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Em 1986, o radiologista holandês Julien Puylaert publicou na Radiology um artigo curto que mudou a forma de procurar a apendicite: em vez de “olhar” a fossa ilíaca direita, o examinador passa a comprimir aos poucos a região dolorida com um transdutor linear, afastando e esmagando as alças normais com gás até que o apêndice inflamado, que não se deixa comprimir, apareça. Quase quarenta anos depois, a compressão gradual continua sendo a técnica de base do ultrassom do apêndice no mundo todo. A mensagem prática cabe em uma frase: o apêndice inflamado é um tubo de fundo cego que não comprime, e um exame em que o apêndice não foi visto não é um exame negativo, é um exame indeterminado que precisa ser descrito como tal.

Ficha do artigo

Referência: Puylaert JB. Acute appendicitis: US evaluation using graded compression. Radiology. 1986;158(2):355-360.

DOI: 10.1148/radiology.158.2.2934762

Tipo de estudo: série prospectiva de pacientes consecutivos, descrição de técnica e avaliação diagnóstica.

Amostra: 60 pacientes consecutivos com sinais clínicos de apendicite aguda; 28 com apendicite confirmada.

Contexto: serviço de radiologia na Holanda, exame em tempo real com compressão gradual; achado cirúrgico e evolução clínica como referência.

Por que este artigo importa

Até meados dos anos 1980, o ultrassom era pouco útil na suspeita de apendicite. O gás das alças intestinais bloqueava o feixe, e a fossa ilíaca direita era vista como uma região “cega”. O diagnóstico dependia quase só do exame clínico, com taxas altas de apendicectomia com apêndice normal e, do outro lado, de atrasos que levavam à perfuração.

Puylaert mostrou que a solução não era um aparelho melhor, e sim uma manobra: a compressão gradual. Ao aproximar o transdutor da parede posterior do abdome, o examinador encurta a distância até o apêndice e tira do caminho o gás e as alças normais, que se deixam comprimir. O que resiste à compressão chama a atenção.

A dor de quem lauda continua a mesma de 1986: o apêndice nem sempre aparece, o exame depende muito de quem segura o transdutor e o pronto-socorro quer uma resposta binária. Entender o artigo original e o que veio depois ajuda a dar essa resposta com honestidade.

O que o autor fez

Puylaert examinou de forma prospectiva 60 pacientes consecutivos com quadro clínico sugestivo de apendicite aguda. O princípio da técnica, descrito também em revisões posteriores, é aplicar pressão gradual e moderada sobre o quadrante inferior direito para colabar as alças normais e visualizar o apêndice distendido. A pressão é aumentada devagar, o que torna o exame tolerável mesmo com peritonite localizada.

O resultado foi comparado com o desfecho cirúrgico e clínico de cada paciente.

Olhar crítico:

• A amostra é pequena, de um único centro, em série conduzida pelo próprio criador da técnica. O resultado não pode ser transposto direto para examinadores menos experientes.
• No artigo de 1986, o apêndice não foi visualizado em nenhum dos 32 pacientes sem apendicite. Na prática, a lógica era quase binária: ver um apêndice anormal significava apendicite. Hoje, com transdutores melhores, o apêndice normal muitas vezes é visto, e por isso surgiram os critérios de diâmetro e de compressibilidade que usamos para separar normal de inflamado.

Principais resultados

Os números do resumo do artigo original, e os do estudo prospectivo maior que o mesmo grupo publicou no ano seguinte no New England Journal of Medicine:

Estudo	Pacientes	Achado principal
Puylaert, Radiology 1986	60 consecutivos, 28 com apendicite	Apêndice inflamado visualizado em 25 de 28 (89%); perfuração prevista em 6 de 7; apêndice não visualizado nos 32 sem apendicite
Puylaert e colaboradores, NEJM 1987	111 consecutivos, 52 com apendicite	Sensibilidade de 75% e especificidade de 100%; sensibilidade de 28,5% na apendicite perfurada, contra 80,5% na não perfurada e 89% no plastrão; o exame mudou a conduta proposta em 26% dos pacientes

A conclusão de 1986 foi direta: o ultrassom com compressão gradual é o exame de escolha quando há dúvida sobre a indicação de apendicectomia. O artigo de 1987 acrescentou duas lições que continuam valendo: o exame é muito específico nas mãos de quem domina a técnica, e a apendicite perfurada é a mais difícil de ver, em geral porque o apêndice pode descomprimir e se perder no meio da inflamação.

