UltraLaudo Blog

Em 2014, o New England Journal of Medicine publicou o ensaio clínico de Smith-Bindman, Aubin, Bailitz e colaboradores que comparou ultrassom e tomografia computadorizada (TC) como primeiro exame na suspeita de cálculo renal no pronto-socorro. Foram 2.759 pacientes, sorteados para ultrassom feito pelo emergencista à beira do leito, ultrassom feito no serviço de radiologia ou TC. Começar pelo ultrassom reduziu a radiação acumulada em seis meses sem aumentar diagnósticos graves perdidos, eventos adversos sérios, retornos ao pronto-socorro, internações ou dor. A mensagem prática cabe em uma frase: na cólica renal sem sinais de alarme, o ultrassom pode ser o primeiro exame com segurança, desde que quem examina saiba o que ele vê bem, o que ele vê mal e quando pedir a TC.

Ficha do artigo

Referência: Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J, Bengiamin RN, Camargo CA Jr, et al. Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis. N Engl J Med. 2014;371(12):1100-1110.

DOI: 10.1056/NEJMoa1404446

Tipo de estudo: ensaio clínico randomizado, pragmático, multicêntrico, de efetividade comparativa (registro ClinicalTrials.gov NCT01451931).

Pacientes: 2.759 adultos de 18 a 76 anos com dor lombar ou abdominal e suspeita de cálculo renal: 908 no ultrassom à beira do leito, 893 no ultrassom da radiologia e 958 na TC.

Cenário: 15 serviços de emergência acadêmicos dos Estados Unidos, entre outubro de 2011 e fevereiro de 2013. Financiamento da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).

Por que este artigo importa

A cólica renal é uma das queixas mais comuns do pronto-socorro, e a TC sem contraste virou quase automática. Ela mostra cálculo, tamanho, localização e diagnósticos alternativos, mas expõe o paciente à radiação ionizante, encarece o atendimento e, como lembram os próprios autores, não havia demonstração de que o uso crescente da TC tivesse melhorado os desfechos desses pacientes.

A pergunta do estudo não era “qual exame enxerga mais cálculos” (a TC enxerga mais), e sim: o que acontece com o paciente quando a estratégia começa pelo ultrassom?

Para quem lauda, a dor é concreta: procurar o cálculo no ureter, muitas vezes não encontrar e decidir o que escrever. “Não foram identificados cálculos” soa como exclusão, e não é.

O que os autores fizeram

Foram incluídos pacientes de 18 a 76 anos com dor lombar ou abdominal nos quais o emergencista decidiu pedir imagem para confirmar ou afastar cálculo renal. Ficaram de fora:

• pacientes com alto risco de diagnóstico alternativo grave, como colecistite, apendicite, aneurisma de aorta ou doença intestinal;
• gestantes;
• homens com mais de 129 kg e mulheres com mais de 113 kg, pela perda de acurácia da imagem em obesos;
• pacientes com rim único, transplante renal ou em diálise.

Os pacientes foram sorteados para um de três exames iniciais:

• ultrassom à beira do leito (point-of-care), feito por emergencistas com treinamento nos moldes do American College of Emergency Physicians;
• ultrassom da radiologia, feito segundo as diretrizes da Society of Radiologists in Ultrasound ou do American Institute of Ultrasound in Medicine;
• TC de abdome.

Depois do primeiro exame, tudo ficou a critério do médico assistente, inclusive pedir outro exame. Por isso o ensaio é pragmático: testa uma estratégia, não um exame isolado.

Os desfechos primários foram dois: diagnósticos de alto risco com complicação em 30 dias, que poderiam ter sido perdidos ou atrasados, e a radiação acumulada em seis meses. A lista de diagnósticos de alto risco era pré-definida e incluía, por exemplo, aneurisma de aorta roto, apendicite perfurada, diverticulite com abscesso ou sepse, isquemia ou perfuração intestinal, infarto renal, cálculo com abscesso, pielonefrite com urossepse ou bacteremia e torção ovariana com necrose. Os secundários incluíram eventos adversos sérios, retornos ao pronto-socorro, internações, dor e acurácia diagnóstica.

