No Doppler arterial de membros inferiores, a estenose de 50% ou mais é inferida, em geral, por uma razão de velocidade de pico sistólico (PSVR) ≥ 2,0 entre o jato e o segmento normal imediatamente proximal, e a estenose grave (cerca de 75% a 80% ou mais) por PSVR ≥ 4,0, com velocidade de pico frequentemente acima de 300 cm/s. A oclusão é a ausência de fluxo ao color e ao espectral com ajustes otimizados para fluxo lento. A morfologia de onda deve ser descrita pela nomenclatura do consenso SVM/SVU de 2020 (direção, fasicidade e resistência), que abandona “trifásica” e “bifásica”. O ITB complementa o exame: ≤ 0,90 é anormal e > 1,40 indica artérias não compressíveis.
Resumo rápido
- PSVR = PSV no ponto de maior velocidade da estenose ÷ PSV no segmento normal proximal. PSVR ≥ 2,0 sugere estenose ≥ 50%; PSVR ≥ 4,0 sugere estenose grave. Os cortes variam entre laboratórios (2,0 a 3,0 na literatura).
- Onda: descreva direção do fluxo, fasicidade (multifásica cruza a linha de base; monofásica não cruza) e resistência (alta, intermediária, baixa). “Amortecida” substitui tardus parvus.
- Oclusão: sem fluxo detectável com PRF baixa, filtro baixo e ganho adequado. Informe extensão, ponto de reabitação e colaterais.
- ITB: ≤ 0,90 anormal, 0,91 a 0,99 limítrofe, 1,00 a 1,40 normal, > 1,40 não compressível (use o índice hálux-braquial; ≤ 0,70 é anormal).
- Enxertos e stents têm critérios próprios. Não aplique o PSVR de artéria nativa sem ressalva.
- Abaixo do joelho a acurácia cai. Diga no laudo quando um segmento não foi bem avaliado.
Doppler arterial de membros inferiores: quando e como examinar
O duplex arterial é, em geral, o primeiro exame de imagem na DAOP: claudicação, isquemia crônica ameaçadora do membro, planejamento de revascularização e seguimento de enxertos e stents. Uma metanálise brasileira de 15 estudos (9.067 artérias) encontrou sensibilidade de 0,86 e especificidade de 0,95 para lesões em todo o membro inferior, com o pior desempenho no segmento infrapatelar (sensibilidade 0,78; especificidade 0,92).
Segmentos a examinar
Um exame completo segue o eixo arterial de proximal para distal, com color e amostras espectrais em cada segmento e em qualquer ponto de aliasing ou turbulência:
| Segmento | Pontos de amostragem habituais | Observações |
|---|---|---|
| Aorta distal e ilíacas (comum e externa) | Origem, terço médio e distal | Transdutor convexo; jejum ajuda. Inferir doença proximal pela onda da femoral comum quando a janela é ruim |
| Femoral comum | Acima da bifurcação | Onda “sentinela” do território aortoilíaco |
| Femoral profunda | Origem e porção proximal | Principal via colateral nas oclusões da femoral superficial |
| Femoral superficial | Proximal, média e distal (canal dos adutores) | Local mais frequente de estenose e oclusão |
| Poplítea | Acima, atrás e abaixo da articulação | Avaliar também aneurisma e compressão extrínseca |
| Tronco tibiofibular e artérias da perna | Tibial anterior, tibial posterior e fibular, origem ao tornozelo | Menor acurácia; descrever segmentos não visualizados |
| Pediosa e tibial posterior no tornozelo | Ao nível do maléolo e do dorso do pé | Útil para definir o alvo distal de revascularização |
Técnica de medida
- Ângulo de insonação ≤ 60°, com o cursor paralelo ao jato, não à parede, quando o jato é excêntrico.
- Volume de amostra pequeno, posicionado no centro do lúmen.
- Percorra a estenose com a amostra até achar o pico de velocidade. A PSV medida fora do ponto máximo subestima o grau.
- Meça a PSV proximal em segmento sem doença, em geral 2 a 4 cm acima da lesão, no mesmo vaso e com o mesmo ângulo.
- Avalie a onda logo após a lesão. Turbulência pós-estenótica (alargamento espectral, fluxo bidirecional) reforça a significância hemodinâmica.
Morfologia de onda: a nomenclatura do consenso SVM/SVU 2020
O consenso da Society for Vascular Medicine e da Society for Vascular Ultrasound (Kim et al., 2020) propôs uma nomenclatura padronizada para ondas arteriais e venosas. A linha de base de fluxo zero é a referência, e os termos trifásico e bifásico deixam de ser recomendados, porque eram usados com significados diferentes entre serviços. O consenso também desaconselha rotular a onda apenas como “normal” ou “anormal”.
