A lesão muscular no ultrassom é avaliada melhor, em geral, entre 2 e 48 horas após o trauma (Peetrons, 2002), com repetição em 48 a 72 horas se o exame precoce for duvidoso. A graduação ultrassonográfica clássica separa o grau 1 (edema, fibras contínuas, menos de 5% do músculo), o grau 2 (rotura parcial com hematoma, cerca de 5 a 50%) e o grau 3 (rotura completa com retração). No esporte, as referências são a BAMIC (2014, baseada em RM, graus 0 a 4 com sufixos a, b e c) e o consenso de Munique (tipos 1 a 4), e o laudo deve trazer local, relação com a junção miotendínea e o tendão central, extensão e porcentagem da área de secção.
Resumo rápido
- Timing: 2 a 48 h; repetir em 48 a 72 h se inconclusivo.
- Local: a maioria das lesões indiretas ocorre na junção miotendínea; o envolvimento do tendão central (intratendíneo) piora o prognóstico.
- Graus no ultrassom (Peetrons): 1 = edema sem rotura; 2 = rotura parcial com hematoma; 3 = rotura completa com retração.
- Medir: extensão craniocaudal, espessura e largura, % da área de secção, distância da origem (ou inserção) e extensão no tendão central.
- Tennis leg: rotura do gastrocnêmio medial ou líquido entre as aponeuroses do gastrocnêmio e do sóleo; sempre avalie as veias.
- RM: prognóstico no atleta de elite, lesão tendínea ou avulsão, lesões profundas, ultrassom negativo com clínica forte.
A abordagem geral de massas, cistos e coleções está no nosso guia de ultrassom de partes moles.
Quando fazer o ultrassom na lesão muscular
Para Peetrons (European Radiology, 2002), o hematoma é o sinal-chave de rotura e o exame ideal é feito entre 2 e 48 horas: antes, o hematoma está em formação; depois, pode se espalhar pelos planos fasciais.
A janela varia com o músculo e o tipo de lesão. O hematoma muito precoce pode ser difuso e hiperecogênico, quase isoecoico ao músculo, e gerar falso-negativo; nos dias seguintes fica hipo ou anecoico e delimitado, por isso muitos serviços repetem o exame em 48 a 72 horas quando o primeiro é duvidoso.
| Momento | O que esperar | Conduta sugerida |
|---|---|---|
| Menos de 2 h | Hematoma em formação, edema discreto | Exame pode subestimar a lesão |
| 2 a 48 h | Melhor relação entre edema, descontinuidade e hematoma localizado | Janela preferencial (Peetrons) |
| 48 a 72 h | Hematoma mais hipoecoico e delimitado | Bom para dimensionar ou repetir exame duvidoso |
Anatomia: junção miotendínea e tendão central
A maior parte das lesões indiretas (por estiramento, sem impacto direto) acontece na junção miotendínea, a zona de transição em que as fibras musculares se inserem na aponeurose ou no tendão. Nos músculos penados, como reto femoral, bíceps femoral e gastrocnêmio, essa junção não é um ponto: ela se estende ao longo de uma aponeurose ou tendão central que percorre boa parte do ventre muscular.
No ultrassom normal, fascículos hipoecoicos são separados por septos ecogênicos (padrão penado no longitudinal, “céu estrelado” no transversal), e a aponeurose e o tendão central são linhas ecogênicas contínuas. Essa anatomia explica os sufixos da BAMIC:
- a, miofascial: lesão na periferia do músculo, junto à fáscia.
- b, musculotendínea: lesão na junção miotendínea, em geral junto ao tendão central ou à aponeurose.
- c, intratendínea: lesão que se estende para dentro do tendão.
Lesões “c” se associaram a retorno mais demorado ao treino em atletas britânicos (Pollock e colaboradores, 2016); estudos posteriores confirmam o efeito sobre o tempo de retorno, com evidência de baixa qualidade e sem aumento consistente de recidiva.
Achados da lesão muscular no ultrassom por grau
- Grau 1 (estiramento): fibras contínuas, área mal definida de alteração da ecogenicidade, mais frequentemente hiperecogênica (edema e hemorragia intersticial) e às vezes hipoecoica, junto à junção miotendínea ou à fáscia. Pode haver líquido perifascial. O exame pode ser normal.
- Grau 2 (rotura parcial): descontinuidade focal das fibras, perda do padrão penado, com hematoma hipo ou anecoico no foco. A contração ativa e a compressão suave ajudam a mostrar fragmentos de fibras flutuando no hematoma.
