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No Doppler das artérias uterinas, o parâmetro que importa é o índice de pulsatilidade (IP) médio das duas artérias, interpretado por idade gestacional: acima do percentil 95 é considerado alterado (pela curva de Gómez e colaboradores, 2008, o p95 cai de cerca de 2,70 com 11 semanas para cerca de 1,61 com 20 semanas e 1,04 com 32 semanas). Entre 11 e 13+6 semanas, o IP médio entra no rastreamento combinado de pré-eclâmpsia da Fetal Medicine Foundation (FMF), junto com fatores maternos, pressão arterial média e PlGF; risco de pré-eclâmpsia pré-termo acima de 1:100 indica aspirina 150 mg à noite até 36 semanas, conduta testada no estudo ASPRE. A incisura protodiastólica é fisiológica no início da gestação e passa a ter significado quando persiste, sobretudo bilateralmente, depois de cerca de 24 semanas.

Resumo rápido

• Índice de escolha: IP médio (média do IP direito e esquerdo); a incisura isolada é subjetiva.
• Corte de anormalidade: IP médio acima do p95 para a idade gestacional na curva adotada pelo serviço (Gómez 2008 é uma das mais usadas). No algoritmo da FMF, o IP entra em MoM.
• Primeiro trimestre (11 a 13+6 semanas): via abdominal ou transvaginal, no nível do orifício interno, com velocidade sistólica acima de 60 cm/s.
• Segundo trimestre: via abdominal, amostra cerca de 1 cm após o cruzamento aparente da artéria uterina com a ilíaca externa.
• Rastreamento combinado FMF: detecta cerca de 90% da pré-eclâmpsia antes de 32 semanas e 75% da pré-termo, com 10% de rastreamento positivo. O Doppler isolado detecta menos da metade dos casos precoces.
• Incisura: normal até o meio do segundo trimestre; persistente e bilateral depois de cerca de 24 semanas, com IP alto, é o padrão de maior valor preditivo.

Para que serve o Doppler das artérias uterinas

A invasão trofoblástica remodela as artérias espiraladas e transforma a circulação uteroplacentária num leito de baixa resistência: o IP cai progressivamente e a incisura desaparece ao longo do segundo trimestre. Na placentação deficiente, o IP fica acima do esperado e a incisura persiste.

O exame tem três usos: rastreamento de pré-eclâmpsia pré-termo no primeiro trimestre, avaliação de risco no morfológico de 20 a 24 semanas e apoio ao diagnóstico da restrição de crescimento fetal de origem placentária.

Física, ajustes e outros vasos obstétricos estão no guia de ultrassom com Doppler.

Técnica de medida segundo a ISUOG

Filtro de parede baixo, escala sem aliasing e ao menos três ondas semelhantes e consecutivas antes de medir. O IP é uma razão e depende pouco do ângulo, mas os protocolos pedem ângulo de insonação menor que 30°.

Primeiro trimestre (11 a 13+6 semanas)

• Via abdominal: corte sagital mediano do canal cervical; inclinar o transdutor lateralmente até o Doppler colorido mostrar a artéria uterina no nível do orifício interno.
• Via transvaginal: transdutor em cada fórnice lateral, no nível do orifício interno.
• Ajustes do protocolo FMF: volume de amostra de cerca de 2 mm, ângulo menor que 30° e velocidade sistólica de pico acima de 60 cm/s, para não medir um ramo arqueado.
• Registrar o IP direito, o esquerdo e o IP médio.

A ISUOG aceita as duas vias no primeiro trimestre, conforme a preferência e os recursos locais.

Segundo e terceiro trimestres

Com o transdutor longitudinal no quadrante inferior do abdome, angulado medialmente, identifica-se no Doppler colorido o ponto em que a artéria uterina parece cruzar a artéria ilíaca externa, e o volume de amostra é colocado cerca de 1 cm após esse cruzamento, em direção ao útero. O protocolo de Barcelona fala em 1 a 2 cm.

A via transvaginal, no fórnice lateral e no nível do orifício interno, é alternativa em gestantes obesas. Registre o ponto de medida no laudo.

