Em 2008, o grupo IOTA (International Ovarian Tumor Analysis), liderado por Dirk Timmerman, publicou no Ultrasound in Obstetrics & Gynecology as Simple Rules, ou regras simples, para diferenciar massas anexiais benignas de malignas pelo ultrassom. São apenas cinco características de benignidade (B) e cinco de malignidade (M), que qualquer ultrassonografista treinado pode aplicar em segundos. O artigo virou base de diretrizes no mundo todo e emprestou sua terminologia ao O-RADS US. A mensagem prática cabe em uma frase: as regras simples classificam com segurança cerca de três em cada quatro massas anexiais, e o quarto restante, chamado de inconclusivo, deve ser encaminhado para avaliação por um examinador experiente ou por outro método, nunca “forçado” para benigno.
Ficha do artigo
Referência: Timmerman D, Testa AC, Bourne T, Ameye L, Jurkovic D, Van Holsbeke C, Paladini D, Van Calster B, Vergote I, Van Huffel S, Valentin L. Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31(6):681-690.
DOI: 10.1002/uog.5365
Tipo de estudo: estudo diagnóstico multicêntrico que derivou regras a partir dos dados da fase 1 do IOTA e as testou prospectivamente em uma segunda amostra.
Amostra: 1.066 pacientes com 1.233 massas anexiais em 9 centros (desenvolvimento); 507 massas em 3 centros no teste prospectivo.
Contexto: exame transvaginal feito por examinadores experientes, com protocolo e terminologia padronizados pelo IOTA; histologia após cirurgia como padrão de referência.
Por que este artigo importa
Massa anexial é um dos achados mais frequentes do ultrassom pélvico, e a pergunta que o médico assistente faz é sempre a mesma: isso é benigno ou pode ser câncer? A resposta muda tudo. Uma lesão provavelmente benigna pode ser acompanhada ou operada por via laparoscópica em um hospital geral. Uma lesão suspeita deve ir para um cirurgião oncológico, com estadiamento adequado.
Antes do IOTA, o melhor desempenho vinha da avaliação subjetiva (reconhecimento de padrão) feita por examinadores muito experientes, uma habilidade que leva anos para ser construída e é difícil de transmitir.
A dor de quem lauda é conhecida: a “imagem cística complexa” sem descrição e o laudo que não diz se a lesão é suspeita. As regras simples deram um critério objetivo e fácil de ensinar.
O que os autores fizeram
O IOTA já havia publicado, em 2000, um consenso de termos, definições e medidas para descrever tumores anexiais (Timmerman e colaboradores, Ultrasound Obstet Gynecol). Com esse léxico padronizado, os centros coletaram de forma prospectiva os dados ultrassonográficos de mulheres que seriam operadas por massa anexial, e a histologia serviu como padrão de referência.
Neste artigo, os autores usaram os dados da fase 1 (1.066 pacientes, 1.233 tumores, 9 centros) para escolher as características ultrassonográficas que mais separavam lesões benignas de malignas e transformá-las em regras de aplicação direta. Depois, testaram as regras de forma prospectiva em 507 massas de 3 centros.
Alguns conceitos do léxico IOTA são essenciais para entender as regras:
- Componente sólido: estrutura com ecogenicidade de tecido. Coágulo e muco não contam como sólido.
- Projeção papilar: componente sólido que se projeta da parede do cisto para dentro da cavidade com altura de 3 mm ou mais.
- Escore de cor: avaliação subjetiva do fluxo ao Doppler colorido, de 1 (sem fluxo) a 2 (fluxo mínimo), 3 (fluxo moderado) e 4 (fluxo muito intenso).
Olhar crítico: todos os exames foram feitos por examinadores experientes, e só entraram massas operadas, que tendem a ser mais suspeitas do que as da rotina ambulatorial.
