Em 2013, o New England Journal of Medicine publicou o consenso de um painel multiespecialidades convocado pela Society of Radiologists in Ultrasound (SRU), assinado por Doubilet, Benson, Bourne, Blaivas e colaboradores, que mudou a forma de diagnosticar a gestação não viável no primeiro trimestre. O artigo elevou os cortes clássicos de 5 mm para 7 mm de comprimento cabeça-nádega (CCN) sem batimento e de 16 mm para 25 mm de diâmetro médio do saco gestacional (DMSG) sem embrião, definiu achados apenas “suspeitos” e desmontou a ideia de um nível discriminatório de beta-hCG capaz de excluir gestação viável. A mensagem prática cabe em uma frase: na dúvida, não feche diagnóstico de perda gestacional; repita o exame, porque o erro de chamar de inviável uma gestação viável é muito mais grave do que esperar alguns dias.
Ficha do artigo
Referência: Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 2013;369(15):1443-1451.
Tipo de estudo: artigo de revisão com recomendações de consenso (não é estudo original com coleta de pacientes).
Autores e painel: 15 especialistas (Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy), com representantes de radiologia, ginecologia e obstetrícia e medicina de emergência.
Contexto: conferência de consenso realizada em outubro de 2012; publicação em 10 de outubro de 2013.
Por que este artigo importa
No início da gestação, o ultrassom transvaginal é o exame que decide entre três caminhos: acompanhar, tratar uma perda gestacional ou investigar uma gravidez ectópica. Antes de 2013, muitos serviços usavam cortes de 5 mm de CCN sem batimento e 16 mm de DMSG sem embrião para diagnosticar falha gestacional. O problema é que esses números vinham de estudos pequenos.
O painel parte de uma premissa que todo ultrassonografista deveria ter clara: um falso positivo (chamar de inviável uma gestação viável) é muito pior do que um falso negativo. O falso positivo pode levar a misoprostol, aspiração ou metotrexato em uma gestação que evoluiria bem. O falso negativo, na maioria das vezes, custa apenas alguns dias de espera e um novo exame. O próprio artigo cita casos bem documentados de gestações intrauterinas tratadas com metotrexato por suspeita de ectópica, com perda da gestação ou malformação, e menciona que esse tipo de erro é fonte crescente de processos judiciais.
Para quem lauda, a dor é conhecida: a paciente quer resposta no mesmo dia, o médico assistente pressiona por uma conclusão e existe o receio médico-legal de “não ver” e de “ver demais”. O artigo dá um critério objetivo e defensável.
O que os autores fizeram
O objetivo foi definir critérios ultrassonográficos com especificidade e valor preditivo positivo de 100% (ou o mais próximo disso que a literatura permite) para diagnosticar perda gestacional, e orientar a conduta na gestação de localização desconhecida (GLD).
Os autores revisaram a literatura sobre o momento normal de aparecimento das estruturas no transvaginal, os cortes de CCN e DMSG publicados, a variabilidade das medidas e o desempenho do beta-hCG. O raciocínio central foi somar duas fontes de erro: a margem dos estudos originais e a variação entre observadores.
O artigo lembra a cronologia normal, com variação de cerca de meia semana para mais ou para menos:
- saco gestacional por volta de 5 semanas;
- vesícula vitelina (estrutura circular de 3 a 5 mm) por volta de 5,5 semanas;
- embrião com batimento por volta de 6 semanas.
Olhar crítico: é um consenso de especialistas baseado em revisão narrativa, não uma coorte prospectiva desenhada para validar os novos cortes. Os números de 7 mm e 25 mm foram escolhidos de forma deliberadamente conservadora. A validação prospectiva veio depois, como veremos nas limitações.
