Em 2014, Francesc Figueras e Eduard Gratacós, do grupo de Medicina Fetal de Barcelona, publicaram na Fetal Diagnosis and Therapy uma revisão que separou o feto pequeno constitucional do feto com restrição de crescimento verdadeira e propôs um protocolo de conduta por estágios, de I a IV, guiado principalmente pelo Doppler maternofetal. É nesse protocolo que a centralização fetal (redistribuição do fluxo para o cérebro, ou brain sparing) ganhou lugar formal ao lado da artéria umbilical e do ducto venoso. A mensagem prática em uma frase: centralização é um critério de restrição de crescimento (estágio I no protocolo de Barcelona), e o que define a gravidade e o ritmo de seguimento é a sequência artéria umbilical, ducto venoso e cardiotocografia; o laudo descreve esses achados com percentis, e a conduta é decidida pela equipe obstétrica.
Ficha do artigo
Referência: Figueras F, Gratacós E. Update on the diagnosis and classification of fetal growth restriction and proposal of a stage-based management protocol. Fetal Diagn Ther. 2014;36(2):86-98.
DOI: 10.1159/000357592
Tipo de estudo: revisão narrativa com proposta de protocolo clínico, sem amostra própria.
Contexto: grupo de Medicina Fetal de Barcelona. Os mesmos autores revisaram o protocolo em 2017 (Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol).
Leitura complementar comentada aqui: consenso Delphi de definição de restrição de crescimento (Gordijn, UOG 2016), estudo TRUFFLE (Lees, Lancet 2015) e diretriz ISUOG de feto pequeno e restrição de crescimento (Lees, UOG 2020).
Por que este artigo importa
Cerca de 10% dos fetos ficam abaixo do percentil 10 de peso por definição, mas nem todos estão doentes. A maioria é pequena para a idade gestacional (PIG) constitucional, com desfecho próximo do normal. Uma parte tem restrição de crescimento fetal (RCF) por insuficiência placentária, com risco maior de óbito, acidose e sequela. O artigo de Figueras e Gratacós propôs usar o Doppler e o tamanho extremo para separar os dois grupos e, dentro da RCF, graduar a deterioração.
A dor de quem lauda é dupla. Primeiro, os nomes: “centralização”, “brain sparing”, “redistribuição”, “relação cerebroplacentária alterada” aparecem como sinônimos, sem percentil e sem curva. Segundo, a expectativa de que o laudo traga a conduta. O ultrassonografista mede e descreve com precisão; o estágio e o momento do parto são decididos pela equipe obstétrica, com base no conjunto clínico. Para a visão geral voltada a pacientes, veja nosso guia de ultrassom com Doppler na gravidez.
O que os autores fizeram
A revisão reuniu a evidência disponível em três frentes:
- Diagnóstico: o peso fetal estimado (PFE) abaixo do percentil 10 identifica o feto pequeno; a RCF é sugerida por sinais de função placentária anormal (Doppler das artérias uterinas, umbilical e cerebral média, e a relação cerebroplacentária) ou por tamanho muito pequeno (abaixo do percentil 3).
- Fenótipos: a RCF precoce (antes de 32 semanas) é em geral mais grave, mais associada a pré-eclâmpsia e costuma seguir uma sequência previsível de alterações na artéria umbilical e depois no ducto venoso. A RCF tardia (32 semanas ou mais) é mais frequente, a artéria umbilical costuma ser normal e o sinal de alerta é justamente a centralização.
- Conduta: um protocolo que equilibra o risco de lesão ou morte fetal contra o risco da prematuridade iatrogênica, com estágios, intervalos de seguimento e idade gestacional de parto.
Olhar crítico: é uma proposta de especialistas baseada em estudos observacionais e no conhecimento fisiopatológico, não um ensaio clínico. Os pontos de corte de idade gestacional são de consenso de um centro de referência e foram, em parte, testados depois (o TRUFFLE, por exemplo, para a RCF precoce).
O que é a centralização fetal
Quando a placenta funciona mal, o feto hipoxêmico redistribui o débito cardíaco para órgãos nobres, principalmente o cérebro. Na artéria cerebral média (ACM) isso aparece como vasodilatação: o fluxo diastólico aumenta e o índice de pulsatilidade (IP) cai. Ao mesmo tempo, a resistência placentária eleva o IP da artéria umbilical (AU).
A relação cerebroplacentária (RCP) junta os dois lados:
RCP = IP da ACM ÷ IP da AU
Ela cai quando o IP da ACM baixa, quando o IP da AU sobe, ou com as duas alterações discretas ao mesmo tempo, o que a torna mais sensível que cada artéria isolada. O ponto de corte usado no protocolo de Barcelona, no consenso Delphi e na diretriz ISUOG é RCP abaixo do percentil 5 para a idade gestacional. A relação umbilicocerebral (RUC) é o inverso (IP da AU ÷ IP da ACM); a ISUOG de 2020 cita um estudo sugerindo que ela discrimina melhor na faixa alterada da RCF precoce, mas afirma que não há evidência forte a favor de nenhuma das duas.
