Quantificação de esteatose hepática no ultrassom: atenuação, HRI e CAP

A quantificação de esteatose hepática no ultrassom é feita hoje principalmente pelo coeficiente de atenuação (AC), medido em dB/cm/MHz em aparelhos convencionais (ATI, UGAP, ATT, TAI e similares), pelo CAP da elastografia transitória (dB/m) e pelo índice hepatorrenal (HRI). Os valores de corte para esteatose (S1 ou mais) ficam em geral entre 0,62 e 0,69 dB/cm/MHz conforme o algoritmo, 248, 268 e 280 dB/m para S1, S2 e S3 no CAP, e entre 1,28 e 1,69 no HRI, conforme o estudo e o alvo de gordura. Não existe corte universal: cada número vale para o equipamento, o algoritmo e a população em que foi validado.

Segundo a revisão da iniciativa AIUM-RSNA QIBA de ultrassom quantitativo pulso-eco, de Ferraioli e colaboradores (Radiology, 2022), a atenuação já mostra bons resultados frente à fração de gordura por densidade de prótons na ressonância (MRI-PDFF), mas os protocolos de aquisição e os fatores de confusão ainda não estão completamente definidos. O texto abaixo resume o que medir, como medir e como escrever no laudo.

Resumo rápido

Graduação visual (leve, moderada, acentuada) é boa para esteatose moderada a acentuada, mas pouco sensível para gordura leve e variável entre examinadores.
Coeficiente de atenuação: corte para S1 ou mais em torno de 0,62 a 0,67 dB/cm/MHz nos principais algoritmos; mediana de 0,63 dB/cm/MHz na metanálise de estudos prospectivos.
CAP (FibroScan): 248, 268 e 280 dB/m para S1, S2 e S3 na metanálise de dados individuais de Karlas; a EASL usa CAP acima de 275 dB/m como limiar sensível.
HRI: simples e barato, mas depende de rim normal, da mesma profundidade e é menos confiável com fibrose avançada.
Protocolo do AC: janela intercostal direita, apneia, caixa com borda superior 2 cm abaixo da cápsula, mediana de 3 a 5 medidas, IQR/mediana até 15%.
No laudo: valor, unidade, equipamento e algoritmo, número de medidas e IQR/mediana, sempre em linha separada da rigidez.

Por que quantificar: as limitações da graduação visual

A graduação clássica compara o brilho do fígado com o córtex renal e avalia o borramento das paredes portais, a atenuação posterior e a definição do diafragma. Os critérios visuais e o texto para o paciente estão no nosso guia de esteatose hepática no ultrassom; aqui o foco é o que eles não resolvem.

Na metanálise de Hernaez e colaboradores (Hepatology, 2011), com 49 estudos e 4.720 participantes, o modo B teve sensibilidade de 84,8% e especificidade de 93,6% para esteatose moderada a acentuada frente à histologia. A concordância, porém, variou muito: kappa interobservador de 0,44 a 1,00 e intraobservador de 0,54 a 0,92. Em um estudo dedicado à concordância (Hong e colaboradores, Abdom Radiol, 2019), o coeficiente de correlação intraclasse entre leitores para os sinais visuais isolados foi de 0,014 a 0,540.

Os problemas práticos são conhecidos:

Esteatose leve passa despercebida, justamente onde a detecção precoce interessa.
A escala é ordinal e grosseira: mudanças de alguns pontos percentuais de gordura no seguimento não mudam o grau visual.
Depende do equipamento, do ajuste e do rim de referência: ganho, TGC e harmônica alteram o brilho, e nefropatia mascara a esteatose.

Um contraponto importante: em 90 pacientes com biópsia no mesmo dia, Tan e colaboradores (Australas J Ultrasound Med, 2024) encontraram correlação de 0,82 entre a impressão global do radiologista e o grau histológico, maior que a do coeficiente de atenuação (0,70). O modo B continua útil; a quantificação acrescenta um número reprodutível para o seguimento.

Figura 1. Da esquerda para a direita, fígado sem esteatose, com esteatose leve, moderada e acentuada pela impressão do radiologista. Linha superior: contraste fígado-rim. Linha do meio: borramento das paredes vasculares, atenuação posterior e definição do diafragma. Linha inferior: medida única de coeficiente de atenuação (ATI) em cada paciente, de 0,67, 0,74, 0,82 e 0,90 dB/cm/MHz, todas com R² de pelo menos 0,90. Fonte: Tan ZX et al., Australas J Ultrasound Med 2024, CC BY 4.0.