Para ondas arteriais, há três descritores principais e modificadores:
| Descritor | Categorias | Como reconhecer |
|---|---|---|
| Direção do fluxo | Anterógrado, retrógrado, bidirecional, ausente | Em relação ao sentido esperado no vaso |
| Fasicidade | Multifásica | A onda cruza a linha de base de fluxo zero |
| Monofásica | A onda não cruza a linha de base | |
| Resistência | Alta | Ascensão rápida e descida brusca; pode ser multifásica ou monofásica |
| Intermediária | Ascensão rápida, descida brusca, incisura visível no fim da sístole e fluxo diastólico anterógrado acima da linha de base (monofásica) | |
| Baixa | Descida tardia prolongada e fluxo diastólico anterógrado contínuo, sem incisura (monofásica) | |
| Modificador | Ascensão prolongada | Subida gradual até o pico. Substitui “tardus” e “atrasada” |
| Modificador | Amortecida | Ascensão anormal, pico alargado e, em geral, velocidade reduzida. Substitui “parvus et tardus”, “atenuada” e “achatada” |
Na femoral comum, o consenso cita o tempo de aceleração > 140 ms como critério que já foi usado para ascensão prolongada. É um valor de um único estudo e específico da femoral comum, então use-o como apoio e não como regra para todos os segmentos.
Na prática, a correspondência com os termos antigos é: a onda “trifásica” ou “bifásica” vira multifásica, alta resistência; a onda “tardus parvus” vira monofásica, baixa resistência, amortecida (ou com ascensão prolongada, se só o tempo de aceleração estiver alterado). Uma onda monofásica de baixa resistência com ascensão rápida pode ser fisiológica (exercício, hiperemia, membro aquecido) e deve ser lida junto com o restante do eixo.
A leitura em cadeia é o que localiza a lesão. Uma femoral comum amortecida com ilíaca não visualizada sugere doença aortoilíaca significativa. Uma femoral comum multifásica com poplítea amortecida aponta para o segmento femoropoplíteo. Para o mesmo raciocínio aplicado às carótidas, veja nosso texto sobre Doppler de carótidas.
Critérios de estenose: PSVR e velocidade de pico
Nas artérias nativas dos membros inferiores, a razão de velocidade é mais robusta que a PSV absoluta, porque a velocidade de base varia com débito cardíaco, calibre do vaso e doença em série. A tabela abaixo reúne os cortes mais usados, com as fontes:
| Grau de estenose (diâmetro) | PSVR | PSV no jato | Outros achados | Fonte |
|---|---|---|---|---|
| < 50% | < 2,0 | Em geral < 200 cm/s | Alargamento espectral discreto; onda distal preservada | Hodgkiss-Harlow e Bandyk, 2013 |
| ≥ 50% | ≥ 2,0 | > 200 cm/s | Turbulência pós-estenótica | Hodgkiss-Harlow e Bandyk, 2013 |
| Grave (≥ 75% a 80%) | ≥ 4,0 | > 300 cm/s, VDF elevada | Onda distal amortecida | Hodgkiss-Harlow e Bandyk, 2013; Islam et al., 2021 |
| Oclusão | Não se aplica | Sem fluxo | Onda pré-oclusiva de alta resistência e baixa velocidade; colaterais; reabitação distal | Prática habitual |
A literatura diverge nos cortes. Ranke et al. (1992) encontraram PSVR ≥ 2,4 para estenose > 50%, com sensibilidade de 87% e especificidade de 94%. Em lesões femoropoplíteas de novo, Shrikhande et al. (2011) propuseram PSV de 200 cm/s e PSVR de 2,0 para separar estenoses < 70% de ≥ 70%. No território ilíaco, uma revisão sistemática recente encontrou cortes entre 2,0 e 3,0 e descreveu o PSVR ≥ 2,5 como padrão de prática de especialistas, não como critério validado. Na prática, o mais seguro é seguir o protocolo validado do seu laboratório e escrever no laudo qual critério foi usado.
Oclusão arterial no Doppler
Antes de afirmar oclusão, baixe a PRF e o filtro de parede, aumente o ganho de cor, use o Doppler de amplitude e confirme com o espectral. Fluxo filiforme passa despercebido com escala alta, e distinguir suboclusão de oclusão muda a estratégia endovascular.
No laudo de uma oclusão, descreva:
- origem (último ponto com fluxo) e reabitação (primeiro ponto com fluxo), com a extensão em centímetros;
- a onda imediatamente proximal, em geral de alta resistência e baixa velocidade;
- as principais colaterais de saída e de reentrada, quando identificadas;
- a onda distal à reabitação, em geral monofásica e amortecida.