O que veio depois: sensibilidade e especificidade

A grande metanálise de Doria e colaboradores (Radiology, 2006) reuniu estudos publicados entre 1986 e 2004, com 26 estudos pediátricos (9.356 pacientes) e 31 estudos em adultos (4.341 pacientes):

População	Ultrassom: sensibilidade	Ultrassom: especificidade	TC: sensibilidade	TC: especificidade
Crianças	88%	94%	94%	95%
Adultos	83%	93%	94%	94%

A tomografia foi mais sensível, mas os autores lembraram que a radiação, sobretudo em crianças, pesa na escolha. A especificidade do ultrassom ficou próxima da TC: quando o ultrassom mostra apendicite com critérios claros, em geral ele está certo. O ponto fraco é o falso negativo, quase sempre ligado ao apêndice que não foi visto.

O debate dos 6 mm

O corte de diâmetro externo maior que 6 mm, medido de parede externa a parede externa, virou o critério mais citado. Ele não vem do artigo de 1986 e foi consolidado por trabalhos posteriores. A dificuldade é que existe sobreposição entre apêndice normal e inflamado logo acima desse valor.

Trout e colaboradores (European Radiology, 2015) analisaram 641 ultrassons pediátricos, com 28,2% de apendicite, e propuseram três faixas em vez de um corte único:

Diâmetro máximo	Interpretação proposta	Prevalência de apendicite
Até 6 mm	Normal	2,6%
Acima de 6 mm até 8 mm	Indeterminado	64,9%
Acima de 8 mm	Positivo	96,1%

Com as três categorias, a acurácia foi de 97,2%, com 17,3% dos exames na faixa indeterminada, contra 91,6% usando o corte binário de 6 mm. A lição prática: entre 6 e 8 mm, o diâmetro sozinho não decide, e compressibilidade, gordura periapendicular, parede e Doppler passam a pesar mais.

O que muda na prática do ultrassonografista

1. Comece pelo ponto de dor. Peça ao paciente que aponte com um dedo o local de maior dor e comece ali, com transdutor linear de alta frequência. Em pacientes com mais panículo, o convexo ajuda a se orientar antes de voltar ao linear.

2. Comprima devagar e use as referências posteriores. A pressão deve ser gradual e mantida, até que o músculo psoas e os vasos ilíacos apareçam no fundo da imagem. A revisão pictórica de Quigley e Stafrace (Insights into Imaging, 2013) organiza o exame em quatro passos: afastar as alças do intestino delgado, identificar cólon ascendente e ceco com compressões repetidas, achar o apêndice nascendo do ceco e só então avaliar os sinais de inflamação.

3. Prove que é o apêndice. O apêndice nasce do ceco e termina em fundo cego. O íleo terminal continua até a válvula ileocecal, tem peristalse e se comprime. Siga a estrutura até o fim antes de dar o nome.

4. Teste a compressibilidade no corte transversal. O apêndice inflamado mantém a forma redonda sob pressão. Os sinais diretos listados na revisão de Mostbeck e colaboradores (Insights into Imaging, 2016), da Sociedade Europeia de Radiologia Gastrointestinal e Abdominal (ESGAR), são:

• diâmetro acima de 6 mm;
• não compressibilidade;
• parede com 3 mm ou mais;
• sinal do alvo;
• apendicolito com sombra acústica posterior.

5. Vá até a ponta. Segundo Quigley e Stafrace, quando só uma pequena parte do apêndice está acometida, a inflamação pode ficar restrita à ponta. Ver a base normal e parar ali é a receita do falso negativo.

6. Procure ativamente o apêndice retrocecal. A posição retrocecal é frequente e difícil de ver ao ultrassom. As soluções descritas são:

• compressão manual posterior, com a mão livre empurrando o flanco por trás;
• decúbito lateral esquerdo oblíquo;
• transdutor de frequência mais baixa.

Na posição pélvica, bexiga cheia ou via transvaginal podem ajudar.

7. No paciente obeso, registre a limitação. Na revisão da ESGAR, maior espessura da parede abdominal e escores de dor mais baixos se associaram a exames falso-negativos. Comece com o convexo, comprima com paciência e diga no laudo que o biotipo limitou o exame.

8. Valorize os sinais secundários, mas não os superestime. Os sinais indiretos citados pela ESGAR são:

• líquido ao redor do apêndice;
• abscesso local;
• aumento da ecogenicidade da gordura mesentérica;
• linfonodos regionais aumentados;
• espessamento peritoneal;
• obstrução intestinal secundária.

