Na cirrose, o ultrassom do fígado serve para duas coisas: mostrar sinais de doença hepática crônica e de hipertensão portal, e rastrear o câncer de fígado (hepatocarcinoma, ou CHC). Os sinais mais típicos são a superfície do fígado irregular ou nodular, o lobo caudado aumentado em relação ao lobo direito e o parênquima grosseiro e heterogêneo. A hipertensão portal aparece como baço aumentado, ascite (líquido no abdome), vasos colaterais e alterações do fluxo na veia porta ao Doppler. Quem tem cirrose, e alguns pacientes com hepatite B crônica, deve fazer ultrassom a cada 6 meses, em geral junto com a dosagem de alfafetoproteína (AFP), conforme as diretrizes da AASLD e da EASL. Se aparecer um nódulo de 10 mm ou mais, o próximo passo costuma ser uma tomografia ou ressonância com contraste.
Para quem faz o exame, o fígado cirrótico é dos mais difíceis de avaliar, porque um nódulo pequeno pode se esconder no parênquima heterogêneo. Este guia explica o rastreamento ao paciente e organiza, para estudantes e profissionais, os sinais de imagem, o LI-RADS de ultrassom e o laudo.
O que é cirrose e por que o ultrassom importa
Cirrose é o estágio avançado da fibrose do fígado, a cicatriz que se forma depois de anos de agressão contínua. As causas mais comuns são o álcool, as hepatites B e C e a doença hepática associada à disfunção metabólica (a antiga “gordura no fígado”). Se você quer entender melhor essa última, veja nosso guia sobre esteatose hepática no ultrassom.
Com a fibrose, o fígado perde a arquitetura normal, forma nódulos de regeneração e passa a resistir à passagem do sangue da veia porta. Daí vêm as alterações do próprio fígado e a hipertensão portal, que aparece no baço, no peritônio e nos vasos. Além disso, o fígado cirrótico tem risco aumentado de desenvolver carcinoma hepatocelular. O ultrassom é o exame de base do rastreamento porque é barato, disponível, não usa radiação nem contraste e pode ser repetido com segurança.
Um ponto importante para o paciente: um ultrassom normal não exclui cirrose, porque nas fases iniciais o fígado pode parecer quase normal.
Sinais de doença hepática crônica no ultrassom
Superfície nodular
É o sinal mais específico no modo B. A superfície do fígado, que normalmente é lisa, fica ondulada, serrilhada ou francamente nodular. É mais fácil de ver quando há ascite, que contorna o fígado, ou com transdutor linear de alta frequência na superfície anterior do lobo esquerdo.
Hipertrofia do lobo caudado
Na cirrose, o lobo caudado e o segmento lateral do lobo esquerdo tendem a aumentar, enquanto o lobo direito e o segmento IV diminuem. A razão clássica entre a largura do caudado e a do lobo direito, descrita por Harbin, considera sugestivo de cirrose um valor acima de 0,65. Na prática, o índice é útil quando o achado é evidente, mas depende do plano de medida e não deve ser usado isoladamente.
Ecotextura grosseira e heterogênea
O parênquima fica grosseiro e heterogêneo. Esse sinal é subjetivo, depende do aparelho e do ganho e, sozinho, tem valor limitado.
Outros sinais úteis são o fígado reduzido nas fases avançadas, as veias hepáticas afiladas, com onda espectral achatada ao Doppler, e as fissuras alargadas por atrofia de segmentos vizinhos.
Sinais de hipertensão portal
A hipertensão portal é o aumento da pressão no sistema venoso que leva o sangue do intestino e do baço ao fígado. No ultrassom, ela aparece principalmente em quatro achados.
| Achado | O que procurar | Comentário prático |
|---|---|---|
| Esplenomegalia | Baço aumentado no maior eixo | Os limites variam conforme a referência e o biotipo; registre a medida |
| Ascite | Líquido livre peri-hepático, periesplênico e na pelve | Descreva o volume (pequeno, moderado, grande) e se há septos ou debris |
| Colaterais portossistêmicas | Veia paraumbilical recanalizada, veia gástrica esquerda dilatada, shunt esplenorrenal, varizes no hilo esplênico | A veia paraumbilical recanalizada é um sinal muito específico |
| Fluxo na veia porta | Direção, velocidade, calibre e presença de trombo | Fluxo hepatofugal (saindo do fígado) indica hipertensão portal avançada |
Baço, ascite e colaterais
Como os limites do baço variam com altura, sexo e referência, o mais útil é registrar a medida e comparar com exames anteriores. A ascite em pequeno volume aparece primeiro ao redor do fígado e na pelve. Quando a pressão sobe, o sangue procura caminhos alternativos: a veia paraumbilical recanalizada, com fluxo saindo do fígado em direção ao umbigo, é altamente sugestiva de hipertensão portal.
Veia porta ao Doppler
O Doppler da veia porta deve responder a quatro perguntas:
- Direção do fluxo: normalmente hepatopetal (entrando no fígado). Fluxo bidirecional ou hepatofugal indica hipertensão portal importante.
