência do examinador.

Dois cuidados no lado medial: avaliar o feixe anterior do ligamento colateral ulnar, profundo ao tendão, em atletas de arremesso, e examinar o nervo ulnar, porque neurite ulnar coexiste com frequência com a epicondilite medial.

Tendão do bíceps distal

O tendão mergulha obliquamente até a tuberosidade do rádio, o que gera anisotropia; por isso, a inserção deve ser confirmada por mais de uma janela.

Anterior: cotovelo estendido e supinação máxima; bom para o terço médio e a junção miotendínea, ruim para a inserção por anisotropia e desconforto.
Medial (“janela do pronador”): transdutor sobre o pronador redondo, usando a artéria braquial como referência. Smith e colaboradores (J Ultrasound Med, 2010) descreveram a abordagem, que mostra o tendão com pouca anisotropia.
Lateral: transdutor sobre a cabeça do rádio com pronação e supinação dinâmicas; o supinador atenua o feixe.
Posterior (“cobra”): ombro abduzido, cotovelo fletido e antebraço em pronação, com o transdutor na face dorsal do antebraço proximal. A pronação traz a tuberosidade do rádio e a inserção para a janela; a rotação passiva mostra o tendão sendo tensionado.

Como classificar

Rotura completa: descontinuidade com coto retraído, hematoma e, com frequência, sombra acústica no coto. Meça a distância entre o coto e a tuberosidade e descreva se o lacertus fibrosus está íntegro, porque ele limita a retração.
Rotura parcial: afilamento ou espessamento com fendas, muitas vezes de uma das duas cabeças (curta e longa) do tendão, que podem ser separadas na inserção.
Tendinopatia e bursite bicipitorradial: espessamento hipoecoico e líquido na bursa entre o tendão e o rádio.

Na série de de la Fuente e colaboradores (Skeletal Radiology, 2018), com 120 pacientes, a concordância do ultrassom com a cirurgia nas lesões maiores (roturas completas e parciais de alto grau) foi maior que a da ressonância (kappa 0,95 contra 0,63). As lesões menores, como tendinopatias e roturas parciais de baixo grau, foram as mais difíceis para os dois métodos.

Nervo ulnar no túnel cubital

O nervo ulnar é seguido em eixo curto do terço distal do braço ao antebraço proximal, pelo sulco retroepicondilar e pelo túnel cubital (retináculo de Osborne e cabeças do flexor ulnar do carpo). Procure também causas de compressão: cisto, osteófitos, ancôneo epitroclear e massas.

Como medir a área de secção transversa

Corte axial perpendicular ao nervo, com pressão mínima.
Traçado por dentro da borda hiperecogênica do epineuro, sem incluí-la.
Nível principal: epicôndilo medial. Meça também proximal e distal ao túnel e registre a maior área com o local.
Posição: a área no inlet do túnel é menor em flexão do que em extensão, segundo a metanálise de valores normais de 2023; registre a posição do cotovelo.

Figura 1. Luxação do nervo ulnar no túnel cubital, em eixo curto, com o antebraço em supinação: (a) com 60° de flexão, o nervo ulnar (em amarelo) está posterior ao epicôndilo medial; (b) com 90° de flexão, o nervo se desloca anteriormente sobre o epicôndilo (seta). Fonte: Kobayashi H et al., Cureus 2025, CC BY 4.0.

Valor de corte do nervo ulnar no ultrassom de cotovelo

Fonte	Desenho	Achado principal
Chang et al., Arch Phys Med Rehabil 2018	Metanálise, 14 estudos	Média normal no epicôndilo de 6,6 mm² (IC 95% 5,9 a 7,2); maior diferença entre doentes e controles no epicôndilo, cerca de 6 mm²
Metanálise AJR 2020 (1.961 exames)	19 estudos	AST no epicôndilo acima de 10 a 10,5 mm²: sensibilidade de 80,4% (IC 95% 75,4 a 84,7), melhor que as outras medidas
Shook et al. (AANEM), Muscle Nerve 2022	Diretriz baseada em evidência	Medida de AST ou diâmetro provavelmente acurada; oferecer para confirmar e localizar a neuropatia (nível B), como complemento à eletroneuromiografia
Estudos individuais	Séries diagnósticas	Cortes de 7,5 a 8,3 mm² em alguns trabalhos e de 10 mm² em outros

Na prática, 10 mm² no epicôndilo medial é o corte mais usado, com zona cinzenta entre cerca de 8 e 10 mm². Nessa faixa, ajudam a comparação contralateral, o aumento focal em relação ao braço, a perda do padrão fascicular e a eletroneuromiografia, que o ultrassom complementa e não substitui.

Subluxação e luxação dinâmica

Com o transdutor axial sobre o epicôndilo, peça flexão progressiva do cotovelo. Se o nervo chega ao ápice do epicôndilo, é subluxação; se o ultrapassa e fica anterior a ele, é luxação. Procure também o ressalto da cabeça medial do tríceps, que pode luxar junto com o nervo e explica o estalido medial persistente após transposição do nervo.

A instabilidade é comum em assintomáticos: as prevalências publicadas vão de poucos por cento a cerca de metade dos cotovelos, conforme a definição e a idade; um estudo de 2024 encontrou luxação em 15,8% dos nervos de voluntários assintomáticos. Descreva o achado, mas não o trate como causa dos sintomas sem correlação clínica.

