O ultrassom de vesícula é o exame de escolha para procurar pedra (cálculo), pólipo e lama biliar. Ele precisa de jejum de 6 a 8 horas em adultos, porque a vesícula só fica cheia e fácil de examinar quando a pessoa não comeu. No exame, a pedra aparece como um ponto brilhante que se move quando o paciente muda de posição e faz uma “sombra” atrás de si; o pólipo fica preso à parede e não se move; e a lama biliar é uma bile mais grossa, que forma uma camada no fundo da vesícula, sem sombra. O ultrassom detecta muito bem pedras a partir de poucos milímetros, mas cálculos muito pequenos ou escondidos no colo da vesícula podem passar despercebidos.
Para quem faz o exame, a vesícula parece simples, mas gera muitos erros de laudo: pólipo chamado de pedra, pedra chamada de pólipo e colédoco que ninguém mediu. Este guia junta as dúvidas mais comuns dos pacientes com a técnica, os critérios e o seguimento de pólipos segundo o consenso de 2022 da Society of Radiologists in Ultrasound (SRU).
Ultrassom de vesícula precisa de jejum? Por quê?
Precisa. Depois de uma refeição, principalmente com gordura, a vesícula contrai para liberar bile no intestino. Contraída, ela fica pequena, a parede parece espessa e pedras pequenas ou pólipos podem ficar escondidos. Com jejum de 6 a 8 horas, a vesícula se enche de bile, que no ultrassom é preta (anecoica), e qualquer coisa dentro dela se destaca.
Em geral, pode tomar um pouco de água pura durante o jejum. Café com leite, chiclete e cigarro devem ser evitados, porque estimulam a contração da vesícula ou aumentam os gases. Os detalhes de preparo de cada exame estão no nosso guia sobre jejum e preparo para ultrassom.
Na maioria das vezes a vesícula é avaliada dentro do ultrassom de abdome total ou abdome superior, junto com fígado, vias biliares, pâncreas, baço e rins.
O que é pedra, pólipo e lama na vesícula?
- Pedra (cálculo biliar, colelitíase): é um depósito sólido que se forma dentro da vesícula, na maioria das vezes de colesterol. Muita gente tem pedra sem sintoma nenhum. Quando a pedra entope a saída da vesícula, causa dor forte do lado direito, embaixo das costelas, em geral depois de comer.
- Pólipo: é uma pequena saliência presa na parede da vesícula. A grande maioria é benigna, quase sempre pseudopólipos de colesterol. Só uma parcela muito pequena, principalmente os maiores, tem risco de virar câncer, e é por isso que o tamanho e o formato orientam o acompanhamento.
- Lama biliar: é bile mais espessa, com cristais e partículas. Aparece em jejum prolongado, gravidez, perda rápida de peso, nutrição pela veia e uso de alguns remédios. Pode sumir sozinha, persistir ou dar origem a pedras.
O ultrassom vê pedra pequena?
Na maioria dos casos, sim. O ultrassom é o melhor exame de imagem para pedra na vesícula, com sensibilidade alta, superior à da tomografia, que não enxerga bem cálculos de colesterol. Pedras de 2 ou 3 milímetros costumam ser vistas quando a vesícula está bem distendida e o exame é feito em mais de uma posição.
As situações em que uma pedra pequena pode escapar são: vesícula contraída por falta de jejum, cálculo preso no colo ou no ducto cístico, paciente com muito gás ou abdome volumoso, e microcálculos misturados com lama. Pedras dentro do colédoco (o canal que leva a bile ao intestino) são mais difíceis de ver no ultrassom, principalmente na parte final, perto do pâncreas.
Técnica do exame
Preparo e transdutor
Jejum de 6 a 8 horas e transdutor convexo de baixa frequência. Um transdutor linear de alta frequência ajuda a estudar a parede, um pólipo próximo à superfície e o fundo da vesícula em pacientes magros.