Olhar crítico: o padrão de referência para “ter cálculo” foi a eliminação ou a remoção cirúrgica relatada pelo paciente, uma referência imperfeita. E a seleção excluiu justamente os casos mais difíceis.

Principais resultados

Desfecho	Ultrassom à beira do leito	Ultrassom da radiologia	TC	p
Diagnóstico de alto risco com complicação em 30 dias	6 (0,7%)	3 (0,3%)	2 (0,2%)	0,30
Radiação acumulada em 6 meses (média, mSv)	10,1	9,3	17,2	<0,001
Eventos adversos sérios	12,4%	10,8%	11,2%	0,50
Eventos adversos sérios relacionados ao estudo	0,3%	0,4%	0,5%	0,88
Retorno ao pronto-socorro em 6 meses	27,7%	28,3%	29,2%	0,77
Internação em 6 meses	10,4%	10,3%	9,5%	0,80
Dor em 7 dias (escala de 0 a 10, média)	2,0	2,0	2,0	0,84
Fizeram TC depois	40,7%	27,0%	não se aplica
Tempo de permanência no pronto-socorro (mediana, horas)	6,3	7,0	6,4	<0,001

A acurácia para cálculo renal, analisada pela estratégia inteira (intenção de tratar), foi parecida entre os grupos: sensibilidade de 85%, 84% e 86% e especificidade de 50%, 53% e 53%, respectivamente. Quando se olhou só o primeiro exame, a diferença apareceu:

Primeiro exame	Sensibilidade	Especificidade
Ultrassom à beira do leito	54%	71%
Ultrassom da radiologia	57%	73%
TC	88%	58%

Ou seja: o ultrassom, sozinho, deixa de mostrar o cálculo em boa parte dos pacientes que o têm, mas isso não se traduziu em pior evolução clínica. No pronto-socorro, o que importa é não perder complicação nem diagnóstico alternativo grave.

A mensagem “ultrassom primeiro” e o que veio depois

O ensaio ficou conhecido como a base do “ultrassom primeiro” na cólica renal. A recepção nas sociedades, porém, foi mais nuançada do que o slogan:

• AUA, 2013. A avaliação tecnológica da American Urological Association (Fulgham e colaboradores), publicada antes do ensaio, recomenda a TC sem contraste para estabelecer o diagnóstico na maioria dos casos, com protocolo de baixa dose quando o biotipo permite. Radiografia e ultrassom ficam endossados principalmente para acompanhar a eliminação de cálculos.
• Consenso multiespecialidades, 2019. Um painel com representantes do American College of Emergency Physicians, do American College of Radiology (ACR) e da AUA (Moore e colaboradores) revisou a literatura e avaliou 29 cenários clínicos. A TC foi recomendada em 24% deles, o ultrassom em 31% e nenhum exame adicional em 45%. Quando a TC é necessária, a recomendação é usar protocolo de dose reduzida.
• ACR Appropriateness Criteria, 2023. Para dor lombar aguda com suspeita de cálculo em paciente sem cálculo prévio conhecido, a TC sem contraste continua sendo o exame de escolha na avaliação inicial. O ultrassom é descrito como menos sensível para detectar cálculos, mas útil para avaliar sinais de obstrução. Na gestação, o ultrassom é o exame inicial recomendado, com possível papel da ressonância sem contraste.

Na prática, a leitura atual é: o ultrassom é uma primeira linha segura em grupos selecionados, como o paciente com quadro típico e sem sinais de alarme e a gestante, e a TC de baixa dose continua sendo o padrão quando a dúvida diagnóstica é real.

