A colecistite aguda no ultrassom se apoia em um conjunto de sinais, e não em um achado isolado: cálculo impactado no colo ou no infundíbulo, Murphy ultrassonográfico positivo, parede espessada (acima de 3 mm na maioria dos textos de radiologia, acima de 4 mm nas Tokyo Guidelines), vesícula distendida (eixo transverso acima de 4 cm), líquido perivesicular e hiperemia parietal ao Doppler. Cálculo associado a Murphy positivo teve valor preditivo positivo de 92% no estudo clássico de Ralls. Pelas Tokyo Guidelines 2018 (TG18), o diagnóstico é definitivo quando há sinal local, sinal sistêmico e imagem característica, e a gravidade vai do grau I ao grau III conforme a inflamação local e a disfunção orgânica.
Resumo rápido
- Sinais com mais peso: cálculo impactado no infundíbulo e Murphy ultrassonográfico; a combinação dos dois é mais útil do que qualquer medida de parede.
- Acurácia: o ultrassom tem sensibilidade agrupada de 81% e especificidade de 83%, contra 96% e 90% da cintilografia (Kiewiet, Radiology 2012); uma meta-análise de 2023 encontrou 71% e 85%.
- TG18: suspeita = 1 sinal local (A) + 1 sinal sistêmico (B); definitivo = A + B + imagem (C). Grau II: leucócitos acima de 18.000/mm³, massa palpável, mais de 72 horas de sintomas ou inflamação local acentuada. Grau III: disfunção orgânica.
- Formas complicadas: gangrenosa (Murphy pode estar ausente), enfisematosa (gás na parede ou na luz) e perfurada (defeito parietal, coleção perivesicular) mudam a conduta e a gravidade.
- Armadilha principal: parede espessa sem dor e sem cálculo é, com frequência, hepatopatia, insuficiência cardíaca, hipoalbuminemia ou vesícula pós-prandial.
Sinais de colecistite aguda no ultrassom
Examine em jejum, em decúbito dorsal e lateral esquerdo: a mudança de decúbito mostra se o cálculo do colo está impactado (não se desloca) ou apenas apoiado.
- Cálculo impactado no colo ou no infundíbulo. É o substrato da forma litiásica. Um cálculo que não se move com a mudança de decúbito, em vesícula distendida e dolorosa, é o achado mais sugestivo. No estudo de Huang e colaboradores (2023), a presença de cálculos foi o sinal mais sensível (0,88), mas cálculo sozinho não diferencia colecistite de colelitíase sintomática.
- Murphy ultrassonográfico. Dor máxima quando o transdutor comprime a vesícula identificada na imagem, e não apenas dor no hipocôndrio. É operador dependente e perde valor após analgesia, em pacientes com rebaixamento do nível de consciência e na forma gangrenosa.
- Espessamento parietal. Medido na parede anterior, perpendicular ao feixe, em corte longitudinal. Pode ter aspecto em camadas (estratificado), por edema da subserosa.
- Distensão. As Tokyo Guidelines usam eixo longo acima de 8 cm e eixo curto acima de 4 cm. Vesícula globosa e tensa conta mais do que o comprimento.
- Líquido perivesicular. Lâmina anecoica junto à parede ou ao leito hepático. Na meta-análise de 2023, foi o sinal mais específico (0,92).
- Hiperemia parietal ao Doppler colorido. Fluxo aumentado na parede e na artéria cística apoia o diagnóstico, mas é subjetivo e depende do equipamento. Ausência focal de fluxo em parede espessada sugere necrose.
Quanto vale cada sinal
O trabalho de Ralls e colaboradores (Radiology, 1985), com 497 pacientes com suspeita de colecistite aguda, segue sendo a base do raciocínio:
| Combinação de achados | Valor preditivo | Fonte |
|---|---|---|
| Cálculo + Murphy ultrassonográfico positivo | VPP 92,2% | Ralls et al., 1985 |
| Cálculo + espessamento parietal | VPP 95,2% | Ralls et al., 1985 |
| Sem cálculo e Murphy negativo | VPN 95,0% | Ralls et al., 1985 |
| Murphy ultrassonográfico isolado | Sensibilidade 0,51; especificidade 0,75 | Huang et al., 2023 (7 estudos) |
| Cálculos | Sensibilidade 0,88 | Huang et al., 2023 |
| Líquido perivesicular | Especificidade 0,92 | Huang et al., 2023 |
Nenhum sinal isolado basta: o diagnóstico ganha força quando cálculo, dor sob o transdutor e alteração parietal aparecem juntos.
