Em 2003, a Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) publicou na Radiology o consenso liderado por Edward G. Grant sobre o diagnóstico de estenose da carótida interna pelo ultrassom em escala de cinza e Doppler. Antes dele, cada laboratório usava limiares próprios, muitas vezes derivados de estudos que nem usavam o método de medida do NASCET, e o mesmo paciente podia receber graus diferentes conforme o serviço. O consenso propôs uma linguagem comum: faixas de estenose definidas principalmente pela velocidade sistólica de pico (VSP) da carótida interna e pela placa visível, com a relação ICA/CCA e a velocidade diastólica final como apoio. A mensagem prática cabe em uma frase: o grau de estenose carotídea ao Doppler é uma faixa, estimada a partir da velocidade e da imagem juntas, e o laudo deve dizer qual critério usou e quando a técnica ou a anatomia tornam a velocidade pouco confiável.
Ficha do artigo
Referência: Grant EG, Benson CB, Moneta GL, Alexandrov AV, Baker JD, Bluth EI, Carroll BA, Eliasziw M, Gocke J, Hertzberg BS, Katanick S, Needleman L, Pellerito J, Polak JF, Rholl KS, Wooster DL, Zierler RE. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology. 2003;229(2):340-346.
DOI: 10.1148/radiol.2292030516
Tipo de estudo: declaração de consenso de painel multidisciplinar, não um estudo diagnóstico com amostra própria.
Participantes: 17 autores, entre radiologistas, cirurgiões vasculares, neurologistas e especialistas em laboratório vascular, reunidos pela SRU em San Francisco, em outubro de 2002.
Contexto: carótida interna extracraniana, com percentual de estenose referido ao método do NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial).
Por que este artigo importa
A estenose da carótida interna é uma das causas tratáveis de AVC isquêmico. Ensaios como o NASCET mostraram que o benefício da endarterectomia depende do grau de estenose, com destaque para 70% a 99% em sintomáticos. Mas esses graus foram medidos na angiografia, e quem faz a triagem é o ultrassom.
Até o início dos anos 2000, os laboratórios usavam tabelas de velocidade muito diferentes, algumas calibradas contra angiografias medidas por outros métodos, e as faixas não batiam com os cortes que os cirurgiões usavam.
A dor de quem lauda é conhecida: velocidade alta com pouca placa, carótida contralateral ocluída, sombra acústica no ponto mais importante. O consenso não resolveu tudo, mas deu um ponto de partida comum e deixou claro que velocidade e imagem devem ser lidas juntas. Uma visão geral do exame, com protocolo e caracterização de placa, está no nosso guia de Doppler de carótidas.
O que os autores fizeram
A SRU reuniu um painel multidisciplinar para revisar a literatura e chegar a recomendações por consenso. Não houve coleta de pacientes nem nova análise estatística.
As decisões principais foram:
- Exame completo: toda avaliação da carótida interna deve incluir escala de cinza, Doppler colorido e Doppler espectral.
- Parâmetros primários: VSP da carótida interna e presença de placa na escala de cinza e/ou no Doppler colorido.
- Parâmetros adicionais: relação entre a VSP da carótida interna e a VSP da carótida comum (relação ICA/CCA) e velocidade diastólica final (VDF) da carótida interna, para quando fatores clínicos ou técnicos sugerem que a VSP pode não representar a doença.
- Faixas fixas: normal, menor que 50%, 50% a 69%, 70% ou mais sem chegar à suboclusão, suboclusão e oclusão.
- Conclusão do laudo: deve trazer o grau estimado de estenose nessas categorias.
Olhar crítico: os limiares são uma conciliação entre trabalhos com equipamentos, populações e técnicas diferentes. O próprio Grant, ao divulgar o resultado em 2002, disse que o Doppler “não é uma ciência exata” e que os números não eram para substituir critérios já validados internamente por um laboratório.
Principais resultados
O núcleo do artigo é a tabela de critérios. Abaixo, os mesmos limiares organizados por parâmetro, para facilitar a leitura de quem está com o espectro na tela:
| Parâmetro | Normal | Menor que 50% | 50% a 69% | 70% ou mais (sem suboclusão) |
|---|---|---|---|---|
| VSP da ICA (primário) | abaixo de 125 cm/s | abaixo de 125 cm/s | 125 a 230 cm/s | acima de 230 cm/s |
| Placa, redução de diâmetro estimada (primário) | nenhuma | menor que 50% | 50% ou mais | 50% ou mais |
| Relação VSP ICA/CCA (adicional) | abaixo de 2,0 | abaixo de 2,0 | 2,0 a 4,0 | acima de 4,0 |
| VDF da ICA (adicional) | abaixo de 40 cm/s | abaixo de 40 cm/s | 40 a 100 cm/s | acima de 100 cm/s |
A estimativa da placa é a redução de diâmetro avaliada na escala de cinza e no Doppler colorido. Duas categorias ficam fora da lógica de limiares:
- Suboclusão: as velocidades são variáveis e podem estar altas, baixas ou indetectáveis. O diagnóstico vem da imagem: lúmen muito reduzido, com fluxo filiforme (“trickle flow”) no colorido ou no power Doppler.
