Contagem de folículos antrais (CFA) no ultrassom: técnica, valores e reserva ovariana

A contagem de folículos antrais (CFA) é a soma, nos dois ovários, de todos os folículos de 2 a 10 mm vistos ao ultrassom transvaginal na fase folicular precoce (em geral do 2º ao 4º dia do ciclo), conforme as recomendações de Broekmans e colaboradores (2010). Uma CFA abaixo de 5 a 7 folículos é o critério ultrassonográfico de baixa reserva ovariana dos critérios de Bologna (ESHRE, 2011), e a classificação POSEIDON usa CFA < 5. Já 20 ou mais folículos de 2 a 9 mm em um ovário definem a morfologia ovariana policística na diretriz internacional de SOP de 2023, que conta por ovário, e não pela soma.

Resumo rápido

CFA = folículos de 2 a 10 mm no ovário direito + ovário esquerdo, varrendo cada ovário inteiro, de margem a margem.
Exame transvaginal, sonda de 7 MHz ou mais, idealmente entre o 2º e o 4º dia do ciclo.
CFA < 5 a 7: reserva reduzida pelos critérios de Bologna; CFA < 5: grupos 3 e 4 da POSEIDON.
CFA e AMH têm desempenho semelhante para prever a resposta à estimulação ovariana, mas nenhum dos dois prevê bem a gestação nem a fertilidade natural.
Na SOP, o critério é outro: ≥ 20 folículos de 2 a 9 mm por ovário (diretriz 2023), não a CFA total.
Anticoncepcional hormonal reduz a CFA; o laudo deve registrar o uso.

Este texto trata da CFA como marcador de reserva ovariana. A morfologia policística e a SOP estão no nosso post sobre ovário policístico e cistos ovarianos no ultrassom, e o acompanhamento do folículo dominante está no de foliculometria.

O que é a contagem de folículos antrais

Folículos antrais são folículos com cavidade (antro) já visível ao ultrassom, recrutáveis no ciclo. O número deles reflete, de forma indireta, o tamanho do pool de folículos primordiais, que não pode ser medido diretamente. Por isso a CFA é usada, com o hormônio antimülleriano (AMH), como marcador de reserva ovariana: para prever a resposta à estimulação ovariana, ajustar a dose de gonadotrofina e aconselhar quem pensa em adiar a gestação ou preservar a fertilidade.

O que a CFA não faz é prever, sozinha, a chance de engravidar. A meta-análise com dados individuais de Broer e colaboradores (Hum Reprod Update, 2013), com 5.705 mulheres em fertilização in vitro, mostrou que CFA e AMH melhoram a previsão de baixa resposta além da idade (AUC de 0,76 e 0,78), mas não acrescentam nada à idade na previsão de gestação evolutiva. O comitê da ASRM (2020) chega à mesma conclusão: os marcadores de reserva preveem o número de oócitos obtidos, mas são maus preditores do potencial reprodutivo independentemente da idade.

Como fazer a contagem de folículos antrais no ultrassom

A técnica foi padronizada por Broekmans e colaboradores (Fertil Steril, 2010) e revisada no guia prático de Coelho Neto e colaboradores (Ultrasound Obstet Gynecol, 2018). Os pontos essenciais:

Via e equipamento: transvaginal, bexiga vazia, sonda de 7 MHz ou mais. A via abdominal não serve para contar folículos de 2 mm.
Momento do ciclo: fase folicular precoce, em geral entre o 2º e o 4º dia de um ciclo espontâneo (ou na pausa do anticoncepcional), antes da seleção do folículo dominante. Alguns protocolos aceitam até o 5º dia.
Tamanho: contar folículos de 2 a 10 mm de diâmetro. Folículos maiores, corpo lúteo, cistos e endometriomas ficam fora.
Varredura completa: localizar o ovário, ampliar a imagem até ele ocupar a maior parte da tela e varrer de uma margem à outra, contando cada folículo uma única vez. Contar em um corte isolado subestima o número.
Soma: registrar o número de cada ovário e a soma dos dois, que é a CFA.
2D em tempo real é suficiente. O 3D com contagem automática (por exemplo, SonoAVC) e a contagem em volume armazenado são alternativas; o guia de 2018 não encontrou evidência forte de superioridade de um método sobre outro.
Treinamento: o mesmo guia sugere de 20 a 40 exames supervisionados antes de laudar CFA de forma independente.