Acurácia do ultrassom vs cintilografia
A meta-análise de Kiewiet e colaboradores (Radiology, 2012) incluiu estudos publicados entre 1978 e 2010, excluindo os que avaliavam predominantemente colecistite alitiásica em UTI. Os resultados agrupados foram:
| Método | Sensibilidade (IC 95%) | Especificidade (IC 95%) |
|---|---|---|
| Ultrassom | 81% (75 a 87%) | 83% (74 a 89%) |
| Cintilografia hepatobiliar | 96% (94 a 97%) | 90% (86 a 93%) |
Nos 11 estudos com comparação direta, a cintilografia também foi superior. Mesmo assim, o ultrassom segue como primeiro exame: disponível, sem radiação e capaz de mostrar complicações e diagnósticos alternativos. A meta-análise mais recente de Huang e colaboradores (World Journal of Emergency Surgery, 2023; 40 estudos, 8.652 pacientes) encontrou sensibilidade de 71% e especificidade de 85%, sem diferença significativa entre radiologistas, cirurgiões e emergencistas. As estimativas divergem entre as duas meta-análises, mas ambas apontam na mesma direção: o ultrassom é melhor para confirmar do que para excluir.
Tokyo Guidelines 2018: critérios diagnósticos
A TG18 (Yokoe et al., 2018) manteve sem modificação os critérios da TG13. Na validação multicêntrica japonesa com padrão de referência anatomopatológico, o diagnóstico definitivo teve sensibilidade de 91,2% e especificidade de 96,9%.
| Grupo | Critérios TG18 |
|---|---|
| A. Sinais locais | (1) Sinal de Murphy; (2) massa, dor ou defesa no quadrante superior direito |
| B. Sinais sistêmicos | (1) Febre; (2) PCR elevada; (3) leucocitose |
| C. Imagem | Achados de imagem característicos de colecistite aguda |
| Suspeita | Um item de A + um item de B |
| Diagnóstico definitivo | Um item de A + um item de B + C |
A diretriz pede que hepatite aguda, outras doenças abdominais agudas e colecistite crônica sejam excluídas. Na lista de achados ultrassonográficos das Tokyo Guidelines estão Murphy ultrassonográfico, parede acima de 4 mm (na ausência de hepatopatia crônica, ascite ou insuficiência cardíaca direita), vesícula aumentada (eixo longo acima de 8 cm e curto acima de 4 cm), cálculo impactado, debris e líquido perivesicular. Quando o diagnóstico não fecha na admissão, a TG18 sugere reaplicar os critérios a cada 6 a 12 horas.
Note a divergência de corte: a TG usa parede acima de 4 mm, enquanto boa parte da literatura de radiologia e o BMJ Best Practice usam acima de 3 mm. No laudo, informe o valor medido e deixe o corte para a interpretação clínica.
Graus de gravidade na TG18
| Grau | Critérios |
|---|---|
| III (grave) | Disfunção de pelo menos um sistema: cardiovascular (hipotensão com dopamina ≥ 5 µg/kg/min ou qualquer dose de noradrenalina); neurológica (rebaixamento do nível de consciência); respiratória (PaO2/FiO2 abaixo de 300); renal (oligúria ou creatinina acima de 2,0 mg/dL); hepática (INR acima de 1,5); hematológica (plaquetas abaixo de 100.000/mm³) |
| II (moderada) | Qualquer um: leucócitos acima de 18.000/mm³; massa palpável e dolorosa no quadrante superior direito; sintomas há mais de 72 horas; inflamação local acentuada (colecistite gangrenosa, abscesso perivesicular, abscesso hepático, peritonite biliar, colecistite enfisematosa) |
| I (leve) | Não preenche critérios de grau II ou III |
Aqui o ultrassom pesa diretamente na classificação: as formas complicadas descritas no laudo bastam para colocar o paciente no grau II. O fluxograma terapêutico da TG18 (Okamoto et al., 2018), em linhas gerais, indica colecistectomia laparoscópica precoce no grau I e no grau II em centro experiente, conforme o risco cirúrgico; no grau III, cirurgia precoce fica restrita a pacientes selecionados em centros avançados, e a drenagem da vesícula é a alternativa nos demais.