Principais resultados
O núcleo do artigo é a tabela de critérios para o diagnóstico transvaginal de falha gestacional:
| Situação | Critério diagnóstico de gestação não viável | Achado suspeito, mas não diagnóstico |
|---|---|---|
| Embrião sem batimento | CCN ≥7 mm sem batimento cardíaco | CCN <7 mm sem batimento cardíaco |
| Saco sem embrião | DMSG ≥25 mm sem embrião | DMSG de 16 a 24 mm sem embrião |
| Controle após saco sem vesícula vitelina | Ausência de embrião com batimento ≥2 semanas depois | Ausência de embrião com batimento 7 a 13 dias depois |
| Controle após saco com vesícula vitelina | Ausência de embrião com batimento ≥11 dias depois | Ausência de embrião com batimento 7 a 10 dias depois |
| Outros achados | Nenhum | Ausência de embrião ≥6 semanas após a DUM; âmnio vazio (âmnio ao lado da vesícula vitelina, sem embrião visível); vesícula vitelina aumentada (>7 mm); saco pequeno para o embrião (diferença <5 mm entre DMSG e CCN) |
Diante de achados suspeitos, o painel considera em geral apropriado repetir o ultrassom em 7 a 10 dias.
Por que os cortes subiram? O artigo mostra que:
- CCN de 5 mm: a revisão sistemática que sustentava esse corte tinha poucos pacientes, com intervalo de confiança da especificidade entre 90% e 100%. Estudos maiores descreveram embriões de 5 a 6 mm sem batimento que depois se mostraram viáveis.
- DMSG de 16 mm: os estudos iniciais também eram pequenos (especificidade com intervalo de 88% a 100%), e foram descritos sacos de 17 a 21 mm sem embrião que evoluíram como gestações viáveis.
- Variabilidade entre observadores: a variação interobservador é de cerca de ±15% para o CCN e ±19% para o DMSG. Um CCN de 6 mm medido por um examinador pode ser 6,9 mm para outro; um DMSG de 21 mm pode virar 25 mm. Somando o maior valor viável descrito à variabilidade, chega-se aos cortes de 7 mm e 25 mm.
Na gestação de localização desconhecida, definida como teste de gravidez positivo sem gestação intrauterina ou ectópica identificada ao transvaginal, os pontos principais são:
| Ponto | O que o artigo diz |
|---|---|
| Nível discriminatório | Não é confiável para excluir gestação viável; há relatos de embrião com batimento no controle após hCG acima de 2.000 e até acima de 3.000 mUI/mL com útero vazio |
| Valor isolado de hCG | Uma dosagem única, qualquer que seja o valor, não distingue com segurança ectópica de gestação intrauterina |
| hCG <3.000 mUI/mL | Não fazer tratamento presuntivo para ectópica (metotrexato ou outro) com base em uma única dosagem |
| hCG ≥3.000 mUI/mL | Gestação viável é possível, mas improvável; o diagnóstico mais provável é gestação intrauterina não viável; em geral, repetir hCG e ultrassom antes de tratar |
| Probabilidade estimada de gestação viável | Cerca de 2% com hCG entre 2.000 e 3.000 mUI/mL e cerca de 0,5% acima de 3.000 mUI/mL, com útero vazio |
Em paciente estável, sem sinais de rotura, há pouco risco em levar alguns dias a mais para fechar o diagnóstico, e a evolução do hCG em 48 horas traz informação útil.
O que muda na prática do ultrassonografista
1. Os critérios valem para o transvaginal. O artigo define como padrão mínimo a avaliação transvaginal do útero e dos anexos, complementada pela via abdominal para pesquisar líquido livre e massa alta na pelve. A única exceção citada é o embrião com CCN de 15 mm ou mais sem batimento, situação em que a via abdominal isolada pode bastar. Se o exame foi só abdominal e o achado é limítrofe, a conclusão deve ser de exame inconclusivo, não de perda gestacional. Detalhes sobre a técnica e o preparo estão no nosso guia de ultrassom transvaginal.
2. A técnica de medida pesa no diagnóstico. Como uma variação de 15% a 19% separa “suspeito” de “diagnóstico”, vale caprichar:
- CCN: em geral medido em corte sagital médio verdadeiro, no maior eixo do embrião, sem incluir a vesícula vitelina. Amplie a imagem até o embrião ocupar boa parte da tela e faça mais de uma medida.
- DMSG: média de três diâmetros ortogonais internos do saco (longitudinal, anteroposterior e transverso), medidos no espaço líquido, sem incluir a reação decidual ecogênica.
- Batimento: procure com paciência, ampliação e boa janela; para documentar, em geral prefere-se o modo M ao Doppler pulsado no embrião.