- Oclusão: nenhum lúmen pérvio na escala de cinza e ausência de fluxo no Doppler espectral, colorido e de amplitude.
Dois detalhes do desenho dos critérios costumam passar despercebidos:
- Normal e menor que 50% têm as mesmas velocidades. O que separa as duas faixas é a placa ou o espessamento intimal visível. Em outras palavras, abaixo de 50% o Doppler não gradua; quem gradua é o modo B.
- A placa entra como critério primário em todas as faixas. Uma VSP acima de 125 cm/s sem placa visível não autoriza a classificar estenose de 50% a 69%; ela pede uma explicação, como fluxo aumentado, tortuosidade ou erro de ângulo.
Por que o percentual “estilo NASCET” importa
Existem duas formas clássicas de calcular o percentual de estenose na angiografia:
| Método | Fórmula | Consequência |
|---|---|---|
| NASCET | 1 menos (menor diâmetro residual dividido pelo diâmetro da ICA distal normal), vezes 100 | Usa como referência um segmento que se vê; é o padrão dos ensaios norte-americanos |
| ECST (europeu) | 1 menos (menor diâmetro residual dividido pelo diâmetro estimado do bulbo original), vezes 100 | Como o bulbo é mais largo que a ICA distal, o mesmo estreitamento gera percentuais maiores |
Uma estenose de “70%” pelo ECST pode corresponder a um percentual bem menor pelo NASCET. Como os benefícios cirúrgicos foram descritos pelo método NASCET, um critério de velocidade só faz sentido se foi calibrado contra angiografias medidas da mesma forma, e alinhar o ultrassom a esse método foi um dos motivos centrais do consenso.
Por isso, medir o percentual no bulbo com o cursor do modo B não equivale ao grau NASCET: a redução de diâmetro na imagem é estimativa de apoio, e o grau final vem da combinação com as velocidades.
O que muda na prática do ultrassonografista
1. Ângulo de insonação igual ou menor que 60°. O cálculo da velocidade depende do cosseno do ângulo, e acima de 60° pequenos erros no cursor geram grandes erros de velocidade. O parâmetro de prática conjunto ACR, AIUM, SPR e SRU recomenda ângulo entre 45° e 60° sempre que possível, evitando passar de 60°, com espectros corrigidos obtidos em cortes longitudinais. Melhore o ângulo mexendo no transdutor ou na direção do feixe, e não apenas girando o cursor. Use um ângulo consistente nas medidas que serão comparadas.
2. Procure o pico. Vale a maior VSP do segmento estenótico, em geral no jato logo após o ponto mais estreito.
3. Use os parâmetros adicionais quando a VSP está “sozinha”. Se a VSP está perto de 125 ou de 230 cm/s, ou não combina com a placa vista, olhe para a relação ICA/CCA e para a VDF. Concordância entre os parâmetros dá segurança; discordância pede explicação no laudo.
4. Oclusão contralateral eleva as velocidades. Quando uma carótida interna está ocluída ou com estenose grave, a do outro lado recebe fluxo compensatório, e a VSP sobe sem que a placa tenha piorado. O resultado é a superestimativa do lado pérvio. Nesses casos, dê peso à imagem da placa e à relação ICA/CCA, que usa o próprio paciente como controle, e registre no laudo que a velocidade pode estar superestimada.
5. Lesões em série (tandem) mudam as velocidades. Uma estenose proximal, na origem da carótida comum ou no tronco braquiocefálico, reduz o fluxo que chega à bifurcação e pode fazer a lesão cervical parecer menor. Uma lesão distal grave, como no sifão carotídeo, em geral aumenta a resistência e também pode baixar as velocidades. Sinais de alerta: onda amortecida e lenta (tardus parvus) na carótida comum ou na interna, ou onda de alta resistência na carótida interna sem explicação na bifurcação. Compare os dois lados e descreva o padrão.