ITB e sua relação com o duplex
O ITB diagnostica a DAOP; o duplex localiza e gradua as lesões. Categorias do guideline ACC/AHA de 2024:
| ITB em repouso | Interpretação |
|---|---|
| > 1,40 | Não compressível (calcificação medial; comum em diabetes e doença renal crônica avançada) |
| 1,00 a 1,40 | Normal |
| 0,91 a 0,99 | Limítrofe |
| ≤ 0,90 | Anormal, diagnóstico de DAOP |
Quando o ITB é > 1,40, meça o índice hálux-braquial; ≤ 0,70 é diagnóstico de DAOP. Há divergência pequena entre diretrizes: a ESVS 2024 considera normal a faixa de 0,91 a 1,39. O guideline ACC/AHA também lembra que ITB e índice hálux-braquial não são suficientes para diagnosticar isquemia crônica ameaçadora do membro, situação em que pressões digitais com ondas, TcPO2 ou pressão de perfusão cutânea ajudam.
Um ITB não compressível torna a morfologia da onda no tornozelo ainda mais importante.
Enxertos e stents, em resumo
Enxertos venosos infrainguinais. O guideline de seguimento da Society for Vascular Surgery (Zierler et al., 2018) estratifica o risco de trombose do enxerto. O maior risco está na combinação de PSV focal > 300 cm/s, PSVR > 3,5, velocidade no enxerto < 45 cm/s e queda do ITB > 0,15. PSV de 180 a 300 cm/s com PSVR > 2,0 indica risco moderado. Meça a velocidade em vários pontos do enxerto e em ambas as anastomoses.
Stents femoropoplíteos. O stent altera a complacência da parede e eleva as velocidades, então os critérios de artéria nativa tendem a superestimar a estenose. Baril et al. (2009) propuseram, para estenose intra-stent na femoral superficial, PSV ≥ 190 cm/s com PSVR ≥ 1,5 para ≥ 50%, e PSV ≥ 275 cm/s com PSVR ≥ 3,5 para ≥ 80%. Uma revisão da Endovascular Asia sugeriu PSVR de 2,6 para reestenose sem stent e 2,85 com stent, comparando com análise quantitativa angiográfica.
Armadilhas e erros de medida
- Ângulo acima de 60° ou cursor mal alinhado: superestima a velocidade e o grau de estenose.
- Medir a PSV proximal em segmento doente: reduz o PSVR e esconde lesões em série.
- Lesões em tandem: a segunda estenose recebe fluxo já amortecido e pode parecer menos grave.
- Débito baixo ou estenose de influxo: velocidades globalmente baixas; prefira o PSVR.
- Calcificação densa: sombra acústica impede a amostragem. Informe o segmento como “não avaliável”, não como normal.
O que descrever no laudo
O laudo deve dizer onde está a lesão, o grau, a extensão e como está o leito distal. Frases-modelo:
- “Artéria femoral comum direita pérvia, com onda multifásica de alta resistência e PSV de 95 cm/s.”
- “Estenose focal na femoral superficial esquerda, terço médio, com PSV de 320 cm/s e PSVR de 4,2 (PSV proximal de 76 cm/s), compatível com estenose grave (≥ 75%). Onda poplítea monofásica, baixa resistência, amortecida.”
- “Oclusão da femoral superficial direita desde 8 cm abaixo da sua origem até o canal dos adutores, com extensão estimada de 14 cm, e reabitação na poplítea proximal por colaterais da femoral profunda.”
- “Artérias tibiais posteriores com onda monofásica amortecida bilateralmente. Tibial anterior esquerda não caracterizada no terço médio por calcificação parietal.”
- “Critério utilizado: PSVR ≥ 2,0 para estenose ≥ 50% e ≥ 4,0 para estenose ≥ 75%.”
- “ITB: 0,62 à direita e 0,95 à esquerda.”
Na conclusão, resuma por eixo: “Doença arterial obstrutiva femoropoplítea direita, com oclusão longa da femoral superficial e reabitação na poplítea; eixo aortoilíaco sem sinais indiretos de estenose significativa.”
Quando escalonar
- Isquemia aguda (dor súbita, palidez, ausência de pulsos, déficit sensitivo ou motor): contato imediato com a cirurgia vascular, sem esperar o laudo formal.
- Isquemia crônica ameaçadora (dor em repouso, úlcera, gangrena): encaminhamento prioritário e mapeamento completo do leito distal.