3. Números próximos do corte pedem cautela. CCN de 6,5 mm ou DMSG de 23 mm sem os achados esperados entram na faixa suspeita. Nesses casos, o caminho é descrever, medir bem e sugerir controle.
4. A comparação com o exame anterior vira critério. Registrar se havia ou não vesícula vitelina no primeiro exame é o que permite aplicar as regras de 2 semanas e de 11 dias no controle. Por isso, o laudo do primeiro exame precisa ser explícito. A cronologia esperada das estruturas e a datação pelo CCN estão em nosso texto sobre idade gestacional no ultrassom.
5. Útero vazio com teste positivo não é diagnóstico de ectópica. Sem massa anexial característica, o termo adequado é gestação de localização desconhecida, independentemente do valor do beta-hCG informado.
Como levar para o laudo
O laudo deve deixar claro em qual categoria o achado se encaixa e qual o próximo passo. Termos como “aborto retido” ou “gestação inviável” só devem aparecer quando um critério diagnóstico for preenchido. Exemplos de frases:
Critério diagnóstico preenchido
- “Gestação intrauterina com embrião de CCN 8,1 mm, sem atividade cardíaca identificável ao estudo transvaginal. Achado diagnóstico de gestação não evolutiva (critérios SRU 2013).”
- “Saco gestacional intrauterino com DMSG de 27 mm, sem embrião identificável ao estudo transvaginal. Achado compatível com gestação anembrionada.”
Achado suspeito, sem critério diagnóstico
- “Saco gestacional intrauterino com DMSG de 19 mm, com vesícula vitelina, sem embrião identificável. Achado suspeito, porém não diagnóstico, de gestação não evolutiva. Sugere-se controle ultrassonográfico transvaginal em 7 a 10 dias; ausência de embrião com batimento 11 dias ou mais após este exame será diagnóstica.”
- “Embrião com CCN de 4,2 mm, sem atividade cardíaca identificável. Achado não diagnóstico de perda gestacional para este tamanho. Sugere-se controle em 7 a 10 dias.”
Gestação de localização desconhecida
- “Teste de gravidez positivo (dado clínico), sem gestação intrauterina ou extrauterina identificada ao estudo transvaginal. Ausência de massa anexial ou de líquido livre. Gestação de localização desconhecida. Correlacionar com dosagem seriada de beta-hCG e controle ultrassonográfico.”
Em um laudo estruturado, vale ter campos próprios para: via do exame (transvaginal ou abdominal), DMSG com os três diâmetros, presença e diâmetro da vesícula vitelina, presença de embrião, CCN, atividade cardíaca, âmnio, data e achados do exame anterior e uma conclusão categorizada (gestação tópica com embrião vivo, achado suspeito, critério diagnóstico de perda, gestação de localização desconhecida). Assim, a conclusão deixa de depender da memória de quem lauda.
Limitações e críticas
- Consenso, não ensaio. Os cortes foram definidos por opinião de especialistas a partir da literatura disponível. O estudo de Preisler e colaboradores (BMJ, 2015), com 2.845 mulheres em sete unidades de avaliação de gestação inicial do Reino Unido, chamou essas recomendações de “baseadas em opinião de especialistas, não em evidência”.
- A validação veio depois e foi favorável aos cortes de tamanho. No mesmo estudo, DMSG ≥25 mm com saco vazio e CCN ≥7 mm sem batimento tiveram especificidade de 100% para perda gestacional. Os autores concluíram que os novos cortes são adequados e não excessivamente conservadores, mas não levam em conta a idade gestacional.
- Intervalos entre exames ainda são debatidos. Preisler e colaboradores confirmaram que, com vesícula vitelina visível, a ausência de embrião com batimento após 11 dias indica gestação não viável. Por outro lado, consideraram que as orientações sobre intervalo entre exames e achados esperados no controle ainda eram liberais demais, e observaram que a sugestão de controle em 7 a 10 dias pode se associar a erro diagnóstico se usada como prazo para concluir. Na prática, o controle precoce serve para ver a evolução, não para encurtar os prazos dos critérios diagnósticos.