O que muda na prática do ultrassonografista

1. Saber que o cálculo pequeno e o ureteral escapam. No estudo de Ray e colaboradores (Urology, 2010), com a TC como referência, o ultrassom teve sensibilidade de 45% e especificidade de 94% para cálculos ureterais, e sensibilidade de 45% e especificidade de 88% para cálculos renais. O ureter médio, encoberto por gás intestinal, é o ponto cego clássico. Os segmentos mais acessíveis em geral são a junção ureteropélvica e o ureter proximal, pela janela renal, e a junção ureterovesical, pela janela da bexiga cheia. Bexiga com boa repleção ajuda muito na junção ureterovesical; detalhes de preparo estão no nosso texto sobre ultrassom de mama e de rins e vias urinárias.

2. Desconfiar do tamanho medido. No mesmo estudo, o ultrassom mediu os cálculos em média 9,2 mm contra 7,4 mm na TC. Nos cálculos de até 5 mm, a medida do ultrassom foi em média 1,9 mm maior, e houve discordância de categoria em 60% deles. A discordância se associou à distância entre a pele e o cálculo. Como o limiar de cerca de 5 mm pesa na chance de eliminação espontânea, isso importa: um cálculo de “6 mm” ao ultrassom pode ser bem menor. Em geral, vale medir o maior eixo, com foco e ganho ajustados, e reconhecer no laudo que a medida é aproximada.

3. Usar o artefato de cintilação (twinkling) com critério. No Doppler colorido, a superfície rugosa do cálculo gera um mosaico de cores alternadas logo atrás dele. Ajuda a achar cálculos pequenos sem sombra nítida e a confirmar um foco ecogênico duvidoso; um estudo grande em cólica aguda (Liu e colaboradores, World J Urol, 2020) relatou bom desempenho para cálculos ureterais. Mas o artefato depende do aparelho e dos ajustes e aparece também em calcificações e outras superfícies irregulares. Use como sinal de apoio, não como critério isolado.

4. Procurar os jatos ureterais. Com o Doppler colorido na bexiga, observa-se a chegada intermitente da urina de cada ureter. Em Burge e colaboradores (Radiology, 1991), 11 de 12 pacientes com obstrução importante tinham jato anormal do lado afetado, mas só 3 de 11 com obstrução parcial ou sem obstrução tinham diferença relevante. Leitura prática: jato ausente ou contínuo e fraco reforça obstrução; jato presente não a exclui. A observação exige paciente hidratado e alguns minutos de paciência por lado.

5. Graduar a hidronefrose com critério definido. Em adultos, é comum a graduação qualitativa em leve, moderada e acentuada. Goertz e Lotterman (Am J Emerg Med, 2010) usaram estas definições: leve, com dilatação dos cálices e papilas preservadas; moderada, com cálices arredondados e apagamento das papilas; acentuada, com balonamento dos cálices e afilamento cortical. No estudo, 87,6% dos pacientes sem hidronefrose ou com hidronefrose leve tinham cálculo ureteral de até 5 mm; os outros 12,4% tinham cálculos maiores, nenhum acima de 10 mm. A hidronefrose ajuda a estimar risco, sem excluir cálculo grande. Lembre ainda que a dilatação pode faltar nas primeiras horas, e que a pelve extrarrenal e a bexiga muito cheia podem simular dilatação; reavaliar após a micção ajuda.

6. Olhar além do rim. O ensaio só foi seguro porque o médico podia pedir outro exame quando o quadro não fechava. No paciente com dor lombar, vale examinar também aorta, vesícula, anexos e líquido livre, conforme a clínica.

Quando a TC ainda é necessária

Com base no ensaio e nos documentos posteriores, em geral a TC (de preferência de baixa dose) deve ser considerada quando:

• há suspeita de diagnóstico alternativo grave, como aneurisma, apendicite, diverticulite ou isquemia intestinal;
• o ultrassom é inconclusivo e a dor persiste, ou há piora clínica;
• há sinais de infecção associada à obstrução, com febre ou sepse;
• é preciso planejar intervenção urológica e conhecer tamanho e posição exatos do cálculo;
• o paciente tem rim único ou transplante renal, grupos que o ensaio excluiu.

