Em 2014, o grupo IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) publicou no BMJ o modelo ADNEX (Assessment of Different NEoplasias in the adneXa), liderado pelo estatístico Ben Van Calster. Foi o primeiro modelo de ultrassom que, além de estimar o risco de uma massa anexial ser maligna, divide esse risco entre quatro tipos de malignidade: tumor borderline, câncer invasivo estádio I, câncer invasivo estádio II a IV e metástase para o ovário. Usa só nove informações, três clínicas e seis de ultrassom, e roda em uma calculadora gratuita. A mensagem prática cabe em uma frase: o ADNEX transforma uma descrição bem feita pelo léxico IOTA em um risco numérico, que discrimina benigno de maligno com área sob a curva perto de 0,94 e se manteve em torno de 0,93 nas validações externas, mas o número só é confiável se as medidas que entram nele forem feitas do jeito certo.
Ficha do artigo
Referência: Van Calster B, Van Hoorde K, Valentin L, Testa AC, Fischerova D, Van Holsbeke C, Savelli L, Franchi D, Epstein E, Kaijser J, et al. Evaluating the risk of ovarian cancer before surgery using the ADNEX model to differentiate between benign, borderline, early and advanced stage invasive, and secondary metastatic tumours: prospective multicentre diagnostic study. BMJ. 2014;349:g5920.
DOI: 10.1136/bmj.g5920
Tipo de estudo: estudo diagnóstico prospectivo e multicêntrico, com desenvolvimento do modelo, validação temporal e atualização final com os dados somados.
Amostra: 5.909 pacientes em 24 centros de ultrassom de 10 países; 3.506 no desenvolvimento (recrutadas de 1999 a 2007) e 2.403 na validação temporal (2009 a 2012).
Contexto: mulheres com pelo menos uma massa anexial não fisiológica, examinadas por via transvaginal com protocolo IOTA padronizado e operadas em até 120 dias; histologia como padrão de referência.
Por que este artigo importa
Até 2014, quase todos os métodos de ultrassom para massa anexial respondiam a uma pergunta binária: benigno ou maligno. É o caso das regras simples do IOTA, que já comentamos aqui, e do RMI (Risk of Malignancy Index, que combina CA-125, achados de ultrassom e estado menopausal).
Só que “maligno” não é uma coisa só. Um tumor borderline em mulher jovem pode ser tratado com cirurgia conservadora da fertilidade. Um câncer avançado pede cirurgia de citorredução em centro de referência. Uma metástase para o ovário, vinda de intestino, mama ou estômago, exige procurar o tumor primário, e às vezes nem é caso de cirurgia ginecológica. Saber qual desses cenários é mais provável muda quem opera, onde e como.
A dor de quem lauda é conhecida: a massa complexa, fora de qualquer padrão típico, recebe descrição longa e conclusão vaga. O ADNEX dá um número que pode ser recalculado por qualquer colega a partir do laudo.
O que os autores fizeram
Os dados vieram das fases 1 a 3 do IOTA. Entraram mulheres com pelo menos uma massa anexial considerada não fisiológica, examinadas por via transvaginal por um investigador principal de cada centro, seguindo os termos e definições do IOTA. Foram excluídas gestantes, mulheres que recusaram o exame transvaginal e casos operados mais de 120 dias após o ultrassom. Quando havia mais de uma massa, valia a de morfologia mais complexa; com massas parecidas, a maior ou a mais acessível ao exame.
O desfecho foi a histologia em cinco categorias: benigno, borderline, invasivo estádio I, invasivo estádio II a IV e metastático secundário. O modelo foi construído por regressão logística multinomial (que estima várias probabilidades ao mesmo tempo) com intercepto aleatório por centro, para absorver diferenças entre serviços. Depois de validado nos dados de 2009 a 2012, foi reajustado com todas as 5.909 pacientes.