- Grau 3 (rotura completa): perda de continuidade de toda a espessura do músculo ou da junção, coto retraído e de contorno ondulado, com hematoma preenchendo o espaço entre os cotos.
Classificação da lesão muscular: Peetrons, Munique e BAMIC
As três não são equivalentes: Peetrons é ultrassonográfica e simples; Munique (consenso de 2012, publicado por Mueller-Wohlfahrt e colaboradores em 2013) separa distúrbios funcionais, sem rotura macroscópica, das lesões estruturais; a BAMIC (Pollock e colaboradores, 2014) foi desenhada sobre a RM, com critérios de extensão e de local.
| Gravidade | Peetrons (US, 2002) | Munique (2013) | BAMIC (RM, 2014) |
|---|---|---|---|
| Sem rotura visível | Grau 0: exame normal | Tipo 1A: fadiga; 1B: dor muscular tardia (DOMS); 2A: neuromuscular de origem espinhal; 2B: neuromuscular de origem muscular | Grau 0a: lesão neuromuscular focal com RM normal; 0b: dor generalizada com RM normal ou padrão de DOMS |
| Leve | Grau 1: estiramento, menos de 5% do músculo, sem descontinuidade | Tipo 3A: rotura parcial menor (diâmetro menor que um fascículo) | Grau 1: menos de 10% da área de secção ou extensão menor que 5 cm |
| Moderada | Grau 2: rotura parcial, cerca de 5 a 50% | Tipo 3B: rotura parcial moderada (maior que um fascículo, ainda não subtotal) | Grau 2: 10 a 50% da área de secção ou 5 a 15 cm |
| Extensa | Grau 2 alto ou grau 3, conforme a fonte | Tipo 3B ou 4 | Grau 3: mais de 50% da área de secção ou mais de 15 cm |
| Completa | Grau 3: rotura completa com retração | Tipo 4: rotura subtotal ou completa, avulsão tendínea | Grau 4: rotura completa do músculo ou do tendão |
| Local | Não codifica | Não codifica | Sufixo a (miofascial), b (musculotendíneo) ou c (intratendíneo) |
Pontos de atenção na tabela:
- BAMIC: o tendão tem cortes próprios. O 2c é a lesão intratendínea menor (menos de 5 cm e menos de 50% da área do tendão) e o 3c, a mais longa ou mais larga, sem descontinuidade completa. Resumos secundários divergem sobre “e” ou “ou” entre área e extensão; confira a tabela suplementar do original.
- Ultrassom: o corte de 5% é atribuído por alguns a Takebayashi (1995), e há fontes que definem o grau 3 como acometimento acima de 50%. Diga qual definição usa.
- Os percentuais da BAMIC vêm da RM; no ultrassom, use-os “por analogia” e descreva as medidas.
Músculos mais acometidos e o que procurar
Isquiotibiais
Grupo mais lesado nos esportes de corrida. Em geral, a cabeça longa do bíceps femoral na junção miotendínea proximal é o local mais frequente nas séries de imagem, mas há casuísticas com predomínio do semitendíneo; descreva o músculo exato. Avalie sempre o tendão conjunto na tuberosidade isquiática: avulsão com retração pede RM e ortopedia precoce.
Reto femoral
Tem dois tendões proximais: o direto, da espinha ilíaca anteroinferior, e o indireto, do rebordo acetabular, que continua como tendão central (septo) dentro do ventre. A lesão da junção miotendínea da cabeça indireta produz o padrão em “alvo” (bull’s eye) na RM e, em casos de dissecção ao redor do tendão central, o aspecto de “músculo dentro do músculo” (desenluvamento intramuscular) no ultrassom transversal. Em jogadores de futebol com lesão do tendão central avaliada por ultrassom, a extensão longitudinal da lesão se associou ao tempo de afastamento (Balius e colaboradores).
Gastrocnêmio medial: tennis leg
Na série de 141 pacientes de Delgado e colaboradores (Radiology, 2002), o ultrassom mostrou rotura da cabeça medial do gastrocnêmio em 66,7%, coleção entre as aponeuroses do gastrocnêmio medial e do sóleo sem rotura muscular em 21,3%, rotura do tendão plantar delgado em apenas 1,4% e trombose venosa profunda isolada em 9,9%. Por isso, comprima as veias da panturrilha. O diagnóstico diferencial com cisto de Baker roto passa pela fossa poplítea, como discutido no guia de ultrassom de joelho. A avaliação do tendão de Aquiles e da junção miotendínea distal está no texto de ultrassom de tornozelo e pé.
O que medir na lesão muscular
Transdutor linear de alta frequência (convexo em lesões profundas), cortes longitudinal e transversal, comparação contralateral e avaliação dinâmica quando tolerada.
