Hidronefrose no adulto no ultrassom: graus, Doppler e conduta

Hidronefrose no adulto é a dilatação da pelve e dos cálices renais por acúmulo de urina, e no ultrassom costuma ser graduada de forma qualitativa em leve, moderada ou acentuada (escala derivada de Ellenbogen, 1978), conforme o grau de dilatação calicial, o apagamento das papilas e o afilamento do córtex. Não existe valor de corte do diâmetro anteroposterior (DAP) da pelve validado para o adulto: o DAP deve ser medido e informado, mas não define sozinho o grau. Dilatação não é sinônimo de obstrução, e a conduta depende do contexto: hidronefrose com febre, rim único, obstrução bilateral ou insuficiência renal pede drenagem ou avaliação urológica urgente.

Resumo rápido

Graduação no adulto: leve (pelve dilatada, cálices com papilas preservadas), moderada (cálices arredondados, papilas apagadas, córtex preservado) e acentuada (cálices balonizados com afilamento cortical). A classificação SFU e a UTD são pediátricas.
DAP da pelve: meça no plano transversal, no hilo, e informe em milímetros. O limite pós-natal de 10 mm (consenso UTD 2014) é da pediatria e não deve ser transposto como corte para o adulto.
Armadilhas: pelve extrarrenal, cistos parapiélicos, bexiga hiperdistendida, gestação, refluxo e diurese abundante simulam ou exageram a dilatação.
Obstrutiva ou não: jato ureteral ausente ou contínuo de baixo fluxo no lado dilatado sugere obstrução de alto grau; IR intrarrenal ≥ 0,70 (Platt, 1989) e diferença entre os rins de 0,06 a 0,10 na literatura reforçam, mas têm sensibilidade limitada.
Litíase: hidronefrose no ultrassom à beira-leito tem sensibilidade de cerca de 70% e especificidade de cerca de 75% para cálculo; hidronefrose moderada ou acentuada tem especificidade de cerca de 94% (Wong, 2018).
Urgência: rim obstruído e infectado é indicação de descompressão urgente (cateter duplo J ou nefrostomia), segundo a EAU. Rim único obstruído, obstrução bilateral e lesão renal aguda também não esperam.

Hidronefrose no adulto: definição e o que o ultrassom mostra

No rim normal o seio renal é ecogênico, por gordura e estruturas vasculares, e o sistema coletor fica colabado ou mostra uma fina lâmina anecoica. Na hidronefrose aparece uma estrutura anecoica ramificada, com cálices que se comunicam com a pelve; a comunicação é o critério que separa hidronefrose de cistos. Pielectasia é a dilatação só da pelve; ureterohidronefrose inclui o ureter e ajuda a localizar o nível do obstáculo.

O ultrassom vê anatomia, não função: um sistema dilatado pode drenar normalmente (dilatação residual, megacálices, refluxo), e uma obstrução aguda pode ter pouca dilatação nas primeiras horas, na desidratação ou com ureter envolvido por fibrose ou tumor.

Graus de hidronefrose no ultrassom

A escala mais usada no adulto é qualitativa. Ellenbogen e colaboradores (AJR, 1978) propuseram uma graduação semiquantitativa da dilatação, e a maior parte dos laudos usa o equivalente leve, moderada e acentuada. Os descritores abaixo são os mais empregados em textos de radiologia e de POCUS.

Grau	Pelve	Cálices e papilas	Parênquima
Normal	Sem separação ou lâmina fina	Cálices não visíveis	Espessura e ecogenicidade normais
Leve	Dilatada	Cálices pouco dilatados, papilas (fórnices) preservadas	Preservado
Moderada	Dilatada	Cálices arredondados, papilas apagadas	Preservado
Acentuada	Muito dilatada	Cálices balonizados, confluentes	Afilado

Figura 1. Hidronefrose em corte longitudinal do rim: pelve e cálices dilatados e anecoicos, com atrofia do córtex; a largura de um cálice está medida (1,07 cm). Fonte: Hansen KL et al., Diagnostics 2016, CC BY 4.0.