Bursite olecraniana e derrame articular

A bursa do olécrano é subcutânea e só aparece quando distendida ou espessada. Use bastante gel e quase nenhuma pressão, porque pequenos volumes são deslocados pelo transdutor. Descreva conteúdo, espessura da parede, hiperemia ao Doppler e tofos, se houver. O ultrassom não diferencia bursite séptica de asséptica; essa resposta vem da punção.

O derrame articular é procurado no recesso do olécrano, sob o tríceps, com o cotovelo em cerca de 45° de flexão e leve balanço da articulação, manobra da ESSR que desloca o líquido do recesso anterior para o posterior. O recesso posterior normalmente não tem líquido; coleção ali, com deslocamento do coxim gorduroso, indica derrame. No trauma, esse achado sugere fratura oculta e justifica radiografia.

Armadilhas e erros comuns

Anisotropia na origem do extensor comum e no bíceps distal simula tendinopatia ou rotura; ajuste o ângulo antes de concluir.
Chamar de “epicondilite” uma alteração discreta em cotovelo assintomático.
Bíceps distal visto só pela via anterior, sem confirmar a inserção.
AST com o epineuro incluído, em corte oblíquo ou sem registrar nível e posição.
Não fazer a manobra dinâmica e perder a luxação do nervo ou do tríceps.

O que descrever no laudo

Itens obrigatórios

Compartimentos avaliados e técnica (posições, manobras dinâmicas, comparação contralateral).
Tendões: espessura, ecotextura, rotura (parcial ou completa, extensão), Doppler, calcificação e cortical.
Bíceps distal: inserção, janelas usadas, retração do coto e lacertus fibrosus.
Nervo ulnar: AST em mm² com nível e posição, padrão fascicular, causa compressiva e comportamento em flexão.
Derrame, sinovite, corpos livres e bursa do olécrano.

Frases-modelo

“Tendão extensor comum espessado e hipoecogênico na origem, com perda do padrão fibrilar e neovascularização ao Doppler de amplitude, sem rotura. Ligamento colateral radial preservado. Achados compatíveis com tendinopatia insercional do extensor comum.”
“Tendão do bíceps distal descontínuo, sem inserção na tuberosidade do rádio, com coto retraído a 4,0 cm e hematoma; lacertus fibrosus roto. Rotura completa.”
“Nervo ulnar com área de secção transversa de 13 mm² no nível do epicôndilo medial (cotovelo em extensão), hipoecogênico e com perda do padrão fascicular; 7 mm² no terço distal do braço. Achados sugestivos de neuropatia do ulnar no cotovelo. Valor de referência adotado: até 10 mm².”
“À flexão do cotovelo, o nervo ulnar ultrapassa o ápice do epicôndilo medial (luxação), sem luxação da cabeça medial do tríceps.”
“Distensão da bursa do olécrano por conteúdo com debris, parede espessada e hiperemia, medindo 3,2 x 1,1 cm. Correlacionar com punção se houver suspeita de infecção.”

Para padronizar esses campos em laudo estruturado, a lógica é a mesma do ultrassom de ombro e do ultrassom de punho, em que a área do nervo mediano segue regras de medida parecidas com as do ulnar.

Quando escalonar

Rotura completa do bíceps distal: encaminhar ao cirurgião de cotovelo com prioridade, porque o reparo primário tem melhores resultados nas primeiras semanas.
Suspeita de neuropatia do ulnar: eletroneuromiografia para graduar e confirmar; fraqueza ou atrofia de intrínsecos exigem avaliação rápida.
Instabilidade ligamentar, lesão osteocondral, corpos livres ou fratura oculta: ressonância ou tomografia, conforme a pergunta.
Bursite com sinais sistêmicos ou celulite: punção e avaliação clínica no mesmo dia.
Massa sem diagnóstico claro: siga o roteiro do ultrassom de partes moles e escalone para ressonância.

Perguntas frequentes

Qual a área normal do nervo ulnar no cotovelo?

Na metanálise de Chang e colaboradores (2018), a média em pessoas sem neuropatia foi de 6,6 mm² no epicôndilo medial. Valores acima de cerca de 10 mm² são o corte mais usado para neuropatia, mas a literatura publicou cortes de 7,5 a 10,5 mm².

Qual a melhor janela para o tendão do bíceps distal?

Não há uma única: use pelo menos duas. A janela medial (pronador) e a posterior em “cobra” mostram a inserção com menos anisotropia que a anterior.

Subluxação do nervo ulnar é sempre patológica?

Não. É frequente em assintomáticos. Tem relevância quando há sintomas, AST aumentada ou ressalto doloroso, e deve ser descrita antes de cirurgia.

Conclusão

O ultrassom de cotovelo rende mais com protocolo por compartimentos e manobras dinâmicas. Na epicondilite, a hipoecogenicidade da origem tendínea é o achado mais útil; no bíceps distal, confirme a inserção por mais de uma janela; no nervo ulnar, meça a AST no epicôndilo medial, informe nível, posição e critério (em geral 10 mm²) e teste a estabilidade em flexão.

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Referências

European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR). Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines: Elbow. Disponível em essr.org.
Dones VC 3rd, Grimmer K, Thoirs K, Suarez CG, Luker J. The diagnostic validity of musculoskeletal ultrasound in lateral epicondylalgia: a systematic review. BMC Medical Imaging, 2014;14:10.
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Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Os valores de corte variam entre estudos e técnicas; a interpretação deve considerar o quadro clínico, os exames complementares e o protocolo do serviço.