Valores de referência do IP médio das artérias uterinas

A curva mais citada para uso clínico é a de Gómez e colaboradores (Ultrasound Obstet Gynecol, 2008), construída num estudo transversal de 620 gestantes entre 11 e 41 semanas. A tabela abaixo traz semanas selecionadas, com valores arredondados.

Idade gestacional	IP médio, p50	IP médio, p95 (corte)
11 semanas	1,79	2,70
12 semanas	1,68	2,53
13 semanas	1,58	2,38
14 semanas	1,49	2,24
16 semanas	1,33	1,99
18 semanas	1,20	1,79
20 semanas	1,10	1,61
22 semanas	1,00	1,47
24 semanas	0,93	1,35
26 semanas	0,86	1,25
28 semanas	0,81	1,17
30 semanas	0,77	1,10
32 semanas	0,73	1,04
34 semanas	0,70	0,99
36 semanas	0,68	0,95
38 semanas	0,66	0,92
40 semanas	0,65	0,90

Três cuidados práticos com essa tabela:

• A queda é rápida até cerca de 24 semanas. Um IP de 1,5 é normal com 18 semanas e alterado com 24. Use a idade gestacional datada no primeiro trimestre.
• As curvas divergem. Estudos em outras populações encontraram percentis diferentes, principalmente no primeiro trimestre, e a curva varia com a via (abdominal ou transvaginal). Escolha uma curva, cite-a no laudo e não troque de referência entre exames da mesma paciente.
• Na FMF, o IP vira MoM, ajustado por idade gestacional e características maternas. O percentil da tabela não entra no cálculo de risco.

Rastreamento de pré-eclâmpsia no primeiro trimestre (algoritmo FMF)

O modelo de riscos competitivos da FMF combina, entre 11 e 13+6 semanas:

• fatores maternos (idade, peso, etnia, concepção, história obstétrica, hipertensão crônica, diabetes, lúpus, síndrome antifosfolípide);
• pressão arterial média (PAM) com técnica padronizada;
• IP médio das artérias uterinas;
• PlGF ou, na falta dele, PAPP-A, com desempenho menor.

Na análise de Wright e colaboradores (2019), com 61.174 gestações únicas, a combinação de fatores maternos, PAM, IP das uterinas e PlGF detectou cerca de 90% da pré-eclâmpsia antes de 32 semanas, 75% da pré-termo (antes de 37 semanas) e 41% da de termo, com 10% de rastreamento positivo. O desempenho variou com a origem étnica, e coortes de validação em outros países em geral relatam detecção um pouco menor.

O Doppler isolado rende bem menos. Na metanálise de Velauthar e colaboradores (2014), com 55.974 mulheres, o IP alterado teve sensibilidade de 47,8% e especificidade de 92,1% para pré-eclâmpsia precoce, e sensibilidade de apenas 26,4% para pré-eclâmpsia em geral. Por isso a ISUOG recomenda não usar corte de Doppler como teste isolado quando o rastreamento combinado estiver disponível.

ASPRE e aspirina

O estudo ASPRE (Rolnik e colaboradores, NEJM 2017) aplicou o algoritmo da FMF a 26.941 gestações únicas. As gestantes com risco de pré-eclâmpsia pré-termo acima de 1:100 foram randomizadas para aspirina 150 mg por dia, à noite, de 11 a 14 semanas até 36 semanas, ou placebo. A pré-eclâmpsia pré-termo ocorreu em 1,6% no grupo aspirina e 4,3% no placebo (odds ratio 0,38; IC 95% 0,20 a 0,74), sem diferença em eventos adversos neonatais.

Ou seja, o IP medido entre 11 e 13+6 semanas alimenta uma decisão terapêutica: uma medida no ramo errado desloca o risco calculado. Para os demais componentes do exame de primeiro trimestre, veja o guia do ultrassom do 1º trimestre e translucência nucal.

Incisura protodiastólica: quando importa

A incisura (notch) é um entalhe no início da diástole que reflete a resistência alta antes da remodelação trofoblástica.