Principais resultados: os critérios e o protocolo por estágios
Critérios Doppler usados
| Parâmetro | O que indica | Critério de anormalidade |
|---|---|---|
| IP médio das artérias uterinas | Resistência na circulação materna da placenta | Acima do percentil 95 |
| IP da artéria umbilical | Resistência placentária fetal | Acima do percentil 95 |
| Diástole ausente ou reversa na AU | Insuficiência placentária grave | Presença do achado |
| IP da ACM | Vasodilatação cerebral | Abaixo do percentil 5 |
| RCP (IP ACM ÷ IP AU) | Redistribuição de fluxo, centralização | Abaixo do percentil 5 |
| Ducto venoso | Função cardíaca e acidose | IP acima do percentil 95; onda a ausente ou reversa |
O protocolo de Barcelona
A tabela resume o protocolo de 2014 com os intervalos e idades descritos pelos próprios autores na revisão de 2017. Serve para entender a lógica; a decisão em cada caso é da equipe obstétrica.
| Estágio | Critérios (qualquer um) | Seguimento | Parto a partir de | Via |
|---|---|---|---|---|
| PIG | PFE entre os percentis 3 e 10 com Doppler normal | A cada 2 semanas | 40 semanas | Indução |
| I | PFE abaixo do percentil 3; RCP abaixo do p5; IP da AU acima do p95; IP da ACM abaixo do p5; IP médio das uterinas acima do p95 | Semanal | 37 semanas | Indução aceitável |
| II | Diástole ausente na AU; fluxo reverso no istmo aórtico | 2 vezes por semana | 34 semanas | Cesárea |
| III | Diástole reversa na AU; IP do ducto venoso acima do p95 | A cada 24 a 48 horas | 30 semanas | Cesárea |
| IV | Onda a reversa no ducto venoso; variabilidade de curto prazo abaixo de 3 ms na cardiotocografia computadorizada; desacelerações espontâneas | A cada 12 a 24 horas | 26 semanas | Cesárea em centro terciário, com corticoide e sulfato de magnésio |
Três leituras dessa tabela:
- A centralização mora no estágio I. IP da ACM abaixo do p5 ou RCP abaixo do p5 bastam para chamar de RCF, mesmo com artéria umbilical normal. Isso é o que transforma um “PIG” em RCF tardia.
- O que faz o estágio subir não é a ACM piorar, e sim a artéria umbilical (diástole ausente, depois reversa), o ducto venoso e a cardiotocografia.
- O tamanho conta. PFE abaixo do percentil 3 entra no estágio I mesmo com Doppler normal.
O consenso Delphi (Gordijn, 2016)
O consenso internacional definiu RCF, na ausência de anomalias congênitas, com critérios que incorporam a centralização apenas na forma tardia:
| Tipo | Critério isolado | Critérios combinados |
|---|---|---|
| Precoce (antes de 32 semanas) | CA ou PFE abaixo do p3, ou diástole ausente na AU | CA ou PFE abaixo do p10 com IP da artéria uterina e/ou da AU acima do p95 |
| Tardia (32 semanas ou mais) | CA ou PFE abaixo do p3 | Pelo menos 2 de 3: CA ou PFE abaixo do p10; queda de mais de dois quartis na curva; RCP abaixo do p5 ou IP da AU acima do p95 |
TRUFFLE e ISUOG: ducto venoso e cardiotocografia na RCF precoce
O TRUFFLE randomizou 503 gestantes entre 26 e 32 semanas, com CA abaixo do p10 e IP da AU acima do p95, em centros europeus, para três gatilhos de parto: variabilidade de curto prazo na cardiotocografia computadorizada, alteração precoce do ducto venoso (IP acima do p95) ou alteração tardia (onda a ausente ou reversa). A sobrevida sem comprometimento neurológico aos 2 anos não diferiu de forma significativa (77%, 84% e 85%). Entre os sobreviventes, o grupo do ducto venoso tardio teve mais crianças sem comprometimento (95% contra 85% no grupo da cardiotocografia), com aumento não significativo da mortalidade.