Figura 1. Ovário ao ultrassom transvaginal 2D com vários folículos antrais anecoicos, imagem usada pelos autores para a contagem de folículos antrais e a medida de cada folículo. Na CFA entram só os de 2 a 10 mm, somando os dois ovários. Fonte: Peres Fagundes PA et al., Reproductive Biology and Endocrinology 2017, CC BY 4.0.

Valores de referência e interpretação da CFA

Baixa reserva: critérios de Bologna e POSEIDON

Não existe um “valor normal” único de CFA. O número cai com a idade, e a queda fica mais evidente depois dos 35 anos, como mostrou o nomograma de Bozdag e colaboradores (2016), sem diferença significativa entre as faixas de 20 a 34 anos. O que as diretrizes definem são cortes para baixa reserva:

Critérios de Bologna (Ferraretti e colaboradores, ESHRE, 2011): a baixa resposta é definida por pelo menos dois de três itens: (1) idade materna avançada (40 anos ou mais) ou outro fator de risco, como cirurgia ovariana prévia; (2) baixa resposta prévia, com 3 oócitos ou menos em estimulação convencional; (3) teste de reserva alterado, com CFA < 5 a 7 ou AMH < 0,5 a 1,1 ng/mL. O intervalo nos cortes reflete a variação entre estudos e entre ensaios de AMH.
POSEIDON (Alviggi, Humaidan e colaboradores, 2016): classifica a paciente de “baixo prognóstico” em quatro grupos, pela idade (abaixo ou a partir de 35 anos) e pela reserva. Os grupos 1 e 2 têm reserva adequada (CFA ≥ 5 e AMH ≥ 1,2 ng/mL) e resposta inesperadamente baixa ou subótima em estimulação prévia; os grupos 3 e 4 têm reserva reduzida (CFA < 5 e/ou AMH < 1,2 ng/mL).

Reserva alta e risco de hiper-resposta

CFA elevada prevê resposta excessiva à estimulação e risco de síndrome de hiperestímulo ovariano. A diretriz de estimulação ovariana da ESHRE (2020) recomenda usar CFA ou AMH, em vez de outros testes de reserva, para prever tanto a baixa quanto a alta resposta. O corte para hiper-resposta, porém, varia entre estudos, em geral na faixa de 15 a 20 folículos no total, conforme a definição de resposta excessiva adotada. Na dúvida, o laudo informa o número e deixa a interpretação para o especialista em reprodução.

Tabela de referência

Contexto	Critério	Fonte
Definição de CFA	Folículos de 2 a 10 mm, soma dos dois ovários, fase folicular precoce	Broekmans, Fertil Steril 2010
Equipamento	Transvaginal, sonda ≥ 7 MHz	Coelho Neto, UOG 2018
Baixa reserva (Bologna)	CFA < 5 a 7 ou AMH < 0,5 a 1,1 ng/mL (1 de 3 critérios)	Ferraretti, Hum Reprod 2011
Reserva reduzida (POSEIDON 3 e 4)	CFA < 5 e/ou AMH < 1,2 ng/mL	Alviggi, Fertil Steril 2016
Hiper-resposta	CFA alta prevê resposta excessiva; corte varia entre estudos	ESHRE, estimulação ovariana 2020
Morfologia ovariana policística	≥ 20 folículos de 2 a 9 mm em pelo menos um ovário (sonda ≥ 8 MHz)	Diretriz internacional de SOP 2023
Morfologia policística sem contagem confiável	Volume ovariano ≥ 10 mL	Diretriz internacional de SOP 2023

CFA e AMH: qual usar?