Coeficiente de atenuação: ATI, UGAP, ATT e similares

A gordura no hepatócito aumenta a absorção e o espalhamento do feixe, e a amplitude do eco cai mais rápido com a profundidade. O coeficiente de atenuação expressa essa perda em dB/cm/MHz. Cada fabricante tem seu algoritmo: UGAP (GE), ATI (Canon), ATT (Fujifilm), TAI (Samsung), além de métodos multiparamétricos que combinam atenuação e retroespalhamento e entregam um percentual estimado de gordura, como o UDFF (Siemens). Diferente do CAP, o AC é medido com guia do modo B, o que permite fugir de vasos, sombras e artefatos.

O ponto central da revisão de Ferraioli e colaboradores (Radiology, 2022) é que os valores não são intercambiáveis: cada sistema usa calibração (fantoma de referência ou banco de dados), algoritmo e faixa de frequência próprios. Mesmo dentro de um único fabricante, a troca de algoritmo muda o corte: no Canon, o ATI-Gen teve corte para S1 ou mais de 0,62 dB/cm/MHz e o ATI-Pen de 0,69 dB/cm/MHz no mesmo grupo de pacientes (Ferraioli e colaboradores, J Ultrasound Med, 2021).

Figura 2. Modo B e mapa de atenuação lado a lado em adolescente de 17 anos, com a região de interesse no parênquima central do lobo direito: coeficiente de atenuação de 0,64 dB/cm/MHz. As faixas laranja (topo) e azul escura (base) são artefato e ficam fora da caixa. Fonte: Serai SD et al., J Magn Reson Imaging 2025, CC BY 4.0.

Técnica de medida do coeficiente de atenuação

A diretriz da WFUMB para quantificação de gordura (Ferraioli e colaboradores, Ultrasound Med Biol, 2024) propõe um protocolo comum entre fabricantes:

Item	Recomendação
Jejum	Não obrigatório se só a atenuação for medida
Respiração	Apneia em expiração
Janela	Intercostal direita, com a melhor imagem possível do modo B
Caixa de medida	Perpendicular ao transdutor, com cerca de 3 cm de extensão
Profundidade	Borda superior a 2 cm abaixo da cápsula hepática
Número de medidas	Mediana (ou média) de 3 a 5 aquisições
Qualidade	IQR/mediana até 15% e critérios do fabricante (por exemplo, R² mínimo)

O AC varia com a distância da cápsula e com o tamanho da região de interesse; padronize a posição da caixa e repita-a no seguimento.

Quantificação de esteatose hepática: valores de corte por grau

A referência para graduar é a histologia (grau de Brunt: S0 abaixo de 5% de hepatócitos com gordura, S1 de 5 a 33%, S2 de mais de 33 a 66%, S3 acima de 66%) ou a MRI-PDFF (esteatose a partir de 5%). Os cortes abaixo vêm de estudos diferentes, com populações e referências distintas, e devem ser lidos como faixas orientadoras.

Método	Unidade	Corte para S1 ou mais	Cortes por grau / outros alvos	Fonte
UGAP (GE)	dB/cm/MHz	acima de 0,65	Varia por estudo	Ferraioli et al., Radiology 2022
ATI (Canon)	dB/cm/MHz	acima de 0,67	ATI-Gen: 0,63 (S1 ou mais) e 0,72 (S2 ou mais) frente à MRI-PDFF	Ferraioli et al., Radiology 2022; Ferraioli et al., Clin Transl Gastroenterol 2019
ATI-Pen x ATI-Gen (Canon)	dB/cm/MHz	0,69 x 0,62	Mesmo grupo de pacientes	Ferraioli et al., J Ultrasound Med 2021
ATT (Fujifilm)	dB/cm/MHz	acima de 0,62	Varia por estudo	Ferraioli et al., Radiology 2022
AC, metanálise	dB/cm/MHz	mediana de 0,63 (faixa de 0,53 a 0,69)	S1 ou mais: sensibilidade 76%, especificidade 84%; S2 ou mais: 87% e 79%	Jang et al., Ultrasonography 2022
CAP (FibroScan)	dB/m	248	268 (S2 ou mais) e 280 (S3)	Karlas et al., J Hepatol 2017
CAP, uso clínico	dB/m	acima de 275	Limiar sensível para diagnóstico de esteatose	EASL, J Hepatol 2021
HRI	razão	1,28 (sensibilidade 100%, especificidade 54% para mais de 5% de gordura)	1,34 (92% e 85%) no mesmo grupo, com outro método de medida	Marshall et al., AJR 2012; Shiralkar et al., J Ultrasound Med 2015
HRI	razão	não se aplica	1,69 para gordura acima de 15% na espectroscopia (90% e 85,7%)	Stahlschmidt et al., PLoS One 2021