Decúbitos
O exame começa em decúbito dorsal, com cortes longitudinais e transversais de toda a vesícula, do fundo ao colo. Em seguida, o paciente passa para decúbito lateral esquerdo (oblíquo), que afasta as alças intestinais e traz a vesícula para mais perto da parede. Quando há dúvida, vale examinar com o paciente sentado ou em pé.
Mobilidade e sombra acústica
Os dois sinais que mais diferenciam pedra de pólipo são:
- Mobilidade: o cálculo cai para a parte mais baixa da vesícula quando o paciente muda de posição. O pólipo continua no mesmo lugar da parede. Atenção: pedra impactada no colo ou aderida à parede pode não se mover.
- Sombra acústica posterior: a pedra bloqueia o som e deixa uma faixa escura e limpa atrás dela. Pólipos e lama não fazem sombra. Cálculos muito pequenos podem não fazer sombra visível; aumentar a frequência e colocar o foco na altura do cálculo ajuda. O artefato de cintilação (twinkling) no Doppler colorido pode reforçar o diagnóstico.
Sinal WES
Quando a vesícula está cheia de pedras ou contraída sobre elas, não se vê bile. O que aparece é o sinal WES (do inglês wall, echo, shadow): uma linha da parede da vesícula, logo abaixo uma linha brilhante do eco do cálculo e, atrás, a sombra acústica. O diagnóstico diferencial principal é com alça intestinal com gás, que faz uma sombra “suja”, com reverberação, e muda de aspecto com o peristaltismo.
Cálculo, pólipo ou lama: como diferenciar
| Característica | Cálculo | Pólipo | Lama biliar |
|---|---|---|---|
| Ecogenicidade | Muito ecogênico | Ecogenicidade intermediária, parecida com a parede | Ecos de baixa a média intensidade |
| Sombra acústica | Presente (pode faltar se muito pequeno) | Ausente | Ausente |
| Mobilidade | Move-se com a mudança de decúbito | Fixo à parede | Move-se devagar, forma nível |
| Forma | Arredondado ou facetado | Saliência presa à parede, com ou sem pedículo | Camada no fundo, com nível líquido |
| Doppler | Pode ter artefato de cintilação | Pode ter vaso no pedículo | Sem fluxo |
| Armadilha | Cálculo aderido parece pólipo | Pólipo grande pode ser confundido com lama tumefeita | Lama tumefeita (sludge ball) simula pólipo ou tumor |
A lama tumefeita forma uma massa sem sombra que pode parecer pólipo ou lesão de parede. O que ajuda: ela se desloca lentamente com a mudança de posição, não tem fluxo ao Doppler e pode mudar de forma ou desaparecer no controle.
Colecistite aguda: sinais no ultrassom
Na suspeita de colecistite aguda, o ultrassom é o primeiro exame. Os achados mais usados, também citados nas Diretrizes de Tóquio (TG18), são:
- Cálculos, especialmente um cálculo impactado no colo ou no ducto cístico que não se move;
- Sinal de Murphy ultrassonográfico: dor máxima quando o transdutor comprime exatamente sobre a vesícula visualizada. Pode ser negativo em idosos, diabéticos, pacientes sedados ou que tomaram analgésico, e na colecistite gangrenosa;
- Espessamento da parede, em geral com aspecto em camadas ou edema. As TG18 citam espessura acima de 4 mm. A medida deve ser feita na parede anterior, com o feixe perpendicular;
- Distensão da vesícula;
- Líquido pericolecístico;
- Aumento de fluxo na parede ao Doppler, achado de apoio, de menor peso.
A combinação de cálculo com sinal de Murphy ultrassonográfico positivo tem alto valor preditivo positivo para colecistite aguda. Um detalhe importante: parede espessa sozinha não é colecistite. Ela aparece em hepatopatia, ascite, hipoalbuminemia, insuficiência cardíaca, pancreatite, hepatite aguda e vesícula pós-prandial. O contexto clínico e os outros sinais decidem.
Sinais de complicação que devem ser procurados e descritos: parede irregular ou com membranas na luz (gangrena), falha na parede com coleção adjacente (perfuração), gás na parede ou na luz (colecistite enfisematosa).