Eles reforçam o diagnóstico quando o apêndice é visto. Quando não é, mantêm a suspeita viva. Linfonodos aumentados isolados, porém, são comuns na adenite mesentérica e não fecham diagnóstico.

9. Desconfie da perfuração quando o apêndice “some”. O próprio Puylaert mostrou, em 1987, sensibilidade muito menor na apendicite perfurada. A revisão da ESGAR lembra que o apêndice perfurado pode ser compressível. Os sinais de perfuração descritos por Quigley e Stafrace são:

• perda da camada submucosa ecogênica;
• coleção periapendicular;
• líquido de ecogenicidade mista, sugerindo pus ou conteúdo fecal;
• massa inflamatória, do fleimão ao abscesso.

Um apendicolito fora da luz também deve ser descrito. Se o examinador não estiver familiarizado com a anatomia normal do quadrante, o nosso guia de ultrassom de abdome total ajuda a revisar as referências.

Quem faz ultrassom primeiro: crianças e gestantes

A ESGAR recomenda o ultrassom com compressão gradual como primeiro exame de imagem em crianças, com desempenho que pode se aproximar da TC sem radiação ionizante. Em adultos e idosos, a mesma revisão considera que a TC pode ser preferida, pela menor sensibilidade do ultrassom e pela necessidade de afastar diagnósticos diferenciais.

Na gestação, a atualização de 2022 dos Critérios de Adequação do American College of Radiology para dor no quadrante inferior direito afirma que a ressonância sem contraste e o ultrassom continuam sendo os exames de escolha, e que ambos funcionam melhor nas mãos de examinadores experientes. A revisão da ESGAR, por sua vez, dá preferência à ressonância na gestante. Na prática, em geral o ultrassom é feito primeiro pela disponibilidade, e a ressonância entra quando ele é inconclusivo. Uma revisão mais completa do tema, voltada também ao paciente, está no nosso texto sobre ultrassom na suspeita de apendicite.

Como levar para o laudo

O laudo deve responder a três perguntas que o cirurgião vai fazer: o apêndice foi visto? Está inflamado? Há sinais de complicação?

Apêndice visualizado e normal

• “Apêndice cecal identificado da base à ponta, em posição pélvica, compressível, com diâmetro máximo de 5 mm e paredes finas. Gordura periapendicular de aspecto habitual. Sem líquido livre na fossa ilíaca direita.”

Apendicite aguda não complicada

• “Apêndice cecal em posição medial, não compressível, com diâmetro máximo de 9 mm, parede de 3 mm com camadas preservadas e hiperemia ao Doppler colorido. Apendicolito de 6 mm na base, com sombra acústica posterior. Gordura periapendicular hiperecogênica. Sem coleções. Conclusão: achados compatíveis com apendicite aguda, sem sinais ultrassonográficos de perfuração.”

Apêndice não visualizado

• “Apêndice cecal não identificado apesar de compressão gradual, decúbito lateral esquerdo e compressão posterior. Exame limitado por interposição gasosa e biotipo. Sem sinais secundários: gordura da fossa ilíaca direita de aspecto habitual, sem líquido livre ou coleções. Conclusão: apêndice não visualizado, sem sinais indiretos de processo inflamatório. O exame não exclui apendicite; correlacionar com a evolução clínica.”

Sinais de perfuração

• “Apêndice parcialmente identificado, com perda da camada submucosa ecogênica na ponta e coleção periapendicular de conteúdo heterogêneo medindo 4,1 x 3,2 x 2,8 cm, com apendicolito no seu interior. Conclusão: apendicite aguda com sinais de perfuração e abscesso periapendicular.”

Em um laudo estruturado, vale ter campos próprios para:

• técnica e manobras usadas;
• visualização (completa, parcial, não visualizado) e posição;
• compressibilidade;
• diâmetro máximo externo;
• espessura e integridade da parede;
• apendicolito;
• gordura periapendicular;
• Doppler;
• sinais secundários;
• sinais de complicação, com medidas;
• limitações técnicas;
• diagnóstico alternativo, como adenite mesentérica, ileíte terminal, cisto ovariano complicado ou cálculo ureteral;
• categoria final, quando o serviço adota categorias.

Com o apêndice entre 6 e 8 mm, informe explicitamente os outros critérios para que a conclusão não fique apoiada só na medida.