- Velocidade: tende a cair na hipertensão portal. Meça com ângulo corrigido e registre o valor.
- Calibre: pode aumentar, mas o calibre isolado é pouco confiável e varia com a respiração.
- Trombose: procure material no lúmen e ausência de fluxo. Em paciente com cirrose, um trombo novo, sobretudo se expandir a veia ou tiver fluxo arterial interno, levanta a suspeita de invasão tumoral e precisa de exame contrastado.
Quem precisa de rastreamento do hepatocarcinoma
As diretrizes da AASLD (2023) e da EASL (2025) recomendam vigilância para pessoas com risco suficiente de desenvolver CHC e que poderiam se beneficiar do tratamento caso o tumor fosse encontrado. Em geral, isso inclui:
- Adultos com cirrose de qualquer causa, principalmente nas classes Child-Pugh A e B.
- Cirrose Child-Pugh C apenas quando o paciente está em lista ou é candidato a transplante, porque fora desse contexto o rastreamento raramente muda o desfecho.
- Alguns pacientes com hepatite B crônica sem cirrose, conforme idade, origem, história familiar de CHC e escores de risco, como o PAGE-B.
- Pacientes com cirrose por hepatite C que foram curados com antivirais, porque o risco diminui, mas não desaparece.
Em quem tem fibrose avançada sem cirrose, a indicação é individualizada e discutida com o hepatologista.
Por que a cada 6 meses?
O intervalo de 6 meses foi escolhido com base no tempo médio de crescimento do CHC e em estudos que compararam intervalos. Um estudo italiano mostrou mais diagnósticos em estágio inicial e melhor sobrevida com intervalo semestral do que anual, e um ensaio francês não encontrou benefício em encurtar para 3 meses. O objetivo é achar o tumor pequeno, quando ainda cabem tratamentos curativos, como ressecção, ablação ou transplante.
A AASLD recomenda o ultrassom associado à AFP a cada 6 meses. A dosagem de AFP ajuda a captar tumores que o ultrassom não mostrou, principalmente quando o fígado é difícil de avaliar.
O que acontece quando aparece um nódulo
O ACR LI-RADS US Surveillance, atualizado na versão 2024, padroniza o laudo do ultrassom de vigilância. Cada exame recebe uma categoria e um escore de visualização. Ele vale para pacientes de risco, e não para nódulos achados por acaso em fígado saudável. Para lesões em pacientes sem risco, veja nosso guia sobre nódulo no fígado no ultrassom.
| Categoria | Definição | Conduta recomendada |
|---|---|---|
| US-1 Negativo | Sem observações ou apenas achados definitivamente benignos | Manter ultrassom a cada 6 meses |
| US-2 Sublimiar | Observação menor que 10 mm, não definitivamente benigna | Dois ultrassons de controle em curto intervalo (3 a 6 meses); se estável, volta a US-1 |
| US-3 Positivo | Observação de 10 mm ou mais, distorção do parênquima de 10 mm ou mais, ou trombo venoso novo | Tomografia ou ressonância multifásica, ou ultrassom com contraste (CEUS) |
O escore de visualização indica quanto o exame foi confiável:
- VIS-A: sem limitações ou com limitações mínimas.
- VIS-B: limitações moderadas, que podem esconder lesões pequenas.
- VIS-C: limitações graves, com grande parte do fígado ou do diafragma não visualizada. A versão 2024 recomenda repetir o ultrassom em até 3 meses e, se a limitação persistir ou o paciente for de maior risco de exame ruim, considerar outro método de vigilância, como ressonância abreviada ou tomografia.
A versão 2024 também incorporou a AFP: valores de 20 ng/mL ou mais, ou subida progressiva entre dosagens, levam a investigação com exame contrastado mesmo sem nódulo no ultrassom.
No exame contrastado, a lesão é classificada pelo LI-RADS diagnóstico, de LR-1 (benigno) a LR-5 (CHC definitivo).
Onde entra a elastografia
A elastografia mede a rigidez do fígado, que aumenta com a fibrose. Ela ajuda a identificar a doença hepática crônica avançada compensada antes que os sinais do modo B apareçam e a estimar o risco de hipertensão portal clinicamente significativa. Os valores de corte dependem do método (elastografia transitória, pSWE ou 2D-SWE). Para os critérios das sondas de ultrassom, o consenso da Society of Radiologists in Ultrasound propõe a “regra dos quatro”, que comentamos no artigo sobre a elastografia hepática e o consenso SRU 2020.
A elastografia não substitui o ultrassom de vigilância: ela avalia fibrose, não detecta nódulos.
O que descrever no laudo
Um laudo de fígado cirrótico ou de vigilância de CHC útil para o hepatologista deve trazer:
- Indicação: vigilância de CHC, causa conhecida da doença hepática e data do exame anterior, se houver.
- Fígado: dimensões, contornos (lisos, irregulares ou nodulares), ecotextura, relação entre os lobos e presença de esteatose.
- Observações focais: número, segmento, maior medida, ecogenicidade, mudança em relação ao exame anterior e imagens em dois planos.
- Categoria LI-RADS US e escore de visualização (VIS-A, B ou C), com o motivo da limitação.