Formas complicadas
Colecistite gangrenosa. Parede espessa e irregular, assimétrica, com membranas intraluminais (mucosa descamada), debris grosseiro e áreas sem fluxo ao Doppler. As membranas são específicas, mas pouco frequentes. O aspecto estriado da parede é comum, porém inespecífico, e aparece também na colecistite não gangrenosa. Atenção: o Murphy ultrassonográfico pode estar ausente em até cerca de dois terços dos casos, possivelmente por necrose da inervação da parede (Simeone et al., AJR 1989).
Colecistite enfisematosa. Gás na parede ou na luz, por infecção por anaeróbios (com frequência Clostridium), mais comum em homens, idosos e diabéticos. No ultrassom: linha ecogênica na parede com sombra suja ou artefato de reverberação, ou focos ecogênicos móveis que sobem da porção pendente (sinal da champanhe). A TC é o método mais sensível e específico para confirmar o gás. O risco de gangrena e perfuração é maior, e as revisões citam mortalidade de 15% a 20%.
Colecistite perfurada. A classificação de Niemeier separa tipo I (perfuração livre, peritonite biliar), tipo II (subaguda, abscesso perivesicular) e tipo III (crônica, fístula colecistoentérica). O achado mais específico é o defeito focal da parede (sinal do buraco); coleção perivesicular ou intra-hepática junto ao leito vesicular deve levantar a suspeita mesmo sem defeito visível. O ultrassom deixa de mostrar o defeito em boa parte dos casos e a TC é superior para confirmar.
Colecistite alitiásica
Ocorre sem cálculo, tipicamente em pacientes críticos (pós-operatório, trauma, queimados, sepse, nutrição parenteral). É difícil porque esses pacientes têm lama, distensão e parede espessa por anasarca sem colecistite, e o Murphy muitas vezes não pode ser pesquisado.
Os esquemas usados na prática combinam critérios maiores (parede acima de 3 ou 3,5 mm, líquido perivesicular, gás intramural, mucosa descamada) e menores (lama, distensão), mas não são validados, e os cortes variam entre fontes. A sensibilidade do ultrassom é menor nesse grupo, e a meta-análise de Kiewiet excluiu justamente esses estudos. Na prática: descreva todos os achados, compare com exames seriados e, havendo dúvida, cintilografia hepatobiliar (com cuidado com falso-positivos em jejum prolongado e nutrição parenteral) ou TC. A drenagem percutânea pode ser diagnóstica e terapêutica.
Armadilhas: parede espessa que não é colecistite
O espessamento parietal tem sensibilidade agrupada de apenas 0,45 para colecistite (Huang et al., 2023) e muitas causas extravesiculares:
| Causa | Pistas no exame |
|---|---|
| Vesícula pós-prandial ou contraída | Vesícula pequena, sem distensão, sem dor; repetir em jejum |
| Hepatite aguda | Parede muito espessa com luz pequena, transaminases altas, sem dor focal |
| Cirrose e hipertensão portal | Ascite, fígado heterogêneo, esplenomegalia, circulação colateral |
| Insuficiência cardíaca direita | Veias hepáticas e cava inferior dilatadas, derrame pleural |
| Hipoalbuminemia, insuficiência renal | Ascite, anasarca, parede difusamente edemaciada e indolor |
| Adenomiomatose | Espessamento focal ou segmentar com artefato em cauda de cometa |
| Carcinoma da vesícula | Espessamento focal, assimétrico, com invasão do leito hepático |
Outras armadilhas:
- Murphy falso-negativo: analgesia recente, idosos, diabéticos, sedação e forma gangrenosa.
- Cálculo no colo não visto: examine o infundíbulo em decúbito lateral esquerdo e com inspiração profunda; cálculo pequeno no colo pode ficar escondido por gás duodenal.
- Medir a parede posterior ou em corte oblíquo, o que superestima a espessura por reforço acústico e obliquidade.
- Esquecer o colédoco. Toda colecistite exige medir o colédoco e procurar cálculo. Para critérios e conduta, veja o post sobre colédoco dilatado no ultrassom.
O que descrever no laudo
O laudo deve permitir aplicar a TG18 e reconhecer, de imediato, critério de grau II:
- dimensões da vesícula (eixos longo e transverso) e grau de distensão;
- espessura da parede (valor em mm e local), aspecto estratificado, irregularidade ou assimetria;
- cálculos: número aproximado, maior dimensão, mobilidade e se há impactação no colo ou infundíbulo;
- Murphy ultrassonográfico: positivo, negativo ou não avaliável (e o motivo);
- líquido perivesicular, coleções, abscesso hepático adjacente;
- Doppler: hiperemia parietal ou ausência focal de fluxo;
- sinais de complicação: membranas intraluminais, gás, defeito parietal;
- colédoco: calibre e conteúdo; pâncreas, quando visível.
