Estenose hipertrófica do piloro no ultrassom: 3 mm, canal, piloroespasmo e armadilhas

Na estenose hipertrófica do piloro no ultrassom, o principal critério é a espessura de uma única camada da muscular própria ≥ 3 mm, medida em corte longitudinal ou transversal. Ela se soma a um canal pilórico alongado, em geral ≥ 15 a 16 mm, e a um canal que não se abre durante a observação em tempo real. Na metanálise de van den Bunder e colaboradores (BJR, 2022), com 43 estudos e 6.085 lactentes, a espessura muscular ≥ 3 mm teve sensibilidade agrupada de 97,6% e especificidade de 98,8%. Medida limítrofe (2 a 3 mm) num canal que não relaxa pede reavaliação, e não alta.

Segundo a revisão de Hernanz-Schulman (Radiology, 2003), a doença combina obstrução da saída gástrica com alterações anatômicas do canal antropilórico: músculo espessado e mucosa redundante que estreita a luz. O ultrassom é o método de imagem não invasivo e acurado que permite encaminhar o lactente para a piloromiotomia sem demora. Este texto é para quem faz ou interpreta o exame. A versão para famílias, com invaginação e apendicite, está no guia de ultrassom de abdome em crianças.

Resumo rápido

Critério principal: espessura muscular (uma parede, só a muscular hipoecoica) ≥ 3 mm. É o parâmetro mais discriminativo e o que a metanálise de 2022 recomenda como corte.
Comprimento do canal: ≥ 15 mm no estudo de Rohrschneider (1998); os cortes publicados variam de 12 a 17 mm e não puderam ser agrupados em metanálise.
Dinâmica: canal fixo, que não abre, com pouca ou nenhuma passagem de conteúdo e peristaltismo gástrico aumentado. Canal amplamente aberto com passagem normal afasta estenose.
Piloroespasmo: espessamento transitório, em geral abaixo de 3 mm, que se abre com observação prolongada. O sinal do duplo trilho aparece nos dois cenários.
Armadilhas: corte tangencial, contração antral, cursor incluindo a mucosa, estômago hiperdistendido deslocando o piloro e lactentes pequenos ou prematuros com medidas menores.
Limítrofe: muscular de 2 a 3 mm sem relaxamento pede seguimento clínico e novo ultrassom.

Por que o ultrassom é o exame de escolha

A estenose hipertrófica do piloro é a causa cirúrgica mais comum de vômitos no lactente. Costa Dias e colaboradores (Insights into Imaging, 2012) citam incidência de cerca de 3 por 1.000 nascidos vivos, apresentação em geral entre a 2ª e a 6ª semana, predomínio masculino (4:1) e risco mais de cinco vezes maior com parente de primeiro grau afetado. O quadro clássico é de vômitos em jato, não biliosos, com lactente faminto, e, nos casos que demoram, desidratação e alcalose metabólica hipoclorêmica.

A palpação da “oliva” perdeu valor: na metanálise de van den Bunder, a sensibilidade da palpação variou de 10,0% a 93,4% e caiu ao longo do tempo, provavelmente porque os bebês chegam mais cedo. O ultrassom não usa radiação, mostra a morfologia e o comportamento do canal e pode ser repetido. Pelos critérios de adequação do ACR (Vomiting in Infants, 2020), no lactente de 2 semanas a 3 meses com vômitos não biliosos e suspeita de estenose, o ultrassom de abdome é o exame inicial “usualmente apropriado”; o esofagogastroduodenograma fica como opção quando o ultrassom não resolve. Vômito bilioso muda a pergunta para má rotação com volvo, que tem outro fluxo de investigação.

Técnica: como achar e medir o piloro

Transdutor linear de alta frequência. Em geral, uma sonda linear de 6 a 10 MHz alcança a profundidade do piloro na maioria dos lactentes.
Lactente tranquilo e, se possível, alimentado. Gel aquecido, presença dos pais e exame após a mamada. Líquido no antro funciona como janela acústica e permite ver o esvaziamento.
Localização. Em decúbito dorsal, com o transdutor transversal no epigástrio direito, ache a vesícula. O piloro fica em geral um pouco medial e posterior a ela, entre o antro e o bulbo duodenal.
Decúbito oblíquo direito (lado direito para baixo) quando há gás no estômago: o líquido desce para o antro. Se necessário, ofereça água ou, em casos selecionados, use sonda nasogástrica para esvaziar e preencher com líquido.
Corte longitudinal verdadeiro do canal para medir o comprimento e a espessura, e corte transversal para a espessura e o diâmetro.
Observação dinâmica por alguns minutos, procurando abertura do canal e passagem de conteúdo para o bulbo.

