A gravidez ectópica no ultrassom é diagnosticada pela visualização de uma gestação fora da cavidade uterina, e não pela ausência de saco intrauterino. Saco extrauterino com vesícula vitelina ou embrião é ectópica definida; massa anexial não homogênea separada do ovário (“blob sign”) ou anel tubário extraovariano (“bagel sign”) é ectópica provável, segundo o consenso de Barnhart (2011). Teste positivo com útero vazio e anexos sem achado específico é gestação de localização desconhecida (PUL), não ectópica. A zona discriminatória do beta-hCG não decide sozinha: o ACOG (2018) recomenda, se usada, um corte conservador de até 3.500 mUI/mL.
Resumo rápido
- O diagnóstico é positivo: procure a gestação nos anexos com a via transvaginal. Útero vazio só levanta a suspeita.
- Categorias de Barnhart: ectópica definida, ectópica provável, PUL, gestação intrauterina provável e gestação intrauterina definida. Use esses termos no laudo.
- Coleção líquida intrauterina arredondada com teste positivo é, em geral, saco gestacional. Os sinais intradecidual e do duplo saco decidual ajudam quando presentes, mas faltam em boa parte das gestações tópicas.
- Líquido livre ecogênico sugere hemoperitônio; líquido no espaço hepatorrenal (Morison) em suspeita de ectópica indica sangramento volumoso e, em geral, abordagem cirúrgica.
- beta-hCG isolado não localiza a gestação. Nenhum valor único autoriza tratar ectópica sem imagem ou sem curva compatível.
- Ectópicas não tubárias (intersticial, cervical, cicatriz de cesárea, ovariana) têm critérios próprios e maior risco hemorrágico.
Por que o ultrassom transvaginal é o exame central
A gravidez ectópica responde por cerca de 2% das gestações relatadas, segundo o ACOG. O transvaginal localiza a gestação, avalia o anexo, estima o hemoperitônio e orienta a escolha entre conduta expectante, metotrexato e cirurgia.
O diagnóstico de ectópica tubária deve se basear na visualização de uma massa anexial, e não na ausência de saco intrauterino. O consenso da SRU publicado no NEJM em 2013 (comentado aqui no blog em critérios de gestação não viável, Doubilet 2013) reforça que útero vazio com teste positivo, sem massa anexial característica, é PUL, qualquer que seja o beta-hCG.
Gestação de localização desconhecida (PUL): o consenso de Barnhart
O consenso internacional publicado por Barnhart e colaboradores na Fertility and Sterility (2011) padronizou a nomenclatura do exame inicial em cinco categorias e definiu os desfechos da PUL.
| Categoria inicial (Barnhart 2011) | Achado ao transvaginal | Frase sugerida |
|---|---|---|
| Ectópica definida | Saco extrauterino com vesícula vitelina e/ou embrião, com ou sem atividade cardíaca | “Gestação ectópica [tubária direita], com embrião [com/sem] atividade cardíaca.” |
| Ectópica provável | Massa anexial não homogênea ou estrutura sacular extrauterina (anel), separada do ovário | “Achado anexial compatível com gestação ectópica provável.” |
| PUL | Teste positivo, sem gestação intrauterina nem extrauterina identificada | “Gestação de localização desconhecida.” |
| Gestação intrauterina provável | Coleção líquida intrauterina arredondada, sem vesícula vitelina ou embrião | “Provável saco gestacional intrauterino, sem vesícula vitelina ou embrião até o momento.” |
| Gestação intrauterina definida | Saco intrauterino com vesícula vitelina e/ou embrião | “Gestação intrauterina [tópica].” |
Os desfechos da PUL são ectópica visualizada, gestação intrauterina visualizada, PUL resolvida espontaneamente e PUL persistente. Na prática, a PUL é seguida com beta-hCG seriado e novo transvaginal até que a localização seja definida ou o hCG negative.
Sinais anexiais da ectópica tubária
Mais de 90% das ectópicas são tubárias, em geral na ampola. Varra os dois anexos, identifique cada ovário e use a pressão do transdutor para ver se a lesão se move separada do ovário. Em ordem crescente de especificidade:
- Massa anexial não homogênea (“blob sign”): imagem sólido-cística, mal definida, fora do ovário. É o aspecto mais frequente da ectópica tubária e tem alto valor preditivo positivo quando claramente separada do ovário.