- Veia porta: calibre, direção e velocidade do fluxo, e presença ou ausência de trombo, com aspecto do trombo quando houver.
- Baço: maior eixo, em centímetros.
- Ascite: presença e volume.
- Colaterais: veia paraumbilical, veia gástrica esquerda, shunts esplenorrenais e varizes.
- Vesícula e vias biliares, que podem mostrar parede espessada por hipertensão portal ou hipoalbuminemia, sem significar colecistite.
- Elastografia, se feita, com método, equipamento, número de medidas, mediana, IQR/M e unidade.
Na conclusão, prefira termos descritivos, como “aspecto ultrassonográfico de hepatopatia crônica com sinais de hipertensão portal”, e deixe o estadiamento clínico para o médico assistente.
Erros comuns
Fazer o exame de vigilância em condições ruins
Ultrassom de vigilância feito no pronto-socorro, sem jejum ou com o paciente sem colaborar tende a ter visualização pior. O LI-RADS 2024 recomenda que a vigilância seja feita em ambiente ambulatorial, com preparo adequado.
Não registrar a limitação
Um “fígado sem nódulos” em exame com metade do lobo direito não visualizada dá falsa segurança. Informe o escore de visualização e o motivo da limitação.
Chamar de hemangioma um nódulo hiperecogênico no fígado cirrótico
No paciente com cirrose, um nódulo hiperecogênico pode ser CHC. Sem caracterização prévia por exame contrastado, ele deve seguir o algoritmo do LI-RADS US.
Esquecer de olhar a veia porta
A trombose portal muda a conduta e, quando tumoral, pode ser a primeira manifestação do CHC. Avalie sempre a veia porta e seus ramos com Doppler.
Usar o ultrassom para “descartar” cirrose
Fígado normal no modo B não exclui cirrose compensada. Para fibrose, o caminho é a elastografia e a avaliação clínica.
Perguntas frequentes
O ultrassom consegue ver cirrose?
Consegue mostrar sinais sugestivos, como superfície nodular, lobo caudado aumentado e sinais de hipertensão portal. Mas, nas fases iniciais, o fígado pode parecer normal, e o diagnóstico depende também de exames de sangue, elastografia e avaliação médica.
Com que frequência quem tem cirrose deve fazer ultrassom?
Em geral, a cada 6 meses, para rastrear o câncer de fígado, de acordo com as diretrizes da AASLD e da EASL. O médico pode associar a dosagem de alfafetoproteína no sangue.
Encontraram um nódulo no meu fígado com cirrose. É câncer?
Não necessariamente. Muitos nódulos em fígado cirrótico são benignos, como nódulos de regeneração. Nódulos menores que 1 cm costumam ser apenas acompanhados de perto, e os de 1 cm ou mais são investigados com tomografia ou ressonância com contraste.
Por que meu laudo fala em “visualização limitada”?
Porque algumas partes do fígado não puderam ser bem vistas, por gordura, gases, biotipo ou pelo próprio fígado endurecido. Dependendo do grau, o médico pode pedir outro ultrassom em pouco tempo ou outro tipo de exame.
Quem curou a hepatite C ainda precisa do ultrassom de 6 em 6 meses?
Se já tinha cirrose antes do tratamento, em geral sim. O risco de câncer diminui com a cura, mas não desaparece.
Conclusão
O ultrassom é a primeira linha na avaliação do paciente com cirrose: mostra sinais de doença crônica no modo B e de hipertensão portal com o Doppler. Para o rastreamento do hepatocarcinoma, o exame semestral, em geral com AFP, segue as diretrizes da AASLD e da EASL, e o LI-RADS de ultrassom organiza o que fazer com cada achado e com cada exame de visualização limitada.
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Referências
- Singal AG, Llovet JM, Yarchoan M, et al. AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology, 2023;78:1922-1965.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology, 2025;82:315-374.
- American College of Radiology. LI-RADS US Surveillance v2024 Core. ACR, 2024. Disponível em acr.org.
- Gerstenmaier JF, Gibson RN. Ultrasound in chronic liver disease. Insights into Imaging, 2014;5:441-455.
- Harbin WP, Robert NJ, Ferrucci JT Jr. Diagnosis of cirrhosis based on regional changes in hepatic morphology: a radiological and pathological analysis. Radiology, 1980.
- Santi V, Trevisani F, Gramenzi A, et al. Semiannual surveillance is superior to annual surveillance for the detection of early hepatocellular carcinoma and patient survival. Journal of Hepatology, 2010.
- Trinchet JC, Chaffaut C, Bourcier V, et al. Ultrasonographic surveillance of hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a randomized trial comparing 3- and 6-month periodicities. Hepatology, 2011.
- Barr RG, Wilson SR, Rubens D, Garcia-Tsao G, Ferraioli G. Update to the Society of Radiologists in Ultrasound liver elastography consensus statement. Radiology, 2020.
Este conteúdo tem finalidade educacional e não substitui a avaliação médica. A indicação de rastreamento, a interpretação dos exames e a conduta cabem ao médico que acompanha o paciente.
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