Como medir, conforme a padronização proposta na metanálise de 2022:

Espessura muscular (EM): uma única parede, só a muscular própria hipoecoica, sem incluir submucosa nem mucosa ecogênica.
Comprimento do canal (CC): da base do bulbo duodenal ao antro gástrico, no eixo longo.
Diâmetro pilórico (DP): de serosa a serosa, incluindo as duas camadas musculares, no corte transversal.
Repetição: faça 2 a 3 medidas e use a média, porque 1 mm muda a conclusão.

Figura 1. Corte longitudinal do canal antropilórico em lactente de 4 semanas com estenose confirmada: canal alongado (linha pontilhada, 26 mm) e parede muscular hipoecoica de 4 mm (linha amarela). Fonte: Pokhrel B et al., Cureus 2025, CC BY 4.0.

Critérios da estenose hipertrófica do piloro no ultrassom

O trabalho que fixou os cortes usados até hoje é o de Rohrschneider e colaboradores (Pediatric Radiology, 1998). Eles compararam 84 lactentes assintomáticos com 85 lactentes com estenose comprovada e propuseram limites de 3 mm para a espessura muscular, 15 mm para o comprimento, 11 mm para o diâmetro e 12 mL para o volume pilórico. A espessura foi o parâmetro mais discriminativo. Em lactentes normais, a muscular costuma medir menos de 2 mm (Costa Dias, 2012).

Parâmetro	Corte	Desempenho relatado	Fonte
Espessura muscular	≥ 3 mm	S 97,6% e E 98,8% (agrupadas); acurácia de 100% no estudo original	van den Bunder 2022; Rohrschneider 1998
Espessura muscular	≥ 4 mm	S 94,0% e E 98,0% (agrupadas)	van den Bunder 2022
Espessura ≥ 4 mm e/ou canal ≥ 16 mm	combinação	S 94,0% e E 91,7% (agrupadas)	van den Bunder 2022
Comprimento do canal	≥ 15 mm (cortes publicados de 12 a 17 mm)	Acurácia de 94% no estudo original; sem metanálise possível	Rohrschneider 1998; Costa Dias 2012
Diâmetro pilórico	≥ 11 mm	Acurácia de 92% no estudo original	Rohrschneider 1998
Volume pilórico	≥ 12 mL	Acurácia de 96% no estudo original	Rohrschneider 1998
Mucosa redundante e canal que não abre	qualitativo	Achado anatômico central da doença; sem dados agrupados de acurácia	Hernanz-Schulman 2003; Hernanz-Schulman 1995
Muscular normal	< 2 mm	Referência para comparação	Costa Dias 2012

S: sensibilidade. E: especificidade. As estimativas agrupadas vêm de estudos com heterogeneidade grande; leia-as como ordem de grandeza.

Na prática, a espessura manda; o comprimento, mais difícil de medir e sensível à obliquidade do corte, é critério complementar e menos confiável (Costa Dias, 2012). Números concordantes com um canal que mantém o mesmo aspecto durante todo o exame dão segurança ao diagnóstico.

Figura 2. Corte transversal do piloro (quadro amarelo): parede muscular hipoecoica espessada em torno da mucosa central ecogênica, o aspecto “em rosquinha”, com cursor de medida na parede muscular. Fonte: Pokhrel B et al., Cureus 2025, CC BY 4.0.

Sinais acessórios

Sinal do mamilo antral: a mucosa pilórica redundante faz saliência para dentro do antro distendido por líquido. Foi descrito ao ultrassom por Hernanz-Schulman e colaboradores (J Ultrasound Med, 1995), com correlação endoscópica.
Sinal do ombro e sinal da cérvix: o músculo espessado abaula o antro cheio; em corte longitudinal o piloro lembra o colo uterino.
Sinal do duplo trilho: duas faixas de mucosa redundante com líquido entre elas no canal. Não é patognomônico (veja piloroespasmo).
Estômago distendido com peristaltismo vigoroso que não progride pelo canal.