Limitações e críticas

• Amostra pequena e centro único. São 60 pacientes, em série conduzida pelo criador da técnica. Nas metanálises posteriores, com muitos serviços e examinadores, a sensibilidade ficou abaixo da TC.
• Visualização variável. A revisão de Quigley e Stafrace cita taxas de não visualização do apêndice entre 24,4% e 69,3%. A da ESGAR afirma que exames não diagnósticos, com apêndice não visualizado, são “mais regra do que exceção”.
• Perfuração. É o cenário de menor sensibilidade desde o estudo de 1987.
• Critérios posteriores e corte único. O artigo original não definiu limiar de diâmetro. O corte de 6 mm, adotado depois, gera falsos positivos na faixa de 6 a 8 mm, como mostrou Trout em 2015.
• Adultos. A TC continua mais sensível em adultos, e o papel do ultrassom nesse grupo depende do biotipo, da experiência local e da necessidade de investigar diagnósticos diferenciais.

Dúvidas frequentes de quem lauda

Apêndice não visualizado: posso escrever “exame normal”?

Não. Escreva que o apêndice não foi identificado, diga quais manobras foram tentadas, se há ou não sinais secundários e quais limitações técnicas existiram. Para Quigley e Stafrace, repetir o exame após algumas horas aumenta significativamente a sensibilidade, uma opção útil quando a suspeita clínica persiste.

O apêndice mede 7 mm, mas comprime e tem gás. É apendicite?

Compressibilidade e gás na luz falam contra, mas não descarte só pelo diâmetro. Na série de Trout, cerca de dois terços dos apêndices entre 6 e 8 mm tinham apendicite, então a decisão depende do conjunto dos critérios. Descreva compressibilidade, conteúdo, parede, gordura e Doppler, e deixe isso claro na conclusão.

Ausência de fluxo ao Doppler afasta apendicite?

Não. O Doppler pode ser pouco sensível em fases iniciais e em apêndices profundos, e a falta de fluxo em um apêndice muito alterado pode indicar necrose da parede. A hiperemia reforça o diagnóstico; a ausência dela não exclui.

Como não perder a apendicite de ponta?

Siga o apêndice em eixo longo até o fundo cego e confirme a ponta em corte transversal. Se a ponta estiver escondida atrás do ceco ou na pelve, mude o decúbito, use compressão posterior ou a via transvaginal.

Linfonodos aumentados na fossa ilíaca direita fecham adenite mesentérica?

Só quando o apêndice foi visto e é normal. Linfonodos aumentados também aparecem na apendicite. Com o apêndice não visualizado, a adenite é uma hipótese, não uma conclusão.

Conclusão

O artigo de Puylaert transformou uma região “cega” do abdome em território do ultrassom com uma manobra simples: comprimir devagar até que o apêndice inflamado, que não comprime, apareça. As metanálises posteriores confirmaram especificidade alta e sensibilidade menor que a da TC, com o apêndice não visualizado e a perfuração como principais armadilhas. O diâmetro acima de 6 mm é útil, mas na faixa de 6 a 8 mm precisa ser lido junto com compressibilidade, parede, gordura e Doppler. E o laudo precisa dizer, sem ambiguidade, se o apêndice foi visto.

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Referências

• Puylaert JB. Acute appendicitis: US evaluation using graded compression. Radiology, 1986;158(2):355-360. DOI: 10.1148/radiology.158.2.2934762.
• Puylaert JB, et al. A prospective study of ultrasonography in the diagnosis of appendicitis. New England Journal of Medicine, 1987;317:666-669.
• Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ, et al. US or CT for diagnosis of appendicitis in children and adults? A meta-analysis. Radiology, 2006;241(1):83-94.
• Trout AT, Towbin AJ, Fierke SR, Zhang B, Larson DB. Appendiceal diameter as a predictor of appendicitis in children: improved diagnosis with three diagnostic categories derived from a logistic predictive model. European Radiology, 2015;25(8):2231-2238. DOI: 10.1007/s00330-015-3639-x.
• Quigley AJ, Stafrace S. Ultrasound assessment of acute appendicitis in paediatric patients: methodology and pictorial overview of findings seen. Insights into Imaging, 2013;4:741-751. DOI: 10.1007/s13244-013-0275-3.
• Mostbeck G, Adam EJ, Nielsen MB, et al. How to diagnose acute appendicitis: ultrasound first. Insights into Imaging, 2016;7(2):255-263. DOI: 10.1007/s13244-016-0469-6.
• Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain: 2022 Update. Journal of the American College of Radiology, 2022;19(11S):S445-S461. DOI: 10.1016/j.jacr.2022.09.011.

Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual nem a leitura dos artigos originais. A indicação de exames complementares e a conduta diante da suspeita de apendicite cabem ao médico que acompanha o paciente.