Na gestante, o ultrassom é o exame inicial. Para o paciente preocupado com radiação, vale indicar nosso texto sobre segurança do ultrassom, que explica por que o método não usa radiação ionizante.

Como levar para o laudo

O laudo de cólica renal precisa responder a três perguntas: há cálculo, há obstrução e há outro diagnóstico. Também precisa dizer o que o exame não conseguiu avaliar. Exemplos de frases:

Cálculo identificado com obstrução

• “Imagem ecogênica com sombra acústica posterior e artefato de cintilação ao Doppler colorido na junção ureterovesical direita, medindo cerca de 5 mm (medida ultrassonográfica, que tende a superestimar cálculos pequenos). Hidronefrose moderada à direita. Jato ureteral direito não identificado durante o período de observação.”

Sinais indiretos sem cálculo visível

• “Hidronefrose leve à direita, sem cálculo identificado nos segmentos ureterais acessíveis (junção ureteropélvica e junção ureterovesical). Ureter médio não avaliado por interposição gasosa. Achados podem corresponder a cálculo ureteral não visualizado. Correlacionar com a clínica; a tomografia sem contraste é o método mais sensível, se clinicamente indicada.”

Exame sem alterações

• “Rins sem dilatação pielocalicinal e sem cálculos identificados. Jatos ureterais presentes bilateralmente. O ultrassom tem sensibilidade limitada para cálculos pequenos e ureterais, e o exame normal não exclui litíase.”

Em um laudo estruturado, vale ter campos próprios para: presença, localização (cálice, pelve, junção ureteropélvica, ureter, junção ureterovesical) e maior eixo do cálculo; sombra acústica e artefato de cintilação; grau de hidronefrose de cada lado, com o critério usado; jatos ureterais; segmentos não avaliados; bexiga e resíduo, quando pertinente; achados extrarrenais; e uma conclusão categorizada. A conclusão deixa de depender da memória de quem lauda e o emergencista encontra a resposta no mesmo lugar sempre.

Limitações e críticas

• Segurança da estratégia, não equivalência de exames. O ultrassom não enxerga tanto quanto a TC, e 40,7% e 27,0% dos grupos de ultrassom fizeram TC depois. Reduzir radiação não significa abandonar a TC.
• Seleção favorável. Pelas exclusões, o resultado vale para o paciente típico de cólica, não para todos.
• Padrão de referência imperfeito. O diagnóstico de cálculo dependeu do relato de eliminação ou de remoção. Isso explica parte da especificidade baixa em todos os grupos.
• Sem cegamento e com serviços treinados. Não houve cegamento, e os emergencistas dos centros eram treinados e certificados em ultrassom à beira do leito, o que nem sempre se reproduz.
• As diretrizes não viraram a chave por completo. O ACR, em 2023, mantém a TC sem contraste como exame de escolha na avaliação inicial do paciente sem cálculo prévio conhecido, e a AUA, em 2013, recomendava TC na maioria dos casos. O consenso de 2019 é o documento que mais incorpora o “ultrassom primeiro”.

Dúvidas frequentes de quem lauda

Não vi o cálculo, mas há hidronefrose. Posso concluir litíase?

Não com certeza. Descreva a hidronefrose, os segmentos avaliados e não avaliados e diga que o quadro pode corresponder a cálculo não visualizado. A correlação clínica e, se necessário, a TC fecham o diagnóstico.

Exame normal exclui cálculo renal?

Não. A sensibilidade do ultrassom para cálculos pequenos e ureterais é limitada. O exame normal reduz a probabilidade de obstrução importante, mas não exclui litíase. Vale escrever isso no laudo.