Dois cuidados na graduação:

Os textos não são uniformes quanto ao afilamento cortical. Além do grau, descreva cálices, papilas e espessura do parênquima em milímetros.
SFU e UTD são pediátricas. A classificação da Society for Fetal Urology (Fernbach, 1993) e o sistema UTD (Nguyen, 2014) foram criados para feto e criança, como discutido no post sobre hidronefrose no bebê. Não use “SFU grau 2” no laudo de um adulto: o leitor espera a escala leve, moderada e acentuada.

Diâmetro anteroposterior da pelve: medir, mas sem corte rígido

No adulto, o DAP da pelve é útil para seguimento (comparar exames, ver resposta a drenagem ou a tratamento), mas não há ponto de corte validado que defina hidronefrose. O limite de 10 mm que aparece com frequência vem do consenso UTD para o período pós-natal e não foi validado em adultos.

Técnica recomendada:

Corte transversal do rim, no nível do hilo.
Meça o maior diâmetro anteroposterior da pelve dentro do contorno renal, de parede interna a parede interna.
Informe se a pelve é intrarrenal ou extrarrenal, porque a porção extrarrenal infla o número sem significado clínico.
Registre a espessura do parênquima em corte longitudinal, que importa mais para o prognóstico do que o DAP.

Armadilhas: o que simula ou exagera a hidronefrose

Armadilha	Como reconhecer	O que fazer
Pelve extrarrenal	Pelve proeminente fora do contorno do seio, cálices de aspecto normal	Descrever como variante; não graduar como hidronefrose
Cistos parapiélicos ou do seio renal	Coleções arredondadas que não se comunicam entre si nem com a pelve, orientação irregular	Varredura em vários planos; em dúvida, TC ou urografia por RM com fase excretora
Bexiga hiperdistendida	Dilatação bilateral e simétrica com bexiga muito cheia	Repetir após micção e medir o resíduo
Gestação	Dilatação mais frequente e maior à direita, a partir do segundo trimestre	Correlacionar com clínica; procurar cálculo, jatos e IR antes de chamar de obstrução
Vasos do hilo	Estrutura tubular anecoica no seio	Doppler colorido: vaso tem fluxo, urina não
Diurese intensa ou refluxo	Dilatação que varia durante o exame	Reavaliar após micção e em outro momento

Os cistos parapiélicos são a causa clássica de falso-positivo. O sinal-chave é a falta de comunicação, mas um relato de cistos bilaterais numerosos (Cases Journal, 2008) mostrou que, quando são muitos, eles se moldam uns aos outros e imitam um sistema coletor dilatado; nesses casos a fase excretora da TC resolve. Se houver cistos com septos ou componente sólido, classifique pela Bosniak 2019.

A hidronefrose da gravidez costuma ser fisiológica e predomina à direita (útero dextrorrotado e efeito da progesterona). A prevalência relatada varia muito conforme a definição usada: séries pequenas descrevem dilatação em mais da metade das gestantes no terceiro trimestre, e Faúndes e colaboradores (1998) propuseram curvas de percentis do diâmetro calicial máximo por idade gestacional. Dor intensa, febre, dilatação à esquerda isolada ou desproporcional, ou ureter dilatado abaixo do cruzamento com os vasos ilíacos sugerem causa obstrutiva.

Hidronefrose obstrutiva x não obstrutiva

O ultrassom em modo B não distingue sozinho dilatação obstrutiva de não obstrutiva. Três ferramentas ajudam: jatos ureterais, índice de resistividade (IR) e a procura direta da causa.

Jatos ureterais

Com a bexiga moderadamente cheia, o Doppler colorido mostra os jatos de urina entrando pelos meatos ureterais. Burge e colaboradores (Radiology, 1991) estudaram 26 pacientes com cálculo ureteral e encontraram três padrões no lado sintomático: jato ausente, fluxo contínuo de baixa intensidade ou jato periódico semelhante ao normal. Dos 12 pacientes com obstrução de alto grau na urografia, 11 tinham jatos alterados; entre os 11 com obstrução de baixo grau ou cálculo não obstrutivo, só 3 tinham.

Na prática:

Jato ausente ou contínuo e fraco do lado dilatado, com jato normal do outro lado, sugere obstrução de alto grau.
Jato presente não exclui obstrução parcial.
Observe por alguns minutos, com o paciente hidratado.

Índice de resistividade (IR) intrarrenal

O IR é medido em artérias arqueadas ou interlobares, com pelo menos três medidas em polos diferentes, e a média é comparada com o rim contralateral.