- De onde veio o alerta. Os estudos de Abdallah e colaboradores (Ultrasound Obstet Gynecol, 2011) mostraram taxa de falso positivo de 4,4% para DMSG ≥16 mm e de 8,3% para CCN ≥5 mm sem batimento, além de apontar que as taxas de crescimento do saco e do embrião não são úteis para definir perda gestacional. Esse trabalho foi uma das bases para a revisão dos cortes.
- Atualização de terminologia. Em 2024, a SRU publicou um léxico do ultrassom de primeiro trimestre (Rodgers e colaboradores, Radiology) que manteve inalterados os critérios de 2013 e recomendou abandonar termos como “ovo cego” (blighted ovum), a ser substituído por “gestação anembrionada”, “polo fetal”, considerado obsoleto, e “pseudossaco”, a ser substituído por “líquido intracavitário”.
Dúvidas frequentes de quem lauda
Embrião de 5 mm sem batimento: posso concluir perda gestacional?
Não. Pelo consenso, CCN abaixo de 7 mm sem batimento é achado suspeito. Descreva, sugira controle em 7 a 10 dias e deixe claro que o achado não é diagnóstico.
Saco de 20 mm sem embrião é gestação anembrionada?
Ainda não. DMSG de 16 a 24 mm sem embrião é suspeito. O diagnóstico exige DMSG ≥25 mm ou a ausência de embrião com batimento no controle dentro dos prazos da tabela.
Fiz o exame por via abdominal e não vi batimento. O que escrevo?
Que o estudo foi abdominal e é limitado para essa avaliação, recomendando complementação transvaginal. A exceção do artigo é o embrião com CCN de 15 mm ou mais sem batimento.
O beta-hCG está em 3.500 mUI/mL e o útero está vazio. É ectópica?
Não necessariamente. Sem achado anexial, é uma gestação de localização desconhecida. Pelo artigo, o diagnóstico mais provável nesse cenário é gestação intrauterina não viável, e a gestação viável é rara, mas possível. Em geral, a conduta é repetir hCG e ultrassom antes de tratar, se a paciente estiver estável.
O médico assistente pediu para “fechar o laudo” hoje. E agora?
O laudo deve refletir o achado, não a pressa. Escrever “achado suspeito, não diagnóstico” com o intervalo de controle sugerido protege a paciente e quem assina. O critério objetivo, citado no laudo, também é a melhor defesa médico-legal.
Posso escrever “aborto retido” se o CCN for 7,5 mm sem batimento?
Sim, o critério diagnóstico está preenchido. Ainda assim, muitos serviços preferem a expressão “gestação não evolutiva” ou “embrião sem atividade cardíaca”, acompanhada da referência ao critério usado. O importante é que o termo diagnóstico só apareça quando o critério estiver presente.
Conclusão
O consenso de Doubilet e colaboradores mudou o primeiro trimestre ao trocar cortes frágeis por critérios pensados para não errar contra a gestação viável: CCN ≥7 mm sem batimento, DMSG ≥25 mm sem embrião e prazos objetivos de controle. Ele também tirou do beta-hCG isolado o papel de decidir sozinho entre viável e ectópica. Para o ultrassonografista, a lição é medir bem, usar a via transvaginal, comparar com o exame anterior e escrever no laudo exatamente em que categoria o achado está e quando repetir.
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Referências
- Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. New England Journal of Medicine, 2013;369(15):1443-1451. DOI: 10.1056/NEJMra1302417.
- Preisler J, Kopeika J, Ismail L, et al. Defining safe criteria to diagnose miscarriage: prospective observational multicentre study. BMJ, 2015;351:h4579. DOI: 10.1136/bmj.h4579.
- Abdallah Y, Daemen A, Kirk E, et al. Limitations of current definitions of miscarriage using mean gestational sac diameter and crown-rump length measurements: a multicenter observational study. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2011;38:497-502.
- Abdallah Y, Daemen A, Guha S, et al. Gestational sac and embryonic growth are not useful as criteria to define miscarriage: a multicenter observational study. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2011;38:503-509.
- Rodgers SK, Horrow MM, Doubilet PM, et al. A lexicon for first-trimester US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference recommendations. Radiology, 2024;312(2):e240122. DOI: 10.1148/radiol.240122.
Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual. O diagnóstico de perda gestacional e a conduta cabem ao médico que acompanha a paciente.
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