• No primeiro trimestre e no início do segundo, é frequente e fisiológica.
• Ela tende a desaparecer até cerca de 22 a 24 semanas. A persistência depois de 24 semanas, principalmente bilateral, está associada a pré-eclâmpsia, restrição de crescimento e outras complicações placentárias.
• A combinação IP alto mais incisura foi o melhor preditor de pré-eclâmpsia na metanálise de Cnossen e colaboradores (CMAJ 2008), com razão de verossimilhança positiva de 21,0 em gestantes de alto risco e 7,5 em baixo risco, e o exame no segundo trimestre foi mais acurado que no primeiro.

A incisura é subjetiva: não há definição consensual de profundidade, e ganho, filtro e ponto de amostra mudam sua aparência. Por isso o IP médio é o índice de escolha e a incisura é informação complementar.

Significado no segundo e no terceiro trimestres

Segundo trimestre (20 a 24 semanas). Sem rastreamento prévio, o IP médio no morfológico identifica gestantes com maior risco de pré-eclâmpsia e restrição de crescimento, candidatas a vigilância de pressão e de crescimento fetal. Como os estudos de aspirina começaram entre 11 e 14 semanas, o benefício de iniciá-la nessa fase é menos estabelecido. Mais detalhes sobre o exame de 20 a 24 semanas estão no guia do ultrassom morfológico.

Terceiro trimestre. Aqui o IP das uterinas ajuda a caracterizar a origem placentária de um feto pequeno:

• no consenso Delphi adotado pela ISUOG, a restrição de crescimento precoce (antes de 32 semanas) pode ser definida por circunferência abdominal ou peso abaixo do p10 associado a IP das uterinas ou da umbilical acima do p95;
• no protocolo de Barcelona, o IP médio das uterinas acima do p95 em feto pequeno classifica a restrição de crescimento como estágio I, com vigilância e conduta próprias.

Esse uso está detalhado no artigo comentado sobre centralização fetal e o protocolo de Barcelona. IP normal no terceiro trimestre não exclui insuficiência placentária; o Doppler fetal continua necessário.

Armadilhas e erros de medida

Erro	Efeito	Como evitar
Medir a artéria arqueada ou um ramo após a divisão	IP falsamente baixo	No 1º tri, confirmar VPS > 60 cm/s; no 2º tri, amostrar perto do cruzamento com a ilíaca
Medir a artéria ilíaca interna ou externa	Onda de alta resistência com fluxo reverso, IP muito alto	Seguir a artéria até o útero com o Doppler colorido
Medir só um lado	IP não representa a placentação; lado placentário tem IP menor	Sempre medir os dois lados e calcular o IP médio
Usar a idade gestacional do exame atual em vez da datada	Percentil errado, principalmente antes de 24 semanas	Usar a datação do 1º trimestre
Filtro alto ou ganho alto	Apaga a diástole ou cria falsa incisura	Filtro baixo e ganho ajustado ao espectro
Laudar incisura no 1º trimestre como alteração	Ansiedade e conduta desnecessária	Lembrar que a incisura é fisiológica até cerca de 24 semanas

O que descrever no laudo

Campos mínimos de um laudo estruturado:

• idade gestacional de referência e sua origem;
• via e ponto de medida;
• IP direito e esquerdo;
• IP médio, com percentil e curva de referência (ou MoM, no software da FMF);
• incisura (ausente, unilateral ou bilateral), a partir do segundo trimestre;
• localização da placenta;
• no exame de 11 a 13+6 semanas, o risco calculado e o algoritmo usado.