- Músculo e local: músculo, cabeça, terço (proximal, médio, distal) e componente (miofascial, junção miotendínea, intratendíneo).
- Dimensões: extensão craniocaudal, espessura (anteroposterior) e largura (laterolateral) da área lesada e, à parte, do hematoma.
- Porcentagem da área de secção: no corte transversal do nível de maior acometimento, área da lesão dividida pela área total do músculo. Estimar em faixas (menos de 10%, 10 a 50%, mais de 50%) é aceitável.
- Distância de referência: da origem, da inserção ou de um marco ósseo (por exemplo, tuberosidade isquiática ou espinha ilíaca anteroinferior).
- Tendão central: se está íntegro, espessado ou com perda de tensão (aspecto ondulado), e a extensão longitudinal do acometimento.
- Retração: distância entre os cotos nas roturas completas.
Complicações da lesão muscular no ultrassom
- Cicatriz fibrosa: área ecogênica, linear ou estrelada, às vezes com distorção da arquitetura e retração. Cicatrizes extensas se associam a sintomas e a nova lesão (Drakonaki e colaboradores, 2019).
- Cisto ou pseudocisto (seroma crônico): coleção anecoica persistente com parede ecogênica, resultado de hematoma que não reabsorveu. Pode ser aspirado sob guia, mas recidiva com cápsula espessa.
- Miosite ossificante: no ultrassom, aparece primeiro como área hipoecoica com material ecogênico periférico e depois como calcificação em padrão zonal, com periferia calcificada e centro menos denso. O ultrassom costuma mostrar a calcificação cerca de 2 semanas antes da radiografia, e o padrão zonal é o que separa a lesão de um osteossarcoma.
- Atrofia e infiltração gordurosa em roturas extensas antigas, e hérnia muscular por defeito fascial (manobra dinâmica).
Papel da ressonância magnética
O ultrassom é o primeiro exame na maioria dos casos: dinâmico, barato, comparativo e capaz de guiar aspiração. A concordância com a RM é boa no ventre e na junção miotendínea e menor no tendão; a RM é mais sensível para edema discreto e alterações de cicatrização, e é a base da BAMIC. Indique RM quando:
- Atleta de alto rendimento, quando o prognóstico muda o planejamento.
- Há suspeita de lesão intratendínea (tipo “c”) ou de avulsão proximal, especialmente dos isquiotibiais.
- A lesão é profunda (cabeça indireta do reto femoral, adutores proximais) ou o paciente é volumoso.
- Ultrassom negativo ou inconclusivo com clínica sugestiva.
Seguimento
O controle acompanha a reabsorção do hematoma e detecta pseudocisto, miosite ossificante e recidiva. Alterações residuais podem persistir com o atleta já apto, então a liberação é decisão clínica e funcional. Não há intervalo padronizado; um controle em 2 a 3 semanas, ou antes se a dor ou o volume aumentarem, é prática comum.
Armadilhas e erros de medida
- Exame muito precoce ou tardio: hematoma isoecoico nas primeiras horas, ou já difuso depois de alguns dias. Registre o tempo desde o trauma.
- Anisotropia: a inclinação do transdutor faz fibras normais parecerem hipoecoicas. Confirme em dois planos.
- Sem comparação contralateral: edema discreto de grau 1 passa despercebido.
- Massa sem trauma claro ou que não evolui como hematoma: investigar tumor de partes moles.
O que descrever no laudo
Itens mínimos
- Tempo desde o trauma e lado.
- Músculo, cabeça, terço e componente (miofascial, junção miotendínea, intratendíneo).
- Tipo de achado: edema, descontinuidade parcial, rotura completa.
- Dimensões da lesão e do hematoma, % da área de secção estimada, distância de referência.
- Estado do tendão central e da aponeurose; retração, quando houver.
- Classificação usada (Peetrons, ou BAMIC por analogia), explicitada.
- Achados associados: líquido perifascial, TVP, cisto de Baker, avulsão óssea.
Frases-modelo
- “Área mal definida de hiperecogenicidade na junção miotendínea proximal da cabeça longa do bíceps femoral direito, medindo cerca de 3,5 x 1,2 x 1,0 cm, sem descontinuidade de fibras ou hematoma. Achado compatível com lesão grau 1 (estiramento). Exame cerca de 24 h após o trauma.”
- “Descontinuidade parcial das fibras da junção miotendínea do gastrocnêmio medial esquerdo, com hematoma hipoecoico de 4,8 x 1,1 x 2,3 cm entre as aponeuroses do gastrocnêmio medial e do sóleo, acometendo cerca de 30% da área de secção. Veias da panturrilha compressíveis. Compatível com rotura parcial (grau 2, tennis leg).”