A diretriz ISUOG de 2020 incorporou essa lógica. Em resumo, ela sugere considerar o parto:
| Idade gestacional | Gatilho |
|---|---|
| 26 a 28+6 semanas | Onda a do ducto venoso na linha de base ou abaixo, ou variabilidade de curto prazo abaixo de 2,6 ms |
| 29 a 31+6 semanas | Onda a na linha de base ou abaixo, ou variabilidade abaixo de 3,0 ms |
| 32 a 33+6 semanas | Diástole reversa na AU ou variabilidade abaixo de 3,5 ms |
| 34 semanas ou mais | Diástole ausente na AU ou variabilidade abaixo de 4,5 ms |
| RCF tardia, 36 a 37+6 semanas | IP da AU acima do p95 ou CA/PFE abaixo do p3 |
| RCF tardia, 38 a 39 semanas | Redistribuição de fluxo cerebral ou outro sinal de RCF |
O que muda na prática do ultrassonografista
1. ACM no lugar certo. Corte axial do polo cefálico no nível do polígono de Willis, com Doppler colorido. A diretriz ISUOG de Doppler (2021) pede a amostra no terço proximal da ACM, perto da origem no polígono, com ângulo entre o feixe e o fluxo o mais próximo possível de 0°, sem pressionar a cabeça fetal com o transdutor.
2. Feto em repouso. Registre sem movimentos respiratórios e sem movimentos corporais, com pelo menos 3 e menos de 10 ondas consecutivas e semelhantes. Respiração fetal altera muito o traçado, sobretudo na AU e no ducto venoso. Até uma refeição materna pode mudar a ACM e a RCP, como mostrou um estudo publicado na PLoS ONE (Opheim e colaboradores, 2018).
3. Artéria umbilical em alça livre. Por convenção, a medida é feita em alça livre do cordão, e o local deve ser mantido nos exames seriados. Em gemelares, a ISUOG aceita a medida logo após a inserção abdominal, para garantir de qual feto é o vaso.
4. Ducto venoso com amostra pequena. Corte sagital ou oblíquo, amostra estreita no istmo, para captar a menor velocidade da onda a sem contaminação da veia umbilical ou da cava.
5. Artérias uterinas uma de cada lado. Amostra cerca de 1 cm após o cruzamento aparente com a artéria ilíaca externa, IP de cada lado e IP médio, com registro de incisura.
6. RCP com curva nomeada. A RCP é calculada, não medida. Registre os dois IPs, o valor da relação e o percentil pela curva usada (por exemplo, as faixas da Fetal Medicine Foundation de Ciobanu e colaboradores, 2019). A ISUOG recomenda interpretar por faixas de referência por idade gestacional e não por um corte fixo único. Se a idade gestacional não for confiável, o percentil também não será. Para o lado da biometria, veja o guia de peso fetal estimado e percentil e o comentário da fórmula de Hadlock.
7. Confirme antes de rotular. O protocolo de Barcelona atual pede RCP ou IP da ACM abaixo do p5 em duas ocasiões separadas por mais de 12 horas antes de classificar por esse critério isolado. Um traçado isolado com feto agitado não deve virar diagnóstico.
Como levar para o laudo
O laudo descreve os achados e os percentis; ele não define estágio de conduta nem data de parto. Exemplos:
Doppler normal em feto pequeno
- “PFE de [valor] g, percentil [n] (curva [nome e ano]). IP da artéria umbilical de [valor] (percentil [n]), com fluxo diastólico presente, medido em alça livre. IP da ACM de [valor] (percentil [n]). RCP de [valor] (percentil [n], referência [nome]). IP médio das artérias uterinas no percentil [n], sem incisura. Ducto venoso com onda a positiva.”
Centralização em feto tardio
- “IP da ACM de [valor], abaixo do percentil 5. IP da AU de [valor] (percentil [n]). RCP de [valor], abaixo do percentil 5 para a idade gestacional (referência [nome]). Achado compatível com redistribuição do fluxo sanguíneo cerebral (centralização fetal). Medidas obtidas com feto em repouso, ângulo próximo de 0°. Correlação com a equipe obstétrica.”
Insuficiência placentária grave
- “Artéria umbilical com diástole reversa em alça livre. Ducto venoso com IP acima do percentil 95 e onda a presente. Achados comunicados ao médico assistente.”
Os colchetes indicam os campos a preencher. Em um laudo estruturado, vale ter campos próprios para: idade gestacional de referência e sua origem; PFE e CA com percentil e curva; IP de cada artéria uterina, IP médio e incisura; IP da AU, local de medida e fluxo diastólico (presente, ausente ou reverso); IP da ACM e percentil; RCP calculada com percentil e referência; ducto venoso (IP e onda a); líquido amniótico; condições técnicas (respiração fetal, ângulo) e comparação com o exame anterior.
Limitações e críticas
- Protocolo de um centro. O de Barcelona é coerente e muito usado, mas não foi testado como um todo em ensaio clínico. Outras diretrizes usam cortes de idade gestacional diferentes, e a ISUOG de 2020 é a referência internacional mais ampla.