- Anel tubário (“bagel sign”): estrutura sacular com halo ecogênico espesso e centro anecoico, sem conteúdo embrionário. O halo costuma ser mais ecogênico que a parede do corpo lúteo e que o endométrio.
- Saco extrauterino com vesícula vitelina ou embrião: é ectópica definida. Embrião com atividade cardíaca é a minoria dos casos e pesa na decisão terapêutica.
O Doppler em “anel de fogo” não diferencia ectópica de corpo lúteo, que também tem vascularização periférica intensa. O critério mais útil é a localização: o corpo lúteo está dentro do ovário e se move com ele; a ectópica tubária está fora e se separa à compressão.
Pseudossaco x saco gestacional: use os sinais com cautela
O “pseudossaco” é líquido ou sangue na cavidade endometrial, central e sem halo decidual próprio. O saco verdadeiro fica excêntrico, implantado na decídua. Dois sinais clássicos ajudam:
- Sinal intradecidual: saco excêntrico dentro da decídua, ao lado de uma linha endometrial preservada.
- Sinal do duplo saco decidual: dois anéis ecogênicos concêntricos (decídua capsular e decídua parietal) ao redor de parte do saco.
A ressalva é importante. Doubilet e Benson (J Ultrasound Med, 2013) mostraram que esses sinais estão ausentes em proporção relevante das gestações intrauterinas e têm concordância interobservador limitada. Por isso, a recomendação atual é que uma coleção líquida intrauterina arredondada ou oval, em paciente com teste positivo, seja tratada como provável saco gestacional, e não como pseudossaco, salvo se houver sinal anexial de ectópica. O léxico da SRU de 2024 desaconselha o termo “pseudossaco” e prefere “coleção líquida intracavitária”.
Hemoperitônio: quanto e onde
Pequena quantidade de líquido anecoico no fundo de saco posterior é comum e não diagnóstica. Já o líquido ecogênico, com debris ou coágulos, no fundo de saco sugere hemoperitônio e, em contexto de teste positivo com útero vazio, aumenta muito a probabilidade de ectópica, mesmo sem massa anexial visível.
Estime a extensão: restrito ao fundo de saco, estendendo-se às fossas ilíacas, ou alcançando o espaço hepatorrenal (bolsa de Morison). Em estudo prospectivo de ultrassom à beira do leito, Moore e colaboradores (Acad Emerg Med, 2007) mostraram que líquido livre em Morison, na suspeita de ectópica, tem alta especificidade para necessidade de intervenção cirúrgica, mas baixa sensibilidade: a ausência não exclui ruptura. A janela hepatorrenal do protocolo FAST leva segundos e deve entrar no exame da paciente com dor.
Zona discriminatória do beta-hCG e suas limitações
A zona discriminatória é o valor de beta-hCG acima do qual se esperaria ver um saco gestacional intrauterino ao transvaginal. Os números clássicos de 1.500 a 2.000 mUI/mL foram contestados por várias razões:
- Há gestações intrauterinas viáveis documentadas em que o saco só apareceu no controle, após hCG inicial acima de 2.000 e até acima de 3.000 mUI/mL (Doubilet, NEJM 2013).
- Gestações múltiplas têm hCG mais alto para a mesma idade gestacional.
- Miomas, obesidade, equipamento e ensaios de hCG diferentes alteram o limiar.
O ACOG (Practice Bulletin 193, 2018) afirma que o hCG isolado não deve ser usado para diagnosticar ectópica e que, se a zona discriminatória for usada, deve ser conservadoramente alta, até 3.500 mUI/mL, para evitar interromper uma gestação intrauterina desejada.
| Parâmetro | Referência | Uso prático |
|---|---|---|
| Zona discriminatória clássica | 1.500 a 2.000 mUI/mL | Não use para excluir gestação intrauterina |
| Zona discriminatória conservadora | Até 3.500 mUI/mL (ACOG 2018) | Útero vazio acima desse valor aumenta a suspeita, mas não fecha diagnóstico |
| Elevação mínima em 48 h na gestação viável | 49% (hCG < 1.500), 40% (1.500 a 3.000), 33% (> 3.000) (Barnhart 2016) | Elevação menor sugere gestação anormal, sem dizer onde está |
| Tratamento presuntivo com hCG < 3.000 | Não recomendado com dosagem única (Doubilet 2013) | Repita hCG e ultrassom |
A curva do hCG ajuda a classificar a PUL como provavelmente normal, em resolução ou anormal, mas a ectópica pode ter qualquer padrão, inclusive elevação aparentemente normal. Quem localiza a gestação é a imagem. Para o raciocínio sobre útero com saco ainda vazio, veja também o post sobre saco gestacional vazio.