- Ilíacas não avaliáveis com onda femoral comum amortecida: angio-TC ou angio-RM.
- Discordância entre clínica, ITB e duplex: angio-TC ou arteriografia.
- Enxerto com critérios de alto risco de trombose: revisão em curto prazo com o cirurgião.
Para os achados aórticos associados, como aneurisma na mesma janela, veja nosso guia de ultrassom de aorta abdominal.
Perguntas frequentes
Qual o valor de PSVR que indica estenose de 50% nas artérias dos membros inferiores?
O corte mais usado é PSVR ≥ 2,0, com PSV no jato acima de 200 cm/s. Alguns estudos sugerem 2,4 a 2,5, especialmente no território ilíaco. Siga o protocolo do seu laboratório e cite o critério no laudo.
Onda trifásica ainda pode ser usada no laudo?
O consenso SVM/SVU 2020 recomenda substituí-la por “multifásica, alta resistência”. Se o serviço ainda usa o termo antigo, vale incluir os dois durante a transição.
O que significa onda monofásica na artéria femoral comum?
Isoladamente, não é diagnóstica. Se for amortecida (ascensão prolongada, pico alargado), sugere obstrução aortoilíaca significativa. Se tiver ascensão rápida e baixa resistência, pode refletir vasodilatação distal, como após exercício.
ITB normal exclui DAOP?
Não. Doença aortoilíaca pode só aparecer no ITB pós-exercício, e artérias calcificadas elevam falsamente o índice. Nesses casos, use o índice hálux-braquial e o duplex.
Os critérios de artéria nativa valem para stent?
Não diretamente. Stents elevam as velocidades e têm critérios próprios, como os de Baril et al. (2009) para a femoral superficial.
Conclusão
O Doppler arterial de membros inferiores tem três pilares: a morfologia de onda descrita com a nomenclatura padronizada de 2020, a quantificação por PSVR (≥ 2,0 para estenose ≥ 50% e ≥ 4,0 para estenose grave, com a ressalva de que os cortes variam) e a correlação com o ITB. Informar segmento, grau, extensão, critério usado e leito distal orienta a revascularização. Para o raciocínio de PSVR no território carotídeo, veja também o artigo comentado do consenso SRU de 2003.
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Referências
- Kim ESH, Sharma AM, Scissons R, et al. Interpretation of peripheral arterial and venous Doppler waveforms: a consensus statement from the Society for Vascular Medicine and Society for Vascular Ultrasound. Vascular Medicine, 2020;25(5):484-506. Publicado também no Journal for Vascular Ultrasound, 2020.
- Hodgkiss-Harlow KD, Bandyk DF. Interpretation of arterial duplex testing of lower-extremity arteries and interventions. Seminars in Vascular Surgery, 2013.
- Islam SN, Deka N, Hussain Z. Role of Doppler ultrasound in assessing the severity of peripheral arterial diseases of the lower limb. Journal of Medical Ultrasound, 2021;29(4):277-280.
- Ranke C, Creutzig A, Alexander K. Duplex scanning of the peripheral arteries: correlation of the peak velocity ratio with angiographic diameter reduction. Ultrasound in Medicine and Biology, 1992.
- Shrikhande GV, et al. Utility of duplex ultrasound in detecting and grading de novo femoropopliteal lesions. Journal of Vascular Surgery, 2011.
- Peak systolic velocity ratio cutoffs for diagnosing hemodynamically significant iliac artery stenosis: a systematic review and evidence gap analysis. Cureus.
- Dias SVM, Flumignan RLG, Carvas N, Iared W. Accuracy of duplex ultrasound in peripheral artery disease: a systematic review and meta-analysis. Jornal Vascular Brasileiro, 2025.
- Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, et al. 2024 ACC/AHA/multisociety guideline for the management of lower extremity peripheral artery disease. Circulation, 2024.
- Zierler RE, Jordan WD, Lal BK, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on follow-up after vascular surgery arterial procedures. Journal of Vascular Surgery, 2018;68(1):256-284.
- Baril DT, Rhee RY, Kim J, Makaroun MS, Chaer RA, Marone LK. Duplex criteria for determination of in-stent stenosis after angioplasty and stenting of the superficial femoral artery. Journal of Vascular Surgery, 2009;49(1):133-139.
- Peak systolic velocity ratio derived from quantitative vessel analysis for restenosis after femoropopliteal intervention: a multidisciplinary review from Endovascular Asia. Cardiovascular Intervention and Therapeutics, 2020.
Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Os valores de corte variam entre laboratórios e devem ser aplicados conforme o protocolo validado de cada serviço e o contexto clínico do paciente.
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