Critério	Valor	Fonte e comentário
IR médio no rim dilatado	≥ 0,70 sugere obstrução	Platt et al., Radiology 1989
Diferença de IR entre os rins (ΔIR)	0,06 a 0,10 na literatura; estudos usaram 0,05, 0,06, 0,08 e 0,10	Corte varia entre estudos; não há valor único
Obstrução aguda unilateral (≤ 36 h)	IR médio 0,77 ± 0,07 no rim obstruído x 0,60 ± 0,04 no contralateral	Platt et al., Radiology 1993

Limitações que precisam estar no raciocínio, revisadas por Tublin, Bude e Platt (AJR, 2003):

O IR sobe com a idade, com nefropatia parenquimatosa, diabetes, bradicardia e aumento da pressão de pulso. Em idosos e nefropatas, o IR absoluto perde valor; a diferença entre os rins é mais útil.
Anti-inflamatórios não esteroides modificam o IR em pacientes com cólica, e estudos encontraram efeitos diferentes conforme a droga; interprete com cautela após AINE.
A sensibilidade é baixa na obstrução parcial, e estudos posteriores relataram desempenho muito variável. IR normal não exclui obstrução.

Na dilatação crônica, a obstrução funcional se confirma com cintilografia renal dinâmica com diurético, não com Doppler.

Procurar a causa

Cálculo: é a causa mais comum de hidronefrose aguda unilateral. Procure o cálculo na junção ureteropiélica, no cruzamento com os ilíacos e na junção ureterovesical; o artefato de cintilação (twinkling) ao Doppler ajuda.
Próstata e bexiga: hidronefrose bilateral com bexiga distendida e resíduo elevado sugere obstrução infravesical, em geral por hiperplasia prostática. Descreva volume prostático, lobo mediano e resíduo, já que o resíduo e o lobo mediano mudam a conduta.
Outras: estenose da junção ureteropiélica, tumor urotelial, compressão extrínseca (massa pélvica, linfonodomegalia, endometriose), fibrose retroperitoneal e estenose pós-operatória.

Figura 2. Cálculo no ureter superior: em modo B, foco ecogênico mal delimitado (à esquerda); ao Doppler colorido, artefato de cintilação sobre o cálculo (à direita). Fonte: Liu N et al., World Journal of Urology 2020, CC BY 4.0.

Hidronefrose e cálculo: o que o grau diz

Na meta-análise de Wong e colaboradores (Academic Emergency Medicine, 2018; 9 estudos, 1.773 pacientes), a hidronefrose no ultrassom à beira-leito teve sensibilidade de 70,2% e especificidade de 75,4% para litíase. Hidronefrose moderada ou acentuada teve especificidade de 94,4%, e a presença de hidronefrose sugeriu cálculo maior (acima de 5 mm). Ou seja: ausência de dilatação não exclui cálculo, e dilatação moderada ou acentuada aumenta a chance de cálculo maior e de necessidade de intervenção.

O ensaio de Smith-Bindman (NEJM, 2014) mostrou que começar pelo ultrassom na suspeita de cólica não piorou desfechos e reduziu radiação, como discutido no artigo comentado sobre ultrassom x TC na litíase. Para a semiologia do cálculo e os limites do ultrassom, veja pedra no rim no ultrassom.

Quando escalonar: TC e urologia

Situação	Conduta em geral
Hidronefrose + febre, sinais de infecção ou sepse	Rim obstruído infectado: descompressão urgente (duplo J ou nefrostomia) e antibiótico; tratamento definitivo do cálculo depois (EAU, recomendação forte)
Rim único (anatômico ou funcional) obstruído	Avaliação urológica urgente (EAU)
Hidronefrose bilateral, oligúria ou anúria, creatinina em elevação	Excluir obstrução infravesical (sondagem) e avaliar urgência da drenagem
Dor refratária, vômitos incoercíveis	Avaliação urológica; TC sem contraste para planejar
Primeiro episódio com diagnóstico incerto, suspeita de outra causa abdominal, idoso	TC sem contraste ou com contraste conforme a dúvida (ACR 2023)
Gestante	Ultrassom é o primeiro exame; RM sem gadolínio como segunda linha conforme a dúvida clínica
Hidronefrose sem causa visível, sem cálculo	TC ou urografia por RM para excluir tumor urotelial, estenose e compressão extrínseca
Dilatação crônica estável, assintomática	Cintilografia com diurético para avaliar obstrução funcional e função diferencial