6. Suboclusão com velocidade paradoxalmente baixa. Quando a estenose se aproxima da oclusão, o volume de fluxo cai e a VSP pode baixar, às vezes até ficar indetectável no espectral. É a armadilha mais perigosa: uma lesão quase oclusiva chamada de “menor que 50%” ou de “oclusão”. Pistas: lúmen filiforme, carótida interna distal de calibre reduzido, fluxo fino no power Doppler. Ajuste escala e filtro de parede para fluxo lento antes de concluir que não há fluxo. Na dúvida entre suboclusão e oclusão, diga isso no laudo e sugira outro método de imagem.
7. Placa calcificada com sombra acústica. A sombra esconde o lúmen e pode impedir a medida no ponto de maior estenose. Em geral, quando a sombra é curta e as velocidades e a morfologia da onda antes e depois dela são normais, uma estenose significativa é menos provável; quando a sombra é longa ou há turbulência e aceleração logo após ela, o grau não pode ser estimado com segurança. Tente outras janelas e registre a limitação.
Como levar para o laudo
O consenso pede que a conclusão traga o grau de estenose em categorias. O ideal é que outro médico consiga refazer a classificação só lendo o texto. Exemplos de frases:
Estenose de 50% a 69%
- “Carótida interna direita com placa heterogênea, predominantemente hipoecoica, de superfície regular, na origem, com redução estimada do diâmetro de pelo menos 50%. VSP de 178 cm/s e VDF de 52 cm/s no ponto de maior velocidade; VSP da carótida comum de 70 cm/s; relação ICA/CCA de 2,5. Conclusão: estenose de 50% a 69% da carótida interna direita, segundo os critérios da SRU (2003).”
Oclusão contralateral
- “Carótida interna esquerda sem fluxo detectável ao Doppler espectral, colorido e de amplitude, sem lúmen pérvio identificável, compatível com oclusão. Carótida interna direita com placa de redução estimada inferior a 50% e VSP de 150 cm/s; relação ICA/CCA de 1,6. Velocidades à direita possivelmente aumentadas por fluxo compensatório. Conclusão: oclusão da carótida interna esquerda. À direita, os achados de imagem e a relação ICA/CCA favorecem estenose menor que 50%; a VSP isolada pode superestimar o grau.”
Suspeita de suboclusão
- “Carótida interna esquerda com placa extensa e lúmen filiforme na origem, com fluxo fino ao power Doppler e VSP de 45 cm/s; segmento distal de calibre reduzido. Conclusão: achados sugestivos de suboclusão da carótida interna esquerda; as velocidades baixas não excluem estenose grave. Sugere-se confirmação por angiotomografia ou angiorressonância.”
Limitação por calcificação
- “Placa calcificada na origem da carótida interna direita com sombra acústica extensa, que impede avaliar o lúmen no segmento. Velocidades antes e depois da sombra dentro da normalidade. Conclusão: grau de estenose da carótida interna direita não determinado com segurança por limitação técnica.”
Em um laudo estruturado, vale ter campos próprios para: lado, local da placa, redução de diâmetro estimada, ecogenicidade e superfície, VSP e VDF da carótida interna no ponto de maior velocidade, VSP da carótida comum, relação ICA/CCA calculada automaticamente, ângulo de insonação, critério usado (SRU 2003 ou critério do laboratório), faixa de estenose e um campo de fatores que alteram velocidade (oclusão contralateral, lesão em série, arritmia, débito alterado, sombra acústica).
Limitações e críticas
- Consenso, não validação. Os limiares vieram de opinião especializada sobre a literatura, não de um estudo próprio contra angiografia. Isso foi apontado desde o início e motivou validações posteriores.
- Superestimativa da estenose. O estudo do comitê de critérios diagnósticos da Intersocietal Accreditation Commission (IAC), publicado por Gornik e colaboradores em 2021 na Vascular Medicine, comparou Doppler interpretado pelos critérios da SRU com angiografia por cateter (método NASCET) em 299 carótidas internas de 167 pacientes. A concordância foi moderada (kappa de 0,42), com superestimativa tanto na faixa de 50% a 69% quanto na de 70% ou mais.
- Laboratórios devem validar seus critérios. Kuntz e colaboradores mostraram, ainda em 1997 (Stroke), que dois laboratórios com desempenho global parecido precisavam de limiares diferentes, porque as velocidades de um eram consistentemente maiores que as do outro. O parâmetro de prática ACR, AIUM, SPR e SRU exige que os critérios venham da literatura ou de validação interna, com correlação com outros métodos de imagem, cirurgia ou patologia.