Os nove preditores finais são:
| Tipo | Preditor | Como entra no modelo |
|---|---|---|
| Clínico | Idade | Em anos |
| Clínico | CA-125 sérico | Valor em U/mL (opcional na calculadora) |
| Clínico | Tipo de centro | Centro oncológico (terciário com unidade de ginecologia oncológica) ou outro |
| Ultrassom | Maior diâmetro da lesão | Em mm |
| Ultrassom | Proporção de tecido sólido | Maior diâmetro do maior componente sólido dividido pelo maior diâmetro da lesão |
| Ultrassom | Mais de 10 lóculos | Sim ou não |
| Ultrassom | Número de projeções papilares | 0, 1, 2, 3 ou mais de 3 |
| Ultrassom | Sombra acústica | Sim ou não |
| Ultrassom | Ascite | Sim ou não |
O histórico familiar de câncer de ovário foi testado e saiu do modelo. Segundo os autores, a proporção de tecido sólido e o CA-125 foram os preditores mais fortes, e o tipo de centro foi o mais fraco. Ele está lá porque a mesma imagem tem maior probabilidade de ser maligna em um centro de referência oncológica, onde os casos chegam pré-selecionados.
Olhar crítico: todas as pacientes foram operadas, o que deixa de fora as massas acompanhadas clinicamente, e os exames foram feitos por examinadores experientes. Não houve revisão central da patologia, e os kits de CA-125 variavam entre os centros.
Principais resultados
Distribuição das cinco categorias nos dados somados (n = 5.909):
| Categoria | Pacientes | Proporção |
|---|---|---|
| Benigno | 3.980 | 67% |
| Borderline | 339 | 6% |
| Invasivo estádio I | 356 | 6% |
| Invasivo estádio II a IV | 988 | 17% |
| Metastático secundário | 246 | 4% |
O desempenho na separação entre benigno e maligno:
| Medida | Resultado |
|---|---|
| AUC, dados de desenvolvimento | 0,954 (IC 95% 0,947 a 0,961) |
| AUC, validação temporal | 0,943 (IC 95% 0,934 a 0,952) |
| Limiar de 10% de risco total, validação | sensibilidade 96,5%, especificidade 71,3% |
| RMI no corte de 200, mesmos dados | AUC 0,88, sensibilidade 67,1%, especificidade 90,6% |
AUC é a área sob a curva ROC: 0,5 equivale ao acaso e 1,0 a um teste perfeito.
A novidade está na separação entre os subtipos. Na validação, as AUCs contra os tumores benignos foram de 0,85 para borderline, 0,92 para estádio I, 0,99 para estádio II a IV e 0,95 para metástase. Entre os tipos de malignidade, a discriminação foi menor:
| Comparação na validação | AUC |
|---|---|
| Borderline vs estádio I | 0,75 |
| Borderline vs estádio II a IV | 0,95 |
| Borderline vs metastático | 0,87 |
| Estádio I vs estádio II a IV | 0,87 |
| Estádio I vs metastático | 0,71 |
| Estádio II a IV vs metastático | 0,82 |
Sem o CA-125, a separação entre benigno e maligno se mantém, mas a distinção entre os subtipos piora, sobretudo nos casos avançados: a AUC entre estádio II a IV e metástase caiu de 0,82 para 0,59, e entre estádio II a IV e estádio I, de 0,87 para 0,76.
Validações externas: o modelo resistiu?
Um modelo de risco só merece confiança se funcionar fora de onde nasceu. No caso do ADNEX, os principais testes foram estes:
| Estudo | Amostra | AUC benigno vs maligno | Limiar de 10% |
|---|---|---|---|
| Sayasneh e colaboradores, Br J Cancer 2016 | 610 mulheres, 3 centros, examinadores não especialistas | 0,937 com CA-125; 0,925 sem | sensibilidade 97,3%, especificidade 67,7% |
| Van Calster e colaboradores, BMJ 2020 (IOTA5) | 4.905 pacientes, 17 centros; 54% operadas e 40% em conduta conservadora | 0,94 com e sem CA-125 | com CA-125: sensibilidade 91%, especificidade 85% |
| Barreñada e colaboradores, BMJ Medicine 2024 (metanálise) | 47 estudos, 17.007 tumores | 0,93 com e sem CA-125 | com CA-125: 94% e 77%; sem CA-125: 93% e 75% |
Três pontos merecem destaque:
- Examinadores menos experientes. No estudo de Sayasneh, os exames foram feitos por residentes, um especialista associado e ultrassonografistas de nível II, e o desempenho continuou alto. Os autores do artigo original já supunham isso, desde que o examinador conheça os termos e definições do IOTA.