O que descrever no laudo

Inclua:

lado e grau (leve, moderada ou acentuada) e se há ureterohidronefrose;
DAP da pelve em milímetros e se a pelve é extrarrenal;
espessura do parênquima e diferenciação corticomedular;
nível provável da obstrução e causa identificada (cálculo com tamanho e localização, próstata, massa);
jatos ureterais e IR, quando avaliados, com valores de ambos os rins;
rim contralateral, bexiga, resíduo pós-miccional e, em homens, volume prostático;
condição do exame: bexiga muito cheia, gestação, reavaliação após micção, comparação com exames prévios.

Frases-modelo

Leve, sem causa: “Rim direito com dilatação leve do sistema pielocalicial (pelve com 14 mm de diâmetro anteroposterior intrarrenal), cálices com papilas preservadas, parênquima de espessura preservada. Ureter não dilatado nos segmentos visíveis. Não se caracterizam cálculos.”
Cálculo obstrutivo: “Ureterohidronefrose moderada à esquerda, com cálculo de 6 mm na junção ureterovesical esquerda, com artefato de cintilação ao Doppler. Jato ureteral esquerdo não identificado após observação de 5 minutos; jato direito presente. IR médio de 0,74 à esquerda e 0,62 à direita.”
Pelve extrarrenal: “Pelve renal direita extrarrenal, proeminente (22 mm), com cálices de aspecto habitual. Variante anatômica; não caracteriza hidronefrose.”
Bexiga cheia: “Dilatação leve bilateral do sistema coletor com bexiga hiperdistendida (volume estimado de 650 mL), regredindo após micção. Resíduo pós-miccional de 30 mL.”
Obstrução infravesical: “Ureterohidronefrose bilateral moderada, com parênquima preservado. Bexiga de paredes espessadas e trabeculadas, com resíduo pós-miccional de 420 mL. Próstata com volume estimado de 85 cm³ e lobo mediano protruso. Achados compatíveis com uropatia obstrutiva infravesical.”

Perguntas frequentes

Como classificar hidronefrose no ultrassom do adulto?

Em leve, moderada ou acentuada, pela dilatação dos cálices, apagamento das papilas e afilamento do parênquima, na linha da escala de Ellenbogen. SFU e UTD são escalas pediátricas.

Qual o diâmetro normal da pelve renal no adulto?

Não há corte validado. O limite de 10 mm vem do consenso UTD para o período pós-natal. No adulto, informe o DAP intrarrenal em milímetros para seguimento e gradue pela morfologia dos cálices e do parênquima.

Hidronefrose leve é sempre obstrutiva?

Não. Gestação, bexiga cheia, pelve extrarrenal, refluxo, diurese e dilatação residual após desobstrução causam dilatação sem obstrução. Jatos ureterais, IR comparativo e a procura da causa ajudam a separar.

Qual IR sugere hidronefrose obstrutiva?

IR médio ≥ 0,70 no rim dilatado (Platt, 1989) e diferença entre os rins na faixa de 0,06 a 0,10, conforme o estudo. O IR perde valor em idosos, nefropatas e após AINE, e IR normal não exclui obstrução parcial.

Quando a hidronefrose é urgência?

Quando há febre ou sinais de infecção (rim obstruído infectado), rim único, obstrução bilateral, anúria ou piora da função renal. A EAU recomenda descompressão urgente no rim obstruído infectado.

Conclusão

No adulto, hidronefrose se gradua pela morfologia, não por um corte de DAP: leve, moderada ou acentuada, sempre com a espessura do parênquima. Antes de graduar, afaste pelve extrarrenal, cistos parapiélicos e bexiga hiperdistendida, e considere a gestação. Jatos ureterais e IR ajudam a sugerir obstrução, mas não a excluem. O laudo precisa apontar lado, grau, nível e causa, e sinalizar os cenários que não esperam: febre, rim único e obstrução bilateral.

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Referências

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Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Não substitui o julgamento clínico nem as diretrizes institucionais; valores de referência e condutas devem ser interpretados no contexto de cada paciente.