- RCP é sensível, mas pouco específica. Ela muda com a respiração fetal, com a frequência cardíaca, com o local de medida e até com a alimentação materna. Por isso a confirmação em mais de uma ocasião é importante.
- Curvas diferentes, percentis diferentes. O mesmo valor de RCP pode estar abaixo do p5 em uma curva e não em outra. Trocar de referência entre exames cria falsas mudanças.
- Centralização não tem prazo próprio na RCF precoce. Nas formas precoces, o TRUFFLE e a ISUOG apoiam o tempo do parto no ducto venoso e na cardiotocografia, não na ACM.
- O istmo aórtico aparece no estágio II de Barcelona, mas é pouco usado na rotina de muitos serviços.
Dúvidas frequentes de quem lauda
Posso escrever “centralização fetal” na conclusão?
Pode, desde que venha acompanhada do parâmetro e do percentil que a sustentam (IP da ACM e/ou RCP abaixo do p5, com a curva). “Centralização” sem número não ajuda a equipe a comparar exames.
RCP abaixo de 1 é o critério?
Não. Esse corte fixo era usado antigamente, mas a RCP varia com a idade gestacional. O protocolo de Barcelona, o consenso Delphi e a ISUOG usam o percentil 5 para a idade gestacional.
Devo colocar o estágio de Barcelona no laudo?
Em geral, não. O estágio depende de dados que o ultrassom não tem, como a cardiotocografia, e implica conduta. Descreva os achados com clareza; a equipe obstétrica classifica e decide.
E se o feto não parar de respirar?
Aguarde um período de repouso ou repita mais tarde. Se não for possível, registre a limitação técnica e evite calcular a RCP com traçados inadequados.
Uso RCP ou RUC?
As duas carregam a mesma informação, uma é o inverso da outra. Escolha a que o serviço e a equipe usam e mantenha nos exames seriados, sempre com o percentil da referência.
Conclusão
O artigo de Figueras e Gratacós organizou a restrição de crescimento em estágios e deu lugar formal à centralização fetal: IP da ACM ou RCP abaixo do percentil 5 entram como critério de RCF, sobretudo na forma tardia. A gravidade, porém, é marcada pela artéria umbilical, pelo ducto venoso e pela cardiotocografia, como mostraram o TRUFFLE e a ISUOG. Para quem lauda, o essencial é técnica correta, percentil com curva nomeada e confirmação dos achados limítrofes. A conduta é sempre decisão da equipe obstétrica.
Se você quer que IP de cada vaso, RCP com percentil, ducto venoso e condições técnicas tenham campos próprios no seu laudo de Doppler obstétrico, conheça o UltraLaudo, plataforma de laudos estruturados de ultrassonografia.
Referências
- Figueras F, Gratacós E. Update on the diagnosis and classification of fetal growth restriction and proposal of a stage-based management protocol. Fetal Diagnosis and Therapy, 2014;36(2):86-98. DOI: 10.1159/000357592.
- Figueras F, Gratacós E. An integrated approach to fetal growth restriction. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2017;38:48-58. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2016.10.006.
- Gordijn SJ, Beune IM, Thilaganathan B, et al. Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2016;48(3):333-339. DOI: 10.1002/uog.15884.
- Lees CC, Marlow N, van Wassenaer-Leemhuis A, et al. 2 year neurodevelopmental and intermediate perinatal outcomes in infants with very preterm fetal growth restriction (TRUFFLE): a randomised trial. The Lancet, 2015;385(9983):2162-2172. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)62049-3.
- Lees CC, Stampalija T, Baschat AA, et al. ISUOG Practice Guidelines: diagnosis and management of small-for-gestational-age fetus and fetal growth restriction. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2020;56(2):298-312. DOI: 10.1002/uog.22134.
- Bhide A, Acharya G, Baschat A, et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): use of Doppler velocimetry in obstetrics. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2021;58(2):331-339. DOI: 10.1002/uog.23698.
- Ciobanu A, Wright A, Syngelaki A, et al. Fetal Medicine Foundation reference ranges for umbilical artery and middle cerebral artery pulsatility index and cerebroplacental ratio. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2019;53(4):465-472. DOI: 10.1002/uog.20157.
- Opheim GL, Zucknick M, Henriksen T, Haugen G. A maternal meal affects clinical Doppler parameters in the fetal middle cerebral artery. PLoS ONE, 2018;13(12):e0209990. DOI: 10.1371/journal.pone.0209990.
Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual nem a leitura das publicações originais. O laudo de ultrassom descreve os achados; a classificação da restrição de crescimento, o seguimento e o momento e a via do parto são decididos pela equipe obstétrica que acompanha a gestante.
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