- Massas não operadas. O IOTA5 incluiu mulheres acompanhadas sem cirurgia, com seguimento clínico. O ADNEX e o modelo de risco das regras simples foram os mais bem calibrados, mas todos os modelos superestimaram o risco nas pacientes em conduta conservadora, e a calibração variou entre centros. O RMI teve a menor AUC (0,89).
- O peso da evidência. A metanálise de 2024 classificou 91% das validações como de alto risco de viés, e a calibração quase nunca foi avaliada. A sensibilidade foi maior e a especificidade menor nos centros oncológicos.
ADNEX, regras simples e O-RADS: como se encaixam
As três ferramentas usam o mesmo léxico IOTA, e por isso não competem: elas se completam.
- Regras simples: cinco características de benignidade e cinco de malignidade, com resposta benigno, maligno ou inconclusivo. São rápidas, não precisam de calculadora e funcionam bem como triagem. Detalhes no nosso comentário sobre as regras simples do IOTA.
- ADNEX: dá uma probabilidade contínua de malignidade e sua divisão entre os quatro subtipos. Toda massa recebe um número, inclusive as que seriam inconclusivas pelas regras simples.
- O-RADS US: a diretriz do ACR de 2020 (Andreotti e colaboradores, Radiology) organiza o risco em categorias com conduta associada: O-RADS 2 com risco abaixo de 1%, O-RADS 3 de 1% a menos de 10%, O-RADS 4 de 10% a menos de 50% e O-RADS 5 de 50% ou mais. O documento afirma que, como alternativa aos descritores, pode-se usar o risco calculado pelo ADNEX para chegar à categoria, e chama o ADNEX de modelo preferido do IOTA. Os detalhes estão no nosso guia de O-RADS US 2022.
Atenção: os dois caminhos nem sempre levam à mesma categoria. Em 454 massas, Vara e colaboradores (Diagnostics, 2023) encontraram concordância apenas moderada (kappa de 0,47) entre o O-RADS pelos descritores e o O-RADS pelo ADNEX, com a maior parte das divergências entre as categorias 2 e 3 e entre 3 e 4. Por isso, o laudo deve dizer qual método gerou a categoria.
Em 2026, o IOTA publicou uma atualização do consenso de termos, definições e medidas, que organiza as definições usadas pelos descritores benignos modificados, pelo ADNEX e pela estratégia em dois passos.
O que muda na prática do ultrassonografista
O ADNEX é tão bom quanto os números que entram nele. Os pontos de técnica que mais geram erro:
1. Meça o maior componente sólido do jeito IOTA. O consenso de 2000 manda medir o maior componente sólido separadamente, em três diâmetros em dois planos perpendiculares. Para o ADNEX, o que importa é o maior diâmetro dele. Lembre que a proporção de tecido sólido é a variável de maior peso: um componente sólido de 20 mm em lesão de 40 mm (50%) pesa muito mais do que em lesão de 120 mm (cerca de 17%). Em tumor totalmente sólido, a proporção é de 100%.
2. Conte as projeções papilares com critério. Projeção papilar é qualquer projeção sólida da parede para dentro da cavidade com 3 mm ou mais de altura. A maior é medida em altura e base. O modelo pede o número: 0, 1, 2, 3 ou mais de 3. Irregularidades menores que 3 mm não contam como papila. Coágulo e muco não são tecido sólido; procure fluxo ao Doppler, mobilidade com o transdutor e forma côncava. Mas o consenso de 2000 é claro: na dúvida real entre coágulo e área sólida, a lesão é classificada como sólida.
3. Lóculos: o corte é “mais de 10”. O IOTA conta os lóculos em todo o volume do tumor. Não é preciso precisão absoluta, só decidir se passa de 10. Varra a lesão inteira em dois planos antes de responder.