Frases-modelo
- Colecistite aguda não complicada: “Vesícula biliar distendida (10,2 x 4,6 cm), com paredes difusamente espessadas (6 mm), de aspecto estratificado, e hiperemia parietal ao Doppler colorido. Cálculo de 1,8 cm impactado no infundíbulo, imóvel à mudança de decúbito, associado a lama biliar. Murphy ultrassonográfico positivo. Pequena lâmina de líquido perivesicular. Colédoco com 4 mm, sem cálculos identificados. Conclusão: achados compatíveis com colecistite aguda litiásica.”
- Suspeita de gangrena: “Vesícula distendida, com paredes espessadas de forma irregular e assimétrica, membranas ecogênicas intraluminais e área parietal sem fluxo ao Doppler no fundo. Murphy ultrassonográfico negativo. Achados sugestivos de colecistite aguda com sinais de gangrena; considerar avaliação cirúrgica com urgência.”
- Parede espessa sem colecistite provável: “Vesícula de dimensões normais, com paredes difusamente espessadas (7 mm) e edematosas, sem cálculos, sem dor à compressão e sem hiperemia. Ascite moderada e veias hepáticas dilatadas. O espessamento parietal pode estar relacionado a causa sistêmica (congestão, hipoalbuminemia ou hepatopatia); correlacionar com dados clínicos.”
Para a descrição de cálculo, lama e pólipo fora do quadro agudo, veja o post de ultrassom de vesícula: cálculo, pólipo e lama biliar. No cirrótico, os demais achados estão no post de ultrassom do fígado na cirrose.
Quando escalonar
- Ultrassom duvidoso com suspeita clínica mantida: cintilografia hepatobiliar, que tem a maior acurácia, ou RM; reaplicar os critérios TG18 em 6 a 12 horas.
- Suspeita de gangrena, enfisema, perfuração ou abscesso: TC com contraste e contato direto com a equipe cirúrgica.
- Colédoco dilatado, cálculo no colédoco ou icterícia: estratificar risco de coledocolitíase (ASGE 2019) e considerar colangio-RM ou ecoendoscopia.
- Paciente crítico com suspeita de alitiásica: exames seriados, TC e discussão de drenagem percutânea.
- Espessamento focal ou massa: afastar neoplasia com TC ou RM.
Perguntas frequentes
Qual a espessura da parede da vesícula na colecistite aguda?
Acima de 3 mm é o corte mais usado em textos de radiologia; as Tokyo Guidelines citam acima de 4 mm, desde que não haja hepatopatia crônica, ascite ou insuficiência cardíaca direita. A espessura isolada é pouco sensível e pouco específica.
Ultrassom normal exclui colecistite aguda?
Não. A sensibilidade do ultrassom fica entre 71% e 81% nas meta-análises. Com suspeita clínica mantida, cintilografia hepatobiliar, RM ou reavaliação seriada estão indicadas.
Quais são os critérios de Tokyo para colecistite aguda?
Sinal local (Murphy, dor ou massa no quadrante superior direito), sinal sistêmico (febre, PCR elevada ou leucocitose) e imagem característica. Um item de A e um de B dão suspeita; A, B e C juntos dão diagnóstico definitivo.
Quando a colecistite é grau II pela TG18?
Com leucócitos acima de 18.000/mm³, massa palpável e dolorosa, sintomas há mais de 72 horas ou inflamação local acentuada, como gangrena, abscesso perivesicular ou hepático, peritonite biliar ou colecistite enfisematosa.
Conclusão
A colecistite aguda no ultrassom é um diagnóstico de conjunto, interpretado à luz dos critérios TG18. O ultrassom é o primeiro exame, mas confirma melhor do que exclui. O laudo precisa trazer medidas, o status do Murphy, o colédoco e, sobretudo, os sinais de complicação, porque eles definem o grau II e mudam a conduta. Parede espessa sem dor e sem cálculo pede, antes, a busca de causa sistêmica.
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Referências
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- Kiewiet JJS, Leeuwenburgh MMN, Bipat S, Bossuyt PMM, Stoker J, Boermeester MA. A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance of imaging in acute cholecystitis. Radiology, 2012;264(3):708-720. doi:10.1148/radiol.12111561.
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Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Não substitui o julgamento clínico nem as diretrizes institucionais; critérios e condutas devem ser interpretados no contexto de cada paciente.
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