Pólipo de vesícula: seguimento pelo consenso SRU 2022
Em 2022, a Society of Radiologists in Ultrasound publicou um consenso (Kamaya e colaboradores, na revista Radiology) para pólipos encontrados por acaso em adultos sem sintomas. As recomendações classificam o pólipo pelo formato e depois pelo tamanho.
Categorias de risco:
- Risco extremamente baixo: pólipo pediculado, com aspecto de “bola na parede” (ball-on-the-wall), ou preso por um pedículo fino.
- Risco baixo: pólipo séssil, ou com pedículo largo e grosso.
- Indeterminado: pólipo com espessamento focal da parede adjacente de 4 mm ou mais.
Pólipos com suspeita de invasão ou de malignidade, e pacientes com colangite esclerosante primária, ficam fora do algoritmo e são conduzidos à parte.
| Categoria | Tamanho | Recomendação SRU 2022 |
|---|---|---|
| Extremamente baixo risco (pediculado, pedículo fino) | Até 9 mm | Sem seguimento |
| Extremamente baixo risco | 10 a 14 mm | Ultrassom em 6, 12 e 24 meses |
| Extremamente baixo risco | 15 mm ou mais | Avaliação cirúrgica |
| Baixo risco (séssil ou pedículo largo) | Até 6 mm | Sem seguimento |
| Baixo risco | 7 a 9 mm | Ultrassom em 12 meses |
| Baixo risco | 10 a 14 mm | Ultrassom em 6, 12, 24 e 36 meses, ou avaliação cirúrgica |
| Baixo risco | 15 mm ou mais | Avaliação cirúrgica |
| Indeterminado (espessamento focal da parede de 4 mm ou mais) | Até 6 mm | Ultrassom em 6, 12, 24 e 36 meses, ou avaliação cirúrgica |
| Indeterminado | 7 mm ou mais | Avaliação cirúrgica |
Durante o seguimento, o consenso considera relevante um crescimento de 4 mm ou mais em até 12 meses, ou o pólipo atingir o tamanho de indicação cirúrgica da sua categoria (15 mm nos grupos de risco extremamente baixo e baixo, 7 mm no indeterminado), situações em que se indica avaliação cirúrgica. Crescimento de até 3 mm pode fazer parte da história natural do pólipo. Se o pólipo diminui 4 mm ou mais, o seguimento pode ser encerrado. Pólipo estável ao fim do seguimento proposto não precisa de novos controles, e o seguimento dura no máximo 3 anos.
Para a leitura detalhada do consenso, veja o nosso artigo comentado sobre o consenso SRU 2022 de pólipo de vesícula.
Essas recomendações não se aplicam a pacientes com sintomas atribuíveis à vesícula, colangite esclerosante primária ou outras condições de alto risco, e a conduta final cabe ao médico assistente. Para o laudo, o essencial é que o formato e o tamanho estejam descritos de forma que o colega consiga aplicar o algoritmo.
Medida do colédoco
A via biliar deve ser avaliada em todo exame de vesícula. O colédoco (ou o ducto hepático comum, na região do hilo) é medido em corte longitudinal, em geral no ponto em que cruza a frente da veia porta ou da artéria hepática direita, da parede interna à parede interna, perpendicular ao eixo do ducto.
Em adultos, valores até cerca de 6 mm costumam ser considerados normais. O calibre tende a ser um pouco maior em idosos e em pacientes já operados da vesícula, e não há um corte único aceito por todos para esses grupos. Por isso, o mais útil é descrever a medida, a presença ou ausência de dilatação das vias biliares dentro do fígado e, quando possível, a porção distal do colédoco, procurando cálculo ou causa de obstrução.
O que descrever no laudo
- Condições do exame: tempo de jejum, se a vesícula estava distendida ou contraída e limitações (gases, biotipo).
- Vesícula: posição, forma, dimensões quando relevantes e espessura da parede.
- Conteúdo: bile anecoica ou presença de cálculos, pólipos ou lama.