Principais resultados
O núcleo do artigo são as dez características:
| Característica de benignidade (B) | Característica de malignidade (M) |
|---|---|
| B1: cisto unilocular | M1: tumor sólido irregular |
| B2: componente sólido presente, com o maior componente sólido menor que 7 mm | M2: ascite |
| B3: sombra acústica | M3: pelo menos quatro estruturas papilares |
| B4: tumor multilocular liso com maior diâmetro menor que 100 mm | M4: tumor multilocular sólido irregular com maior diâmetro de 100 mm ou mais |
| B5: ausência de fluxo ao Doppler (escore de cor 1) | M5: fluxo muito intenso (escore de cor 4) |
A aplicação segue três regras:
| Situação | Classificação |
|---|---|
| Uma ou mais características M e nenhuma B | Maligno |
| Uma ou mais características B e nenhuma M | Benigno |
| Características B e M ao mesmo tempo, ou nenhuma delas | Inconclusivo |
Os números do artigo de 2008 e da validação publicada no BMJ em 2010:
| Estudo | Massas | Regras conclusivas | Sensibilidade | Especificidade |
|---|---|---|---|---|
| Desenvolvimento, fase 1 (2008) | 1.233 | 76% | 93% | 90% |
| Teste prospectivo, fase 1b (2008) | 507 | 76% (386/507) | 95% | 91% |
| Validação, fase 2 (BMJ 2010) | 1.938 | 77% (1.501/1.938) | 92% | 96% |
Na amostra de desenvolvimento, a razão de verossimilhança positiva foi de 9,45 e a negativa de 0,08: quando conclusivas, as regras acertam muito.
O resultado inconclusivo
Cerca de um quarto das massas (24% nos dados de 2008 e 23% na validação de 2010) não pode ser classificado pelas regras. A validação de 2010 (Timmerman e colaboradores, BMJ), feita com 1.938 pacientes em 19 centros de 8 países e prevalência de malignidade de 28%, testou o que fazer com esse grupo:
| Estratégia para as massas inconclusivas | Sensibilidade | Especificidade |
|---|---|---|
| Avaliação subjetiva por examinador experiente | 91% | 93% |
| Classificar todas como malignas | 95% | 78% |
A recomendação dos autores foi direta: quando as regras forem inconclusivas, encaminhar a paciente para avaliação subjetiva por um examinador experiente, porque essa estratégia oferece o diagnóstico mais preciso. Classificar todas como malignas aumenta a sensibilidade, mas à custa de muitas cirurgias oncológicas desnecessárias.
Outro achado importante da validação: o desempenho foi praticamente igual nos centros que criaram as regras e nos centros novos (sensibilidade de 93% e 91%, especificidade de 95% e 96%, respectivamente).
Depois de 2008: risco calculado e ADNEX
As regras simples têm uma limitação óbvia: dizem “benigno”, “maligno” ou “inconclusivo”, sem dar uma probabilidade. Dois trabalhos posteriores do próprio IOTA resolveram isso, e vale conhecê-los como contexto:
- Simple Rules com cálculo de risco (Timmerman e colaboradores, Am J Obstet Gynecol, 2016): com 4.848 pacientes de 22 centros, os autores criaram um modelo de regressão logística que usa as dez características B e M para estimar o risco de malignidade de cada massa. A área sob a curva foi de cerca de 0,92, com boa calibração. Isso elimina o problema do inconclusivo, porque toda massa recebe um risco.
- ADNEX (Van Calster e colaboradores, BMJ, 2014): modelo desenvolvido e validado em 5.909 pacientes de 24 centros em 10 países, com nove preditores: idade, CA-125 sérico, tipo de centro, maior diâmetro da lesão, proporção de tecido sólido, mais de 10 lóculos, número de projeções papilares, sombra acústica e ascite. Além de separar benigno de maligno (área sob a curva de 0,943 na validação), estima o risco de tumor borderline, invasivo estádio I, estádio II a IV e metástase.
Como o IOTA se relaciona com o O-RADS US
O O-RADS US do American College of Radiology não nasceu do zero. A diretriz de 2020 (Andreotti e colaboradores, Radiology), que tem Timmerman entre os autores, montou um léxico condensado a partir das definições do IOTA e estimou o risco de cada categoria com uma análise retrospectiva dos dados prospectivos das fases 1 a 3 do IOTA. O documento também cita o modelo ADNEX como alternativa para estimar o risco.
Na prática, isso significa que os termos são os mesmos: unilocular, multilocular, componente sólido, projeção papilar de 3 mm ou mais, sombra acústica e escore de cor de 1 a 4. Quem descreve bem pelo IOTA consegue categorizar pelo O-RADS, e vice-versa. A diferença é o formato: o O-RADS organiza o risco em categorias de 0 a 5 com conduta associada, no estilo BI-RADS e TI-RADS, enquanto as regras simples dão uma resposta binária com uma “zona cinzenta”. Os detalhes das categorias e da versão 2022 estão no nosso guia de O-RADS US 2022.