Os dois marcadores se correlacionam bem:

Desempenho: na meta-análise de Broer (2013), CFA e AMH tiveram acurácia semelhante para baixa resposta, e combiná-los não melhorou significativamente a previsão.
Vantagens da CFA: resultado imediato, custo baixo e informação anatômica no mesmo exame (endometrioma, cisto, mioma, hidrossalpinge).
Desvantagens da CFA: depende do operador, do equipamento e do dia do ciclo.
Vantagens do AMH: pode ser colhido em qualquer fase do ciclo e não depende do examinador. Os valores, porém, variam conforme o ensaio laboratorial.
Fertilidade natural: nenhum dos dois serve como “teste de fertilidade”. No estudo de Steiner e colaboradores (JAMA, 2017), mulheres de 30 a 44 anos tentando engravidar com AMH baixo não tiveram menor chance de conceber espontaneamente em 6 e 12 meses.

Quando CFA e AMH são discordantes, vale revisar a técnica da contagem (dia do ciclo, uso de anticoncepcional, ovário mal visto) antes de concluir.

CFA na SOP: não confundir com a contagem por ovário

A diretriz internacional de SOP de 2023 (Teede e colaboradores) define a morfologia ovariana policística por 20 ou mais folículos de 2 a 9 mm em pelo menos um ovário, com sonda transvaginal de 8 MHz ou mais, e/ou volume ovariano de 10 mL ou mais. O AMH passou a ser aceito como alternativa ao ultrassom em adultas, e nenhum dos dois é recomendado para diagnóstico nos primeiros 8 anos após a menarca. Os detalhes estão no post sobre ovário policístico.

As diferenças práticas em relação à CFA de reserva:

Unidade: a SOP usa a contagem por ovário (FNPO); a CFA de reserva usa a soma dos dois.
Faixa de tamanho: 2 a 9 mm na SOP; 2 a 10 mm na CFA.
Interpretação: uma CFA total de 30 não significa SOP, e uma contagem de 20 em um só ovário não basta para o diagnóstico, que exige os critérios clínicos de Rotterdam.

Por isso, o laudo deve trazer a contagem de cada ovário e a soma, o que atende aos dois usos sem ambiguidade.

Armadilhas e erros de medida

Dia errado do ciclo: na fase lútea ou com folículo dominante, a contagem de pequenos folículos muda. Se o exame for fora da janela, registre o dia.
Anticoncepcional hormonal: reduz a CFA, o AMH e o volume ovariano. Petersen e colaboradores (Hum Reprod, 2015) encontraram CFA 18% menor e volume 50% menor em usuárias de pílula; Bentzen e colaboradores (2012) relataram redução de cerca de 30% na CFA com contracepção hormonal. A contagem deve ser lida com cautela, e o laudo precisa informar o uso.
Contar em um corte só: subestima o número. A varredura deve cobrir o ovário inteiro.
Contar o mesmo folículo duas vezes em ovários com muitos folículos. Varredura lenta em uma direção e contagem por regiões ajudam.
Incluir estruturas que não são folículos antrais: folículo dominante, corpo lúteo, cisto, endometrioma, vasos do hilo vistos em corte transversal (confirme com Doppler colorido) e hidrossalpinge.
Ovário mal visualizado (alto, atrás do útero, obesidade, aderências): dar um número baixo como se fosse real gera diagnóstico falso de baixa reserva. Registre a limitação.
Endometrioma ou cirurgia ovariana prévia: o tecido ovariano útil fica reduzido e a contagem perde precisão; os próprios critérios de Bologna citam cirurgia ovariana como fator de risco.

O que descrever no laudo

Itens mínimos

Via (transvaginal) e qualidade da visualização de cada ovário.
Dia do ciclo e uso de anticoncepcional hormonal ou outra medicação.
Volume de cada ovário (fórmula do elipsoide).
Número de folículos de 2 a 10 mm em cada ovário e a CFA total.
Presença de folículo dominante, corpo lúteo, cisto ou endometrioma, com medidas.
Limitações técnicas, quando houver.