Ectópicas não tubárias
O grupo de interesse especial da ESHRE (Kirk et al., Hum Reprod Open, 2020) padronizou a terminologia e separa as ectópicas uterinas (cervical, cicatriz de cesárea, intramural) das extrauterinas (tubária, ovariana, abdominal). Cervical, cicatriz e intramural são descritas como parciais ou completas, conforme haja ou não comunicação com a cavidade. O termo “gravidez angular” deve ser abandonado.
| Local | Critérios ultrassonográficos principais | Armadilha |
|---|---|---|
| Intersticial | Cavidade vazia; saco excêntrico, lateral, no segmento intramural da tuba; manto miometrial fino (em geral < 5 mm); sinal da linha intersticial (linha ecogênica da cavidade até o saco) | Confundir com gestação intrauterina excêntrica. O 3D coronal ajuda |
| Cervical | Útero vazio; saco ou trofoblasto abaixo do orifício interno; colo em “ampulheta”; sinal do deslizamento negativo; fluxo peritrofoblástico ao Doppler | Abortamento em curso: saco achatado, avascular, que desliza à pressão |
| Cicatriz de cesárea | Cavidade e canal cervical vazios; saco no nicho da histerotomia, na parede anterior do istmo; miométrio fino ou ausente entre saco e bexiga; vascularização proeminente | Gestação baixa normal ou abortamento em curso. Meça o miométrio residual |
| Ovariana | Saco ou anel dentro do ovário, que não se separa dele à compressão | Corpo lúteo hemorrágico; o diagnóstico costuma ser cirúrgico |
| Heterotópica | Gestação intrauterina e extrauterina simultâneas | Rara na concepção espontânea, mais frequente após reprodução assistida. Ver saco intrauterino não encerra a avaliação anexial |
No sinal da linha intersticial, Ackerman e colaboradores (Radiology, 1993) relataram sensibilidade de 80% e especificidade de 98%. O corte de 5 mm para o manto miometrial é o mais citado, mas a literatura não é uniforme; alguns autores usam 8 mm, com maior sensibilidade e menor especificidade.
Na cicatriz de cesárea, a SMFM (Consult Series #63, 2022, que substituiu a #49 de 2020) recomenda contra a conduta expectante, pelo risco de hemorragia, espectro de acretismo placentário e ruptura uterina. Em casos duvidosos, controle em curto intervalo, segunda opinião ou ressonância.
Gravidez ectópica no ultrassom: o que descrever no laudo
O laudo responde a quatro perguntas: onde está a gestação, qual o tamanho, há atividade cardíaca e há sangue livre. São os dados que o NICE (NG126) usa para orientar o tratamento: dor, massa anexial menor ou maior que 35 mm, presença de batimento cardíaco embrionário e beta-hCG (metotrexato como primeira linha abaixo de 1.500 UI/L; cirurgia em geral com massa ≥ 35 mm, embrião com batimento ou hCG ≥ 5.000 UI/L).
Itens mínimos:
- Útero: conteúdo da cavidade (vazia, coleção líquida intracavitária, saco gestacional), espessura endometrial, cicatriz de cesárea.
- Anexos: lado, relação com o ovário (separa-se ou não à pressão), aspecto (massa não homogênea, anel, saco com vesícula ou embrião), três diâmetros e atividade cardíaca.
- Líquido livre: aspecto (anecoico ou ecogênico) e extensão (fundo de saco, fossas ilíacas, Morison).
- Categoria final pela nomenclatura de Barnhart.