O que muda na prática do ultrassonografista
1. Descreva com o léxico, não com impressões. Avalie de forma explícita lóculos, contorno interno, número de projeções papilares, sombra acústica, ascite e escore de cor.
2. Meça o maior componente sólido. O corte de 7 mm define B2; registre a maior dimensão do maior componente sólido.
3. O escore de cor é subjetivo; ajuste o Doppler antes de dar nota. A diferença entre escore 1 (que é B5) e escore 2, ou entre 3 e 4 (que é M5), depende do aparelho e da regulagem. Use escala de velocidade baixa (PRF baixa), ganho de cor alto até aparecer ruído e depois reduza um pouco, e examine toda a lesão, principalmente os componentes sólidos. Só chame de escore 1 depois de procurar fluxo com cuidado.
4. Projeção papilar ou coágulo? Coágulo em cisto hemorrágico é a armadilha clássica, porque pode parecer papila e criar uma característica M falsa. Pistas que em geral favorecem coágulo: ausência de fluxo ao Doppler com aparelho bem regulado, contorno côncavo ou retrátil, aspecto reticular ou em “teia” no restante do cisto e movimentação ou deformação com a pressão do transdutor. Papila verdadeira costuma ter forma convexa e fixa e, muitas vezes, fluxo. Na dúvida, em geral a melhor saída é um controle após algumas semanas, já que o coágulo tende a mudar ou desaparecer.
5. Lesões com padrão típico, em geral, dispensam as regras. Cisto hemorrágico, endometrioma, teratoma maduro, cisto paraovariano e cisto folicular têm aspecto característico. O próprio grupo IOTA reconhece que a avaliação subjetiva do examinador é o melhor método quando feita por quem tem experiência. Ovários com múltiplos folículos pequenos também não são massa anexial e não entram nessa lógica; veja nosso texto sobre ovário policístico e cisto no ovário.
6. Inconclusivo é um resultado, não um erro. Se há B e M ao mesmo tempo, ou nenhuma delas, o laudo deve dizer isso e sugerir o próximo passo: avaliação por examinador experiente, cálculo de risco (Simple Rules risk ou ADNEX) ou categorização pelo O-RADS.
Como levar para o laudo
O laudo deve permitir que outro médico refaça a classificação só lendo o texto. Exemplos de frases:
Regras simples: benigno
- “Ovário direito com formação cística unilocular, de paredes lisas, conteúdo anecoico, medindo 4,2 x 3,8 x 3,5 cm, sem componente sólido. Ao Doppler colorido, ausência de fluxo (escore de cor 1). Ausência de ascite. Pelas regras simples do IOTA: características B1 e B5, sem características M, classificação benigna.”
Regras simples: maligno
- “Ovário esquerdo substituído por formação sólida de contornos irregulares, medindo 8,7 x 7,2 x 6,9 cm, com fluxo muito intenso ao Doppler (escore de cor 4). Ascite moderada. Pelas regras simples do IOTA: características M1, M2 e M5, sem características B, classificação maligna. Sugere-se avaliação em serviço de ginecologia oncológica.”
Regras simples: inconclusivo
- “Formação cística multilocular com componente sólido (multilocular-sólida) no ovário direito, com 6,1 cm de maior diâmetro, septos lisos e duas projeções papilares, a maior com 9 mm de altura, com fluxo moderado (escore de cor 3). Ausência de ascite. Pelas regras simples do IOTA, nenhuma característica B ou M aplicável: resultado inconclusivo. Sugere-se avaliação complementar por examinador experiente ou cálculo de risco.”
Em um laudo estruturado, vale ter campos próprios para: lado e origem da lesão, tipo (unilocular, bilocular, multilocular, com componente sólido, sólida), três diâmetros, contorno interno, maior componente sólido em milímetros, número de projeções papilares, sombra acústica, escore de cor, ascite, lista de características B e M presentes e o resultado (benigno, maligno, inconclusivo), além da categoria O-RADS. Com esses campos, a classificação deixa de depender da memória de quem lauda.
Limitações e críticas
- Examinadores experientes. Os próprios autores apontam que todos os exames foram feitos por quem tinha muita experiência. O desempenho em mãos menos treinadas pode ser menor, principalmente na avaliação de contorno irregular e do escore de cor.