4. Sombra acústica é perda do eco atrás de uma estrutura que absorve o som. É típica de teratoma, fibroma e cistoadenofibroma, e puxa o risco para baixo. Não confunda com a sombra de borda (artefato de refração nas paredes curvas), que não conta.
5. Ascite, para o IOTA, é líquido fora do fundo de saco de Douglas. Um pouco de líquido só no fundo de saco é comum e não conta. Procure líquido nas goteiras parietocólicas, ao redor do útero acima do Douglas e, se possível, no espaço hepatorrenal.
6. Tipo de centro: responda com honestidade. Só marque centro oncológico se o serviço for terciário com unidade de ginecologia oncológica. Uma clínica de imagem geral marca “outro”, mesmo que o caso pareça suspeito.
7. CA-125: use se tiver, sem atrasar o laudo se não tiver. A calculadora aceita o modelo sem CA-125. A discriminação entre benigno e maligno é parecida, mas a separação entre os subtipos piora.
8. A calculadora. O IOTA disponibiliza o ADNEX de graça no site do grupo (iotagroup.org) e em aplicativo para celular. Confira a unidade do diâmetro antes de digitar, porque um erro de cm para mm muda tudo.
9. Massas típicas, em geral, não precisam de ADNEX. Cisto simples, cisto hemorrágico, endometrioma e teratoma com aspecto clássico são bem resolvidos pelo reconhecimento de padrão e pelo O-RADS. Ovários com muitos folículos pequenos não são massa anexial; veja o texto sobre ovário policístico e cistos ovarianos.
Como levar para o laudo
O laudo deve trazer todos os dados que entram no modelo, para que qualquer colega refaça a conta. Exemplos:
Massa de risco baixo
- “Ovário esquerdo com formação cística multilocular, de paredes e septos lisos, sem componente sólido, medindo 6,4 x 5,1 x 4,8 cm (maior diâmetro 64 mm), com 5 lóculos. Sem projeções papilares, sem sombra acústica. Ausência de ascite. Paciente de 38 anos, CA-125 não disponível, centro não oncológico. Risco de malignidade pelo modelo IOTA ADNEX (sem CA-125): [valor]%, correspondendo a O-RADS [categoria] pelo ADNEX.”
Massa de risco intermediário ou alto
- “Ovário direito com formação multilocular-sólida medindo 9,8 x 8,2 x 7,5 cm (maior diâmetro 98 mm). Maior componente sólido com 41 mm (proporção sólida de cerca de 42%). Três projeções papilares, a maior com 12 mm de altura e 10 mm de base. Mais de 10 lóculos. Sem sombra acústica. Pequena quantidade de líquido livre nas goteiras parietocólicas (ascite). CA-125 informado de 180 U/mL. Pelo modelo IOTA ADNEX: risco total de malignidade de [valor]%, sendo borderline [valor]%, estádio I [valor]%, estádio II a IV [valor]% e metastático [valor]%. Corresponde a O-RADS [categoria] pelo ADNEX. Sugere-se avaliação em serviço de ginecologia oncológica.”
Os valores entre colchetes devem ser copiados da calculadora; não estime de cabeça.
Em um laudo estruturado, os campos naturais são: idade, CA-125 (com data, se disponível), tipo de centro, maior diâmetro da lesão, maior diâmetro do maior componente sólido, número de projeções papilares (0, 1, 2, 3, mais de 3), mais de 10 lóculos, sombra acústica, ascite, risco total e por subtipo, e a categoria O-RADS com o método usado. Com isso, a conta vira consequência da descrição.
Limitações e críticas
- População operada. O modelo foi desenvolvido só com pacientes que foram à cirurgia, um grupo mais suspeito que o da rotina. O IOTA5 mostrou que, em massas acompanhadas clinicamente, o risco tende a ser superestimado.
- Calibração variável. A capacidade de ordenar os casos (AUC) se manteve, mas o risco absoluto oscila entre centros. Um “15%” em um serviço não significa exatamente o mesmo em outro.
- Subtipos são o elo fraco. Separar borderline de estádio I (AUC 0,75) e estádio I de metástase (0,71) ainda é difícil. Use as probabilidades por subtipo como orientação, não como diagnóstico.