Frases-modelo:
“Útero com cavidade vazia, endométrio de 9 mm. Massa anexial direita não homogênea, de 28 x 22 x 20 mm, separada do ovário homolateral à compressão, sem embrião identificável. Pequena quantidade de líquido ecogênico no fundo de saco posterior, sem extensão ao espaço hepatorrenal. Conclusão: achados compatíveis com gestação ectópica tubária direita provável, com hemoperitônio de pequeno volume.”
“Útero sem saco gestacional ou coleção intracavitária. Ovários de aspecto habitual, com corpo lúteo à esquerda. Sem massa anexial ou líquido livre. Conclusão: gestação de localização desconhecida. Correlacionar com beta-hCG seriado e repetir o ultrassom transvaginal conforme a evolução.”
“Saco gestacional excêntrico no corno uterino esquerdo, com manto miometrial de 3 mm e linha ecogênica intersticial em continuidade com a cavidade. Conclusão: achados compatíveis com gestação intersticial esquerda.”
Erros comuns
- Chamar útero vazio de ectópica ou coleção intrauterina arredondada de pseudossaco.
- Confundir corpo lúteo com anel tubário. Confirme se a lesão está dentro ou fora do ovário.
- Encerrar o exame ao ver saco intrauterino em paciente de reprodução assistida com dor ou líquido livre (heterotópica).
- Não procurar sangue em Morison na paciente com dor intensa ou hipotensão.
- Rotular como abortamento em curso um saco no istmo de paciente com cesárea prévia sem avaliar a cicatriz.
Quando é emergência
Ligue para o médico assistente ou encaminhe para o pronto-socorro ginecológico, e registre a comunicação no laudo, quando houver:
- Hemoperitônio moderado ou volumoso, sobretudo com líquido em Morison.
- Ectópica com embrião com atividade cardíaca ou massa ≥ 35 mm, critérios que em geral indicam avaliação cirúrgica no mesmo dia.
- Dor intensa, síncope, taquicardia ou hipotensão durante o exame.
- Suspeita de gestação intersticial, cervical ou em cicatriz de cesárea, pelo risco de sangramento grave.
Na PUL estável, o caminho é hCG seriado em 48 horas e novo transvaginal.
Perguntas frequentes
Útero vazio com beta-hCG acima de 3.500 é gravidez ectópica?
Não necessariamente. Aumenta muito a probabilidade de gestação anormal (ectópica ou perda precoce), mas sem massa anexial a categoria continua sendo PUL. Repita hCG e ultrassom antes de qualquer tratamento, salvo instabilidade.
O que é blob sign na gravidez ectópica?
É a massa anexial não homogênea, separada do ovário, que corresponde ao hematoma e ao trofoblasto na tuba. Pelo consenso de Barnhart, classifica a gestação como ectópica provável.
Como diferenciar pseudossaco de saco gestacional no ultrassom?
O saco verdadeiro é arredondado, excêntrico e implantado na decídua; o pseudossaco é central e acompanha a cavidade. Na dúvida, com teste positivo e anexos normais, descreva como provável saco gestacional e repita o exame.
Conclusão
Na suspeita de gravidez ectópica no ultrassom, o exame transvaginal deve procurar ativamente a gestação nos anexos, separar o achado do ovário, quantificar o hemoperitônio e usar a nomenclatura de Barnhart para que a conduta seja coerente. O beta-hCG orienta o seguimento, mas não substitui a imagem.
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Referências
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- Kirk E, Ankum P, Jakab A, et al. Terminology for describing normally sited and ectopic pregnancies on ultrasound: ESHRE recommendations for good practice. Human Reproduction Open, 2020;2020(4):hoaa055.
- Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, et al. Interstitial line: sonographic finding in interstitial (cornual) ectopic pregnancy. Radiology, 1993;189(1):83-87.
- Society for Maternal-Fetal Medicine. Consult Series #63: Cesarean scar ectopic pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2022.
- Moore C, Todd WM, O’Brien E, Lin H. Free fluid in Morison’s pouch on bedside ultrasound predicts need for operative intervention in suspected ectopic pregnancy. Academic Emergency Medicine, 2007;14(8):755-758.
- National Institute for Health and Care Excellence. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management (NG126). NICE, 2019, atualizada em 2023.
Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Não substitui o julgamento clínico nem os protocolos institucionais. A conduta na suspeita de gravidez ectópica cabe à equipe que assiste a paciente.
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