O artefato de cintilação sozinho confirma cálculo?

Ajuda muito, mas não sozinho. Ele depende dos ajustes do aparelho e pode aparecer em outras estruturas com superfície irregular. Combine com a imagem em modo B, a sombra acústica e o contexto clínico.

Jato ureteral presente afasta obstrução?

Não. O jato presente é compatível com obstrução parcial ou cálculo não obstrutivo. O jato ausente ou contínuo e fraco do lado sintomático é o achado que reforça obstrução.

Gestante com cólica: o que fazer se o ultrassom não esclarece?

O ultrassom é o exame inicial, mas a dilatação fisiológica do sistema coletor na gestação confunde a avaliação. Jatos ureterais e a busca do cálculo na junção ureterovesical ajudam. Se a dúvida persistir, o ACR cita a ressonância sem contraste.

Conclusão

O ensaio de Smith-Bindman e colaboradores mostrou que começar pelo ultrassom na suspeita de cálculo renal reduz a radiação sem piorar a evolução dos pacientes, desde que o médico mantenha a liberdade de pedir a TC quando o quadro não fechar. As diretrizes posteriores absorveram a mensagem com cautela: o ultrassom é uma primeira linha segura em grupos selecionados e a TC de baixa dose segue como padrão quando a dúvida é real. Para o ultrassonografista, a lição é conhecer os pontos cegos do método, medir com cautela, usar o Doppler a favor e escrever no laudo o que foi visto, o que não foi avaliado e o que o achado significa.

Se você quer que localização do cálculo, grau de hidronefrose, jatos ureterais, segmentos não avaliados e achados extrarrenais tenham campo próprio no seu laudo de rins e vias urinárias, conheça o UltraLaudo, plataforma de laudos estruturados de ultrassonografia.

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Referências

• Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J, et al. Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis. New England Journal of Medicine, 2014;371(12):1100-1110. DOI: 10.1056/NEJMoa1404446.
• Moore CL, Carpenter CR, Heilbrun ME, et al. Imaging in suspected renal colic: systematic review of the literature and multispecialty consensus. Annals of Emergency Medicine, 2019;74(3):391-399. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2019.04.021. Publicado também em Journal of Urology, 2019;202(3):475-483.
• Expert Panel on Urological Imaging: Gupta RT, Kalisz K, Khatri G, et al. ACR Appropriateness Criteria® Acute Onset Flank Pain-Suspicion of Stone Disease (Urolithiasis): 2023 Update. Journal of the American College of Radiology, 2023;20(11S):S315-S328. DOI: 10.1016/j.jacr.2023.08.020.
• Fulgham PF, Assimos DG, Pearle MS, Preminger GM. Clinical effectiveness protocols for imaging in the management of ureteral calculous disease: AUA technology assessment. Journal of Urology, 2013;189(4):1203-1213. DOI: 10.1016/j.juro.2012.10.031.
• Ray AA, Ghiculete D, Pace KT, Honey RJ. Limitations to ultrasound in the detection and measurement of urinary tract calculi. Urology, 2010;76(2):295-300. DOI: 10.1016/j.urology.2009.12.015.
• Burge HJ, Middleton WD, McClennan BL, Hildebolt CF. Ureteral jets in healthy subjects and in patients with unilateral ureteral calculi: comparison with color Doppler US. Radiology, 1991;180(2):437-442.
• Goertz JK, Lotterman S. Can the degree of hydronephrosis on ultrasound predict kidney stone size? American Journal of Emergency Medicine, 2010;28:813-816.
• Liu N, Zhang Y, Shan K, et al. Sonographic twinkling artifact for diagnosis of acute ureteral calculus. World Journal of Urology, 2020;38:489-495. DOI: 10.1007/s00345-019-02773-z.

Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual. O diagnóstico de litíase urinária e a conduta cabem ao médico que acompanha o paciente.