Na prática, use o corte publicado para o seu equipamento e algoritmo. Na metanálise de Jang e colaboradores (Ultrasonography, 2022), com 13 estudos prospectivos e 1.509 pacientes, a heterogeneidade se associou ao IMC e à prevalência de esteatose e de fibrose significativa, o que reforça a cautela ao transpor cortes entre populações.

CAP: o que muda em relação ao AC

O CAP é calculado pelo FibroScan junto com a rigidez da elastografia transitória. Na metanálise de dados individuais de Karlas e colaboradores (J Hepatol, 2017), com 2.735 pacientes com biópsia, os cortes ótimos foram 248 dB/m para S1 ou mais, 268 dB/m para S2 ou mais e 280 dB/m para S3. Os autores mostraram que o CAP sobe cerca de 10 dB/m na presença de DHGNA e de diabetes e cerca de 4,4 dB/m por unidade de IMC, e sugeriram ajustar os cortes a essas covariáveis.

Duas diferenças práticas em relação ao AC: o CAP é medido sem imagem, então não dá para desviar de vasos ou de áreas poupadas, e a separação entre graus intermediários é fraca. Em comparação direta frente à MRI-PDFF, Imajo e colaboradores (Ultrasonography, 2025) encontraram AUROC para S1 ou mais de 0,926 com UGAP e 0,878 com CAP. O consenso da SRU de 2020, comentado no nosso artigo sobre o consenso de elastografia de Barr, ainda considerava a evidência insuficiente para recomendar quantificação de gordura.

Índice hepatorrenal: simples, mas cheio de condições

O HRI é a razão entre a intensidade média de pixels no fígado e no córtex renal direito, medidos no mesmo corte e na mesma profundidade. Funciona em qualquer aparelho com ferramenta de ROI.

Figura 3. Medida do índice hepatorrenal em fígado com esteatose pela janela subcostal: região de interesse no fígado (verde) e no córtex renal (azul), na mesma profundidade e longe da pirâmide renal (laranja). Fonte: Stahlschmidt FL et al., PLoS One 2021, CC BY 4.0.

Pontos de técnica:

ROIs pequenas e na mesma profundidade, fora de vasos, ductos e seio renal; no rim, só córtex, sem pirâmide.
Ganho e TGC padronizados, sem mudar o pré-ajuste entre exames de controle.
Média de mais de uma medida, porque a anisotropia do córtex desloca o valor conforme o ponto escolhido.

Limitações: o HRI pressupõe córtex renal normal, varia entre fabricantes e perde precisão com fibrose. No estudo brasileiro de Stahlschmidt e colaboradores (PLoS One, 2021), a AUROC para gordura acima de 15% foi de 0,90 sem fibrose avançada e caiu para 0,74 com fibrose avançada, e os autores concluíram que o HRI não é adequado para estimar esteatose nesses fígados.

Armadilhas e erros de medida

Usar o corte de outro aparelho. O erro mais comum: aplicar 0,63 dB/cm/MHz a qualquer algoritmo. Registre equipamento e algoritmo e use o corte correspondente.
Caixa perto da cápsula ou muito profunda. Reverberação no campo próximo e ruído no campo distante distorcem o AC; siga a regra dos 2 cm abaixo da cápsula.
Parede abdominal espessa. A aberração de fase da parede é fator de confusão descrito pela iniciativa QIBA; em obesos, documente a distância pele-cápsula.
Medida única ou com qualidade baixa. Uma aquisição isolada ou IQR/mediana acima de 15% não deve ser laudada como definitiva.
Esquecer outros fatores que atenuam. Doenças de depósito, fibrose e heterogeneidade do parênquima também mudam a atenuação; valores discordantes do restante do exame pedem cautela.
Comparar CAP com AC como se fossem a mesma escala. Unidades e calibração diferentes; descreva cada um em linha própria.