- Velocidade não é diâmetro. Débito cardíaco, arritmia, tortuosidade, doença contralateral, suboclusão e lesões em série alteram a VSP, e o consenso não traz regras de correção para cada situação.
Os números do estudo da IAC para estenose de 50% ou mais:
| Critério | Sensibilidade | Especificidade | Acurácia |
|---|---|---|---|
| VSP de 125 cm/s ou mais (SRU 2003) | 97,8% | 64,2% | 74,5% |
| VSP de 180 cm/s ou mais | 93,3% | 81,6% | 85,2% |
| VSP de 125 cm/s ou mais e relação ICA/CCA de 2,0 ou mais | 94,3% | 84,3% | 87,4% |
Entre as lesões classificadas como 50% a 69% pelos critérios da SRU, 69,0% tinham menos de 50% na angiografia. A proposta dos autores para quem usa os critérios da SRU foi elevar o limiar de 50% ou mais para VSP de 180 cm/s, ou exigir relação ICA/CCA de 2,0 ou mais junto com VSP de 125 cm/s. Para 70% ou mais, havia poucos casos graves na angiografia, e a análise ficou limitada.
Não encontramos uma revisão formal desses limiares publicada pela própria SRU, e muitos laboratórios usam hoje critérios ajustados ou validados localmente. Decisões de tratamento, por sua vez, seguem diretrizes clínicas como a da European Society for Vascular Surgery (ESVS) de 2023, que não fazem parte do escopo deste comentário.
Dúvidas frequentes de quem lauda
A VSP deu 140 cm/s, mas não vejo placa importante. E agora?
Pelos critérios da SRU, a placa com redução de pelo menos 50% faz parte da definição da faixa de 50% a 69%. Reveja o ângulo, procure a causa do fluxo aumentado (lado contralateral, tortuosidade, débito alto) e olhe para a relação ICA/CCA. Se a discordância persistir, descreva-a e prefira a categoria que a imagem sustenta, deixando claro o motivo.
Meu serviço usa outro critério. Está errado?
Não, desde que seja publicado ou validado internamente e que o laudo diga qual foi usado.
Na oclusão contralateral, devo “descontar” a velocidade?
O consenso não traz fórmula de correção. Dê mais peso à imagem e à relação ICA/CCA e registre que a velocidade pode estar superestimada.
VSP baixa exclui estenose grave?
Não. Na suboclusão a velocidade pode ser baixa ou indetectável. Se a imagem mostra lúmen filiforme, o diagnóstico é de imagem, e um método complementar costuma ser indicado.
Conclusão
O consenso da SRU de 2003 deu ao Doppler de carótidas uma linguagem comum: faixas de estenose da carótida interna referidas ao método NASCET, definidas pela VSP e pela placa visível, com relação ICA/CCA e VDF como apoio. Duas décadas depois, sabemos que esses limiares tendem a superestimar a estenose moderada e que cada laboratório deve conferir seus critérios. O que não mudou é a lógica: velocidade e imagem juntas, ângulo de 60° ou menos, atenção à oclusão contralateral, às lesões em série, à suboclusão e à sombra acústica, e uma conclusão em faixas, com o critério citado.
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Referências
- Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology, 2003;229(2):340-346. DOI: 10.1148/radiol.2292030516.
- North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. New England Journal of Medicine, 1991;325(7):445-453. DOI: 10.1056/NEJM199108153250701.
- Kuntz KM, Polak JF, Whittemore AD, Skillman JJ, Kent KC. Duplex ultrasound criteria for the identification of carotid stenosis should be laboratory specific. Stroke, 1997;28(3):597-602. DOI: 10.1161/01.STR.28.3.597.
- Gornik HL, Rundek T, Gardener H, et al. Optimization of duplex velocity criteria for diagnosis of internal carotid artery (ICA) stenosis: a report of the Intersocietal Accreditation Commission (IAC) Vascular Testing Division Carotid Diagnostic Criteria Committee. Vascular Medicine, 2021;26(5):515-525. DOI: 10.1177/1358863X211011253.
- ACR, AIUM, SPR, SRU. Practice Parameter for the Performance of an Ultrasound Examination of the Extracranial Cerebrovascular Arterial System. American College of Radiology, revisão de 2026.
- Naylor R, Rantner B, Ancetti S, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2023;65(1):7-111. DOI: 10.1016/j.ejvs.2022.04.011.
Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual nem a leitura das publicações originais da SRU, da IAC e das demais sociedades citadas. A indicação de tratamento da estenose carotídea cabe ao médico que acompanha o paciente.
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