- Qualidade das validações. Na metanálise, a maioria dos estudos tinha alto risco de viés, muitas vezes por excluir casos incompletos sem explicação.
- Gestação. Gestantes foram excluídas, então o modelo não foi testado nesse grupo.
- Especificidade moderada no limiar de 10%. A sensibilidade é alta, mas cerca de um quarto das massas benignas fica acima do corte. Em hospital geral, isso pode significar encaminhamentos a mais, um preço aceitável para não perder câncer, mas que deve ser conhecido.
Dúvidas frequentes de quem lauda
Qual limiar de risco devo usar?
O de 10% é o mais estudado e coincide com a fronteira entre O-RADS 3 e 4. O artigo original testou também 3%, 5% e 15%. A escolha depende do serviço e de quanto se aceita trocar especificidade por sensibilidade; o laudo deve trazer o número, e a conduta cabe ao médico assistente.
Posso usar o ADNEX sem CA-125?
Sim. Para benigno versus maligno, o desempenho é praticamente igual nas validações. Para os subtipos, principalmente para separar câncer avançado de metástase, o CA-125 ajuda bastante.
Trabalho em clínica de imagem, mas a paciente já vem com suspeita. Marco centro oncológico?
Não. A variável descreve o tipo de serviço, não o caso. Marcar centro oncológico em uma clínica geral aumenta o risco artificialmente.
O ADNEX substitui as regras simples ou o O-RADS?
Não. Muitos serviços usam a avaliação subjetiva ou as regras simples na triagem e o ADNEX para as massas complexas ou inconclusivas. O O-RADS aceita o risco do ADNEX como forma de chegar à categoria. O importante é informar o método.
Conclusão
O ADNEX mudou a pergunta de “benigno ou maligno?” para “qual a chance de ser borderline, câncer inicial, câncer avançado ou metástase?”. Com nove variáveis e AUC próxima de 0,94, sustentada em validações externas e em metanálise, é hoje o modelo de referência do IOTA e um dos caminhos aceitos pelo O-RADS US. A parte que depende do ultrassonografista é a mais sensível: medir o maior componente sólido, contar papilas, avaliar lóculos, sombra acústica e ascite exatamente como o léxico define.
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Referências
- Van Calster B, Van Hoorde K, Valentin L, et al. Evaluating the risk of ovarian cancer before surgery using the ADNEX model to differentiate between benign, borderline, early and advanced stage invasive, and secondary metastatic tumours: prospective multicentre diagnostic study. BMJ, 2014;349:g5920. DOI: 10.1136/bmj.g5920.
- Sayasneh A, Ferrara L, De Cock B, et al. Evaluating the risk of ovarian cancer before surgery using the ADNEX model: a multicentre external validation study. British Journal of Cancer, 2016;115(5):542-548. DOI: 10.1038/bjc.2016.227.
- Van Calster B, Valentin L, Froyman W, et al. Validation of models to diagnose ovarian cancer in patients managed surgically or conservatively: multicentre cohort study. BMJ, 2020;370:m2614. DOI: 10.1136/bmj.m2614.
- Barreñada L, Ledger A, Dhiman P, et al. ADNEX risk prediction model for diagnosis of ovarian cancer: systematic review and meta-analysis of external validation studies. BMJ Medicine, 2024;3(1):e000817. DOI: 10.1136/bmjmed-2023-000817.
- Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, et al. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2000;16(5):500-505. DOI: 10.1046/j.1469-0705.2000.00287.x.
- Andreotti RF, Timmerman D, Strachowski LM, et al. O-RADS US Risk Stratification and Management System: A Consensus Guideline from the ACR Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. Radiology, 2020;294(1):168-185. DOI: 10.1148/radiol.2019191150.
- Vara J, Pagliuca M, Springer S, et al. O-RADS Classification for Ultrasound Assessment of Adnexal Masses: Agreement between IOTA Lexicon and ADNEX Model for Assigning Risk Group. Diagnostics, 2023;13(4):673. DOI: 10.3390/diagnostics13040673.
Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual nem as publicações originais do grupo IOTA e do ACR. A conduta diante de uma massa anexial cabe ao médico que acompanha a paciente.
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