A metanálise de 2022 não encontrou dados suficientes para estimar a acurácia desses sinais. Use-os como reforço, não como critério isolado.

Figura 3. Sinal do mamilo antral: com o antro distendido por líquido, a mucosa do canal pilórico faz saliência para dentro do antro (seta amarela). Fonte: Pokhrel B et al., Cureus 2025, CC BY 4.0.

Piloroespasmo: o principal diagnóstico diferencial

O piloroespasmo produz espessamento transitório do canal, às vezes com algum alongamento, em lactentes que vomitam. Segundo Costa Dias (2012), na maioria dos casos o músculo não é hipertrófico; quando parece espesso, costuma ficar abaixo de 3 mm, e com observação prolongada o canal se abre. Na estenose, ao contrário, o espessamento e o alongamento são fixos ao longo do exame.

O sinal do duplo trilho não separa as duas condições. Na série de Cohen e colaboradores (J Ultrasound Med, 2004), com 91 lactentes com vômitos em jato, o sinal apareceu em 26 de 37 casos de estenose confirmada cirurgicamente (cerca de 70%) e em 18 de 34 casos de piloroespasmo (cerca de 53%).

Na prática:

Observe o canal por tempo suficiente, de preferência com líquido no estômago, e registre se houve abertura e passagem.
Muscular de 2 a 3 mm que não relaxa: descreva como limítrofe e recomende seguimento clínico com novo ultrassom.
Não feche o diagnóstico só com a medida de um quadro congelado durante uma contração.

Armadilhas e erros de medida

Corte tangencial ou oblíquo: cria pseudoespessamento e superestima a espessura. Procure o eixo longo verdadeiro e confirme no transversal.
Contração antral: uma onda peristáltica passando pelo antro distal imita um piloro espesso. Espere a onda passar e meça de novo.
Cursor na camada errada: meça só a muscular hipoecoica. A metanálise de 2022 cita estudo em que, em mais da metade dos exames, o cursor interno incluiu submucosa ou mucosa, com concordância interobservador de 66%. Vale padronizar no serviço.
Hipertrofia mucosa por prostaglandina: em neonatos em uso de prostaglandina (cardiopatias dependentes do canal arterial), a mucosa antral espessa e pode simular estenose. Meça só a parede muscular (Pokhrel, 2025).
Estômago hiperdistendido: desloca o piloro para trás e dificulta o acesso. Coloque o lactente em oblíquo com o lado esquerdo para baixo para trazer o piloro para frente.
Lactentes pequenos e prematuros: as dimensões pilóricas acompanham peso e idade. Na série de Said e colaboradores (Permanente Journal, 2012), com estenose confirmada em cirurgia, a espessura variou de 1,8 a 8,6 mm e se correlacionou com idade e peso. Medida abaixo do corte não exclui a doença nesse grupo; diante de quadro clínico típico, repita o exame em poucos dias.
Piloro normal é mais difícil de achar que o hipertrófico. Não conclua negativo sem ter visto o canal abrir.

O que descrever no laudo

Um laudo útil para o cirurgião pediátrico traz:

Condições do exame: conteúdo gástrico, uso de líquido oral ou sonda, tempo de observação.
Medidas: espessura de uma parede muscular, comprimento do canal e, se medido, diâmetro.
Dinâmica e sinais acessórios: abertura do canal, passagem para o bulbo, peristaltismo, mamilo antral.
Conclusão clara: compatível com estenose, sem sinais de estenose, ou limítrofe com recomendação de seguimento.

Frases-modelo de laudo estruturado:

“Canal pilórico alongado, medindo 19 mm de comprimento, com espessura da camada muscular de 4,5 mm. Canal fixo, sem abertura ou passagem de conteúdo gástrico durante 10 minutos de observação. Estômago distendido com peristaltismo vigoroso. Mucosa redundante protruindo para o antro (sinal do mamilo antral). Conclusão: achados compatíveis com estenose hipertrófica do piloro.”
“Piloro identificado medial e posterior à vesícula biliar, com espessura muscular de 1,5 mm e comprimento do canal de 11 mm. Abertura do canal com passagem de líquido para o bulbo duodenal durante a observação. Conclusão: ausência de sinais ultrassonográficos de estenose hipertrófica do piloro.”
“Espessura muscular de 2,6 mm e comprimento do canal de 14 mm, sem abertura do canal durante 15 minutos de observação. Conclusão: medidas limítrofes, que podem corresponder a piloroespasmo ou a estenose hipertrófica em evolução. Sugere-se correlação clínica e novo ultrassom em curto prazo.”