- “Lesão da junção miotendínea da cabeça indireta do reto femoral direito, com extensão longitudinal de 6,0 cm ao longo do tendão central, que apresenta espessamento e perda parcial da tensão. Distância da espinha ilíaca anteroinferior: 8 cm. Envolvimento intratendíneo sugerido; considerar RM para estadiamento (BAMIC).”
- “Coleção anecoica de paredes finas e ecogênicas no local de lesão prévia do vasto lateral, medindo 3,0 x 1,5 x 2,0 cm, sem fluxo ao Doppler, compatível com pseudocisto (seroma crônico).”
Quando escalonar
- Avulsão proximal dos isquiotibiais ou rotura completa com retração: RM e ortopedia sem atraso, pela janela cirúrgica.
- Hematoma grande e em expansão, dor desproporcional, tensão do compartimento ou alteração neurovascular: avaliar síndrome compartimental com urgência.
- Massa que não evolui como hematoma, ou calcificação sem padrão zonal: investigação oncológica.
Perguntas frequentes
Quanto tempo depois da lesão muscular fazer o ultrassom?
Em geral, entre 2 e 48 horas após o trauma (Peetrons, 2002). Se o exame precoce for duvidoso, repetir em 48 a 72 horas, quando o hematoma costuma estar mais delimitado.
Qual a diferença entre a BAMIC e a classificação de Munique?
A BAMIC é baseada em RM, gradua de 0 a 4 pela extensão (área de secção e comprimento) e acrescenta o local (a, b ou c). A de Munique é clínica e de imagem, separa distúrbios funcionais (tipos 1 e 2) das lesões estruturais (tipos 3 e 4) e não codifica o tendão.
Ultrassom normal exclui lesão muscular?
Não. Lesões grau 1 e os distúrbios funcionais podem ter ultrassom normal, e o exame muito precoce pode não mostrar o hematoma. Na suspeita clínica forte, repetir o exame ou pedir RM.
Conclusão
Feito na janela certa e com atenção à junção miotendínea e ao tendão central, o ultrassom resolve a maioria das lesões musculares agudas e as traduz em medidas reprodutíveis. Deixe explícita a classificação usada e reserve a RM para prognóstico fino, lesão tendínea, avulsão e lesões profundas.
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Referências
- Peetrons P. Ultrasound of muscles. European Radiology, 2002;12(1):35-43.
- Takebayashi S, Takasawa H, Banzai Y, et al. Sonographic findings in muscle strain injury: clinical and MR imaging correlation. Journal of Ultrasound in Medicine, 1995;14(12):899-905.
- Mueller-Wohlfahrt HW, Haensel L, Mithoefer K, et al. Terminology and classification of muscle injuries in sport: the Munich consensus statement. British Journal of Sports Medicine, 2013;47(6):342-350.
- Pollock N, James SLJ, Lee JC, Chakraverty R. British athletics muscle injury classification: a new grading system. British Journal of Sports Medicine, 2014;48(18):1347-1351.
- Pollock N, Patel A, Chakraverty J, et al. Time to return to full training is delayed and recurrence rate is higher in intratendinous (‘c’) acute hamstring injury in elite track and field athletes: clinical application of the British Athletics Muscle Injury Classification. British Journal of Sports Medicine, 2016;50(5):305-310.
- Connell DA, Schneider-Kolsky ME, Hoving JL, et al. Longitudinal study comparing sonographic and MRI assessments of acute and healing hamstring injuries. AJR American Journal of Roentgenology, 2004;183(4):975-984.
- Koulouris G, Connell D. Hamstring muscle complex: an imaging review. RadioGraphics, 2005;25(3):571-586.
- Delgado GJ, Chung CB, Lektrakul N, et al. Tennis leg: clinical US study of 141 patients and anatomic investigation of four cadavers with MR imaging and US. Radiology, 2002;224(1):112-119.
- Balius R, Maestro A, Pedret C, et al. Central aponeurosis tears of the rectus femoris: practical sonographic prognosis. British Journal of Sports Medicine, 2009;43(11):818-824.
- Drakonaki EE, Sudoł-Szopińska I, Sinopidis C, Givissis P. High resolution ultrasound for imaging complications of muscle injury: is there an additional role for elastography? Journal of Ultrasonography, 2019;19(77):137-144.
Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Não substitui o julgamento clínico nem as diretrizes institucionais; a indicação de exames complementares e de tratamento deve considerar o quadro clínico de cada paciente.
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