Frases-modelo (os colchetes indicam campos a preencher):

• Primeiro trimestre: “IP da artéria uterina direita de [valor] e esquerda de [valor]; IP médio de [valor] ([valor] MoM). Risco de pré-eclâmpsia antes de 37 semanas estimado em 1:[valor] pelo algoritmo da Fetal Medicine Foundation (fatores maternos, PAM, IP das uterinas e [PlGF/PAPP-A]). Resultado de [alto/baixo] risco pelo corte de 1:100.”
• Segundo trimestre, normal: “Artérias uterinas com fluxo de baixa resistência, sem incisura protodiastólica. IP médio de [valor], percentil [n] para [IG] semanas (Gómez et al., 2008).”
• Segundo trimestre, alterado: “Artérias uterinas com IP médio de [valor], acima do percentil 95 para [IG] semanas (Gómez et al., 2008), com incisura protodiastólica bilateral. Aumento da resistência uteroplacentária.”
• Terceiro trimestre, feto pequeno: “IP médio das artérias uterinas de [valor], acima do percentil 95 para a idade gestacional. Em conjunto com o peso fetal estimado no percentil [n], o achado sugere componente placentário. Correlacionar com o Doppler fetal descrito acima.”

Evite concluir “pré-eclâmpsia” ou “insuficiência placentária” só pelas uterinas: o laudo descreve resistência e risco.

Quando escalonar

• Risco combinado acima de 1:100 no primeiro trimestre: comunicar ao obstetra para discutir aspirina, idealmente iniciada antes de 16 semanas, e pré-natal de alto risco.
• IP médio acima do p95 no segundo trimestre: sugerir vigilância de pressão arterial e proteinúria, avaliação do crescimento fetal e Doppler fetal seriados.
• IP das uterinas alterado com feto abaixo do p10: completar o Doppler fetal (umbilical, cerebral média, relação cerebroplacentária e, se indicado, ducto venoso) e encaminhar para medicina fetal.
• Sinais de pré-eclâmpsia grave durante o exame: avaliação obstétrica imediata, independentemente do Doppler.

Perguntas frequentes

Qual o valor normal do IP das artérias uterinas?

Depende da idade gestacional: normal é o IP médio abaixo do p95 da curva adotada. Pela curva de Gómez e colaboradores (2008), o p95 é de cerca de 2,38 com 13 semanas, 1,61 com 20 semanas, 1,35 com 24 semanas e 1,04 com 32 semanas.

Incisura nas artérias uterinas no primeiro trimestre é normal?

Sim. Ela tende a desaparecer até cerca de 24 semanas; só a persistência depois disso, sobretudo bilateral e com IP alto, tem significado clínico.

Doppler das uterinas alterado indica aspirina?

No primeiro trimestre, a indicação de aspirina deve vir do risco combinado (fatores maternos, PAM, IP das uterinas e PlGF), e não do IP isolado. No ASPRE, a aspirina 150 mg à noite foi dada a gestantes com risco acima de 1:100 e reduziu a pré-eclâmpsia pré-termo de 4,3% para 1,6%.

Doppler das uterinas normal exclui pré-eclâmpsia?

Não. Mesmo no rastreamento combinado, cerca de um quarto da pré-eclâmpsia pré-termo e mais da metade da de termo não são detectadas.

Conclusão

O IP médio dos dois lados, comparado ao p95 de uma curva definida (como Gómez 2008), é o dado principal; a incisura só ganha peso depois de cerca de 24 semanas. No primeiro trimestre, o exame vale como parte do rastreamento combinado da FMF, que orienta a aspirina para gestantes com risco acima de 1:100; no terceiro, ajuda a reconhecer o componente placentário da restrição de crescimento.

Para padronizar o IP de cada lado, o IP médio com percentil e curva, a incisura e o risco calculado em campos próprios, conheça o UltraLaudo, plataforma de laudos estruturados de ultrassom.

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Referências

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• Wright D, Tan MY, O’Gorman N, et al. Predictive performance of the competing risk model in screening for preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2019;220(2):199.e1-199.e13. doi:10.1016/j.ajog.2018.11.1087
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• Gordijn SJ, Beune IM, Thilaganathan B, et al. Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;48(3):333-339. doi:10.1002/uog.15884
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• Setiawan D, Mose JC, Kharismawati N, et al. Medicina (Kaunas). 2023;59(9):1648. doi:10.3390/medicina59091648 (fonte da Figura 2, CC BY 4.0)

Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Os valores de referência variam entre curvas, populações e serviços e devem ser interpretados em conjunto com o quadro clínico. Este texto não substitui diretrizes oficiais, o software validado de cálculo de risco nem o julgamento clínico do médico responsável.