Para as medidas abdominais de rotina de outros órgãos, veja a tabela de valores de referência no ultrassom de abdome.

Quando escalonar

Ultrassom positivo em lactente com vômitos não biliosos: encaminhar à cirurgia pediátrica, com correção hidroeletrolítica antes da piloromiotomia.
Ultrassom negativo com vômitos persistentes: seguimento clínico e, conforme a evolução, novo ultrassom ou esofagogastroduodenograma para outras causas (refluxo, membrana antral, má rotação).
Vômito bilioso, distensão ou instabilidade: a suspeita é má rotação com volvo; é urgência e a investigação é outra.
Exame tecnicamente limitado (gás, choro, piloro não identificado): diga isso no laudo e sugira repetição, em vez de concluir negativo.
Prematuro ou lactente muito pequeno com quadro típico e medidas abaixo do corte: repetir o exame em poucos dias.

Por não usar radiação, o exame pode ser repetido sem receio, ponto útil para tranquilizar as famílias (veja segurança do ultrassom).

Perguntas frequentes

Qual a espessura normal do piloro no ultrassom?

Em lactentes sem estenose, a camada muscular costuma medir menos de 2 mm. Espessura de uma parede ≥ 3 mm é o critério diagnóstico mais usado; 2 a 3 mm é zona limítrofe.

Qual o comprimento do canal pilórico na estenose hipertrófica?

O corte mais citado é ≥ 15 mm (Rohrschneider, 1998), mas a literatura usa valores de 12 a 17 mm e combinações como ≥ 16 mm. Por ser medida menos reprodutível, o comprimento complementa a espessura e não a substitui.

Como diferenciar piloroespasmo de estenose hipertrófica do piloro?

Pelo comportamento ao longo do tempo. No piloroespasmo, a muscular em geral fica abaixo de 3 mm e o canal se abre com observação prolongada. Na estenose, espessura e comprimento são fixos e o canal não abre. O duplo trilho aparece nos dois.

Prematuro pode ter estenose do piloro com medidas abaixo de 3 mm?

Pode. As dimensões pilóricas acompanham peso e idade, e séries cirúrgicas mostram estenose confirmada com muscular abaixo de 3 mm. Com quadro clínico típico, repita o exame em poucos dias.

Conclusão

O diagnóstico ultrassonográfico da estenose hipertrófica do piloro se apoia em uma medida bem feita (uma parede muscular ≥ 3 mm), num canal alongado e, acima de tudo, num canal que não abre durante a observação. Os erros vêm de cortes tangenciais, contrações, cursor na camada errada e lactentes pequenos. Quando a medida é limítrofe, a resposta é tempo de observação e reavaliação, não uma conclusão forçada.

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Referências

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Rohrschneider WK, Mittnacht H, Darge K, Tröger J. Pyloric muscle in asymptomatic infants: sonographic evaluation and discrimination from idiopathic hypertrophic pyloric stenosis. Pediatric Radiology, 1998;28(6):429-434. doi:10.1007/s002470050377.
Costa Dias S, Swinson S, Torrão H, et al. Hypertrophic pyloric stenosis: tips and tricks for ultrasound diagnosis. Insights into Imaging, 2012;3(3):247-250. doi:10.1007/s13244-012-0168-x.
Hernanz-Schulman M, Dinauer P, Ambrosino MM, Polk DB, Neblett WW. The antral nipple sign of pyloric mucosal prolapse: endoscopic correlation of a new sonographic observation in patients with pyloric stenosis. Journal of Ultrasound in Medicine, 1995;14(4):283-287. doi:10.7863/jum.1995.14.4.283.
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Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Não substitui o julgamento clínico, as diretrizes institucionais nem a avaliação conjunta com a cirurgia pediátrica.