- Cálculos: número (único, alguns ou múltiplos), tamanho do maior, mobilidade, sombra acústica e se algum está impactado no colo.
- Pólipos: número, tamanho do maior, formato (pediculado com pedículo fino, séssil ou pedículo largo), presença de espessamento focal da parede adjacente e fluxo ao Doppler, quando avaliado.
- Lama: quantidade aproximada e se há lama tumefeita.
- Sinais inflamatórios: Murphy ultrassonográfico (positivo, negativo ou não avaliável), parede, líquido pericolecístico e complicações.
- Vias biliares: calibre do colédoco em milímetros e vias intra-hepáticas.
Na conclusão, use termos objetivos (“colelitíase sem sinais ultrassonográficos de colecistite aguda” ou “pólipo séssil de 8 mm na vesícula biliar”). Quando aplicável, cite a categoria e a recomendação do consenso SRU 2022, deixando claro que a conduta é definida pelo médico assistente.
Erros comuns
Laudar vesícula contraída como parede espessa
Sem jejum, a parede parece grossa e o conteúdo some. Registre que a vesícula estava contraída e, se necessário, sugira repetir com jejum adequado em vez de descrever espessamento.
Não mudar o decúbito
Sem mobilizar o paciente, cálculo aderido vira pólipo e pólipo vira cálculo. A mudança para decúbito lateral esquerdo ou posição sentada é o teste mais simples e mais esquecido.
Confundir o barrete frígio com septo ou lesão
A dobra no fundo da vesícula (barrete frígio, ou phrygian cap) é uma variação normal. Ela pode simular septo ou criar sombra de borda que lembra cálculo.
Chamar sombra de borda de cálculo
A sombra lateral que nasce das bordas curvas da vesícula é artefato de refração. A sombra do cálculo nasce do próprio cálculo, no centro da imagem dele.
Medir pólipo sem descrever o formato
Pelo consenso de 2022, um pólipo de 8 mm pediculado com pedículo fino não precisa de seguimento, e um séssil do mesmo tamanho precisa. Sem o formato no laudo, o colega não consegue aplicar a recomendação.
Perguntas frequentes
Quanto tempo de jejum para ultrassom de vesícula?
Em geral, de 6 a 8 horas para adultos. Em crianças o jejum costuma ser menor, conforme o protocolo do serviço.
Pedra na vesícula sempre precisa de cirurgia?
Não. Muitas pessoas têm pedra sem sintomas, e a decisão de operar depende dos sintomas e da avaliação do médico, em geral o cirurgião.
Pólipo na vesícula é câncer?
Quase nunca. A maioria é benigna, principalmente os pequenos. O tamanho e o formato definem se é preciso acompanhar com novos exames.
Lama biliar é grave?
Em geral, não. Ela pode desaparecer sozinha, mas às vezes causa sintomas, pancreatite ou forma pedras. O médico decide se precisa de acompanhamento.
Conclusão
O ultrassom de vesícula é rápido, barato e muito preciso quando o preparo e a técnica estão certos: jejum adequado, mais de um decúbito, atenção à mobilidade e à sombra acústica, e medida do colédoco em todo exame. Na suspeita de colecistite, o conjunto de achados vale mais do que um sinal isolado. Para pólipos, o consenso SRU 2022 deixou o seguimento mais racional, desde que o laudo traga o tamanho e o formato.
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Referências
- Kamaya A, Fung C, Szpakowski JL, et al. Management of incidentally detected gallbladder polyps: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference recommendations. Radiology, 2022;305(2):277-289.
- Yokoe M, Hata J, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 2018;25(1):41-54.
- American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Right Upper Quadrant Pain.
- American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM Practice Parameter for the Performance of an Ultrasound Examination of the Abdomen and/or Retroperitoneum.
- Rumack CM, Levine D. Diagnostic Ultrasound. 5ª edição. Elsevier, 2018.
Este conteúdo tem finalidade educacional e não substitui a avaliação médica. A interpretação do exame e a decisão sobre tratamento ou acompanhamento cabem ao médico que acompanha o paciente.
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