- Lesões com pior desempenho. Na validação de 2010, as regras funcionaram pior em abscessos, fibromas e tumores borderline serosos estádio I.
- A zona cinzenta. Um quarto das massas fica sem classificação, e a melhor estratégia para elas depende de um examinador experiente, que nem todo serviço tem. Os modelos de risco de 2016 (Simple Rules risk) e o ADNEX foram criados em parte para resolver esse problema.
- Subjetividade e resposta binária. Escore de cor, contorno “irregular” e papila versus coágulo variam entre observadores, e “maligno” não diz se o risco é de 30% ou de 90%; um risco calculado ou a categoria O-RADS comunica melhor.
Dúvidas frequentes de quem lauda
Preciso aplicar as regras simples em todo cisto de ovário?
Não. Lesões com aspecto típico, como cisto simples pequeno, cisto hemorrágico, endometrioma ou teratoma, podem ser descritas e categorizadas pelo O-RADS sem passar pelas regras. Elas são mais úteis nas massas que não se encaixam em um padrão clássico.
Se a lesão tem B1 e ascite, o que eu faço?
Há uma característica B e uma M ao mesmo tempo, então o resultado é inconclusivo. Descreva as duas, informe que as regras não classificam a lesão e sugira avaliação complementar. A ascite pode ter outras causas, mas isso cabe à correlação clínica.
Escore de cor 2 ou 3 conta para alguma regra?
Não. Só o escore 1 (B5) e o escore 4 (M5) entram nas regras. Escores intermediários não somam características, mas devem ser descritos, porque contam no O-RADS e nos modelos de risco.
O que fazer quando não sei se é papila ou coágulo?
Procure fluxo com Doppler bem regulado, teste a mobilidade com o transdutor e observe a forma. Se a dúvida persistir, descreva a estrutura, diga que coágulo é uma hipótese e sugira controle em algumas semanas. Não conte como projeção papilar algo que você acredita ser coágulo.
Sou iniciante. Posso confiar nas regras?
Elas foram pensadas exatamente para serem fáceis de aprender, e a validação mostrou desempenho semelhante em centros novos. Ainda assim, todos os examinadores eram experientes. Para quem está começando, as regras são um ótimo roteiro, e o inconclusivo deve ir para alguém com mais experiência.
Conclusão
As regras simples do IOTA transformaram a avaliação de massas anexiais ao trocar impressões vagas por dez características objetivas: cinco de benignidade e cinco de malignidade. Quando conclusivas, em cerca de três quartos dos casos, têm sensibilidade e especificidade acima de 90%. No quarto restante, o resultado inconclusivo deve ser assumido no laudo e encaminhado para avaliação experiente ou cálculo de risco. O mesmo léxico sustenta hoje o O-RADS US, o que torna a descrição cuidadosa o investimento mais valioso de quem lauda ginecologia.
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Referências
- Timmerman D, Testa AC, Bourne T, et al. Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2008;31(6):681-690. DOI: 10.1002/uog.5365.
- Timmerman D, Ameye L, Fischerova D, et al. Simple ultrasound rules to distinguish between benign and malignant adnexal masses before surgery: prospective validation by IOTA group. BMJ, 2010;341:c6839. DOI: 10.1136/bmj.c6839.
- Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, et al. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2000;16(5):500-505. DOI: 10.1046/j.1469-0705.2000.00287.x.
- Timmerman D, Van Calster B, Testa A, et al. Predicting the risk of malignancy in adnexal masses based on the Simple Rules from the International Ovarian Tumor Analysis group. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2016;214(4):424-437. DOI: 10.1016/j.ajog.2016.01.007.
- Van Calster B, Van Hoorde K, Valentin L, et al. Evaluating the risk of ovarian cancer before surgery using the ADNEX model to differentiate between benign, borderline, early and advanced stage invasive, and secondary metastatic tumours: prospective multicentre diagnostic study. BMJ, 2014;349:g5920. DOI: 10.1136/bmj.g5920.
- Andreotti RF, Timmerman D, Strachowski LM, et al. O-RADS US Risk Stratification and Management System: A Consensus Guideline from the ACR Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. Radiology, 2020;294(1):168-185. DOI: 10.1148/radiol.2019191150.
Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual nem as publicações originais do grupo IOTA e do ACR. A conduta diante de uma massa anexial cabe ao médico que acompanha a paciente.
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