Frases-modelo

“Exame realizado no 3º dia do ciclo, sem uso de contracepção hormonal. Ovário direito com volume de 6,2 cm³ e 8 folículos antrais de 2 a 10 mm. Ovário esquerdo com volume de 5,8 cm³ e 7 folículos antrais. Contagem de folículos antrais (CFA) total: 15.”
“CFA total de 4 (ovário direito: 2; ovário esquerdo: 2), abaixo do limiar de 5 a 7 folículos utilizado nos critérios de Bologna para reserva ovariana reduzida. Correlacionar com idade e AMH.”
“Ovário esquerdo de visualização limitada (posição alta e interposição de alças), o que pode subestimar a contagem. CFA total possivelmente subestimada.”
“Ovário direito com 22 folículos de 2 a 9 mm e volume de 11,4 cm³; ovário esquerdo com 18 folículos e volume de 9,1 cm³. O ovário direito preenche o critério ultrassonográfico de morfologia ovariana policística (diretriz internacional 2023), a correlacionar com dados clínicos e laboratoriais.”

Quando escalonar

CFA baixa (abaixo de 5 a 7) em mulher que deseja gestar ou adiar a gestação: encaminhar para avaliação em reprodução humana, com AMH e avaliação clínica.
CFA baixa em mulher jovem, sobretudo abaixo de 35 anos ou com ciclos irregulares: considerar investigação de insuficiência ovariana prematura (FSH, estradiol), conforme quadro clínico.
Antes de quimioterapia, radioterapia pélvica ou cirurgia ovariana: a CFA ajuda a discutir preservação de fertilidade.
Discordância entre CFA e AMH: repetir a contagem no início do ciclo seguinte, de preferência sem contracepção hormonal e com o mesmo examinador.

Perguntas frequentes

Qual a contagem de folículos antrais normal?

Não há um valor normal único, porque a CFA cai com a idade. Os cortes com respaldo de consenso são para baixa reserva: menos de 5 a 7 folículos no total (Bologna) ou menos de 5 (POSEIDON). Valores muito altos sugerem risco de hiper-resposta à estimulação, com cortes variáveis entre estudos.

Em que dia do ciclo fazer a contagem de folículos antrais?

Na fase folicular precoce, em geral entre o 2º e o 4º dia do ciclo, antes do surgimento do folículo dominante. Alguns protocolos aceitam até o 5º dia.

CFA baixa significa que a mulher não vai engravidar?

Não. CFA e AMH preveem a quantidade de oócitos obtidos na estimulação, não a chance de gestação natural. A idade continua sendo o principal fator prognóstico.

Posso fazer a contagem de folículos antrais usando anticoncepcional?

Pode, mas a contagem tende a ficar menor, e o laudo deve informar o uso. Para uma avaliação mais fiel, em geral se repete o exame após a suspensão do método, conforme orientação do especialista.

Conclusão

A contagem de folículos antrais é simples, barata e reprodutível quando feita com técnica padronizada: transvaginal, fase folicular precoce, folículos de 2 a 10 mm, ovário inteiro e soma dos dois lados. Abaixo de 5 a 7 folículos, ela sinaliza reserva reduzida (Bologna e POSEIDON), sem prever sozinha a fertilidade. E, como a SOP usa outra régua (20 ou mais por ovário), o laudo ideal traz a contagem de cada ovário e a soma.

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Referências

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Ferraretti AP, La Marca A, Fauser BCJM, Tarlatzis B, Nargund G, Gianaroli L; ESHRE working group on Poor Ovarian Response Definition. ESHRE consensus on the definition of “poor response” to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Human Reproduction, 2011;26(7):1616-1624.
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Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Não substitui o julgamento clínico nem as diretrizes institucionais; a interpretação da reserva ovariana deve considerar idade, AMH, história reprodutiva e o quadro clínico de cada paciente.