O que descrever no laudo

Um laudo estruturado de esteatose com quantificação deve trazer, em linhas separadas da elastografia:

Graduação visual (ausente, leve, moderada, acentuada) com o órgão de comparação.
Método e equipamento: fabricante, algoritmo (por exemplo, ATI-Pen, UGAP), transdutor.
Valor do AC (mediana), unidade, número de medidas válidas e IQR/mediana ou indicador de qualidade do fabricante.
Profundidade da caixa e janela (intercostal), quando fugir do protocolo.
HRI ou CAP, se medidos, com unidade e técnica.
Limitações: distância pele-cápsula aumentada, má cooperação respiratória, nefropatia (para o HRI).
Em seguimento: valor anterior, data e se o equipamento e o algoritmo foram os mesmos.

Frases-modelo:

“Coeficiente de atenuação (ATI-Pen, Canon), mediana de 5 medidas válidas: 0,78 dB/cm/MHz (IQR/mediana 8%), acima do corte de referência do método para esteatose.”
“Medidas de atenuação com variabilidade elevada (IQR/mediana 22%), de confiabilidade limitada pela espessura da parede abdominal. Valor não considerado para graduação.”
“Índice hepatorrenal não calculado devido a aumento difuso da ecogenicidade cortical renal.”

Para a seção de fibrose (kPa, m/s, regra dos quatro), siga o modelo do consenso de elastografia linkado acima, e para sinais morfológicos de doença crônica, o nosso guia de cirrose no ultrassom.

Quando escalonar

Fibrose define o prognóstico. Esteatose com fatores de risco metabólicos pede estimativa de fibrose (FIB-4 e elastografia), não mais medidas de gordura.
MRI-PDFF quando for preciso quantificar com precisão: ensaio clínico, discordância entre métodos, suspeita de doença de depósito ou sobrecarga de ferro.

Perguntas frequentes

Qual o valor normal do coeficiente de atenuação do fígado?

Depende do algoritmo. Os cortes para esteatose S1 ou mais ficam em geral entre 0,62 e 0,69 dB/cm/MHz, com mediana de 0,63 dB/cm/MHz na metanálise de estudos prospectivos. Valores abaixo do corte do seu equipamento favorecem ausência de esteatose significativa.

Qual o valor de CAP para esteatose grau 1, 2 e 3?

Na metanálise de Karlas (J Hepatol, 2017): 248 dB/m para S1 ou mais, 268 dB/m para S2 ou mais e 280 dB/m para S3. IMC, diabetes e etiologia deslocam o valor, e a separação entre graus intermediários é limitada.

Qual o valor de corte do índice hepatorrenal?

Os estudos variam de cerca de 1,28 a 1,69, conforme o alvo (mais de 5% ou mais de 15% de gordura), o método de medida e o equipamento. Use como apoio, não como critério isolado, e não use com nefropatia ou fibrose avançada.

Posso comparar o coeficiente de atenuação de aparelhos diferentes?

Não diretamente. Calibração e algoritmo diferem entre fabricantes e até entre versões do mesmo fabricante. No seguimento, repita no mesmo equipamento e algoritmo ou registre a troca no laudo.

Conclusão

A quantificação de esteatose hepática no ultrassom transforma uma impressão visual subjetiva em um número reprodutível. O coeficiente de atenuação é a ferramenta mais promissora, desde que medido com protocolo padronizado e interpretado com o corte do próprio algoritmo; o CAP tem cortes bem estabelecidos, mas sem guia de imagem; o HRI é útil e barato, com limites claros em nefropatia e fibrose avançada. Em todos os casos, o que muda conduta é a fibrose, e o laudo deve separar as duas informações.

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Referências

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Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Os valores de corte variam entre equipamentos, algoritmos, populações e padrões de referência e devem ser interpretados com o quadro clínico. Este texto não substitui diretrizes oficiais, as instruções do fabricante nem o julgamento clínico do médico responsável.