Classificação de Bosniak 2019 e cisto renal no ultrassom: critérios e conduta

A classificação de Bosniak versão 2019 (Silverman et al., Radiology 2019) divide as massas císticas renais em cinco classes pela TC ou RM com protocolo renal: I e II são benignas e não precisam de seguimento; IIF (parede ou septo liso de 3 mm, ou 4 ou mais septos finos) faz controle com imagem em 6 e 12 meses e depois anual até 5 anos; III (parede ou septo realçante com 4 mm ou mais, ou irregular) e IV (nódulo realçante) seguem para cirurgia ou vigilância ativa, decisão individual. O ultrassom convencional não aplica Bosniak formalmente: ele confirma o cisto simples (anecoico, parede fina, reforço posterior, sem fluxo) e identifica o cisto que deixou de ser simples, que pede TC, RM ou ultrassom com contraste (CEUS).

Resumo rápido

Cisto simples típico no ultrassom (anecoico, parede fina e lisa, reforço acústico posterior, sem septos, sem conteúdo e sem fluxo) é benigno e não precisa de controle, em geral qualquer que seja o tamanho.
Septos, parede espessa ou irregular, componente sólido, ecos internos ou fluxo ao Doppler tornam o cisto complexo e indicam caracterização por TC, RM ou CEUS.
Bosniak 2019 tem critérios métricos: até 2 mm é fino, 3 mm é minimamente espessado, 4 mm ou mais é espesso; nódulo é protrusão de 4 mm ou mais com margens obtusas, ou de qualquer tamanho com margens agudas.
IIF: controle em 6 e 12 meses, depois anual, total de 5 anos. III e IV: cirurgia ou vigilância ativa.
A EFSUMB propôs em 2020 uma categorização Bosniak adaptada ao CEUS, útil quando o contraste iodado ou o gadolínio são contraindicados.
No laudo de ultrassom, descreva os achados morfológicos e evite atribuir classe Bosniak definitiva sem método com contraste.

Cisto simples no ultrassom: critérios

No modo B, os critérios clássicos de cisto simples são:

Conteúdo anecoico, sem ecos internos (descartados artefatos de reverberação e de espessura de corte).
Parede fina e lisa, quase imperceptível, com contornos bem definidos.
Formato redondo ou ovalado, com interface nítida com o parênquima.
Reforço acústico posterior.
Ausência de fluxo ao Doppler colorido ou de amplitude, inclusive na parede.

Quando todos estão presentes, a lesão corresponde ao que na TC seria um cisto Bosniak I, e o manejo é o mesmo: nenhum seguimento.

Figura 1. Cisto renal simples: (a) lesão cortical anecoica com reforço acústico posterior (seta) no modo B; (b) no CEUS, a lesão não realça, confirmando o conteúdo líquido. Classificada como Bosniak I. Fonte: Masino F et al., Journal of Medical Ultrasonics, 2024, CC BY 4.0.

Achados que tornam o cisto renal complexo

Os achados que tiram o cisto da categoria “simples” são:

Septos: poucos e finos costumam ser benignos, mas contagem, espessura e realce definem a classe.
Espessamento de parede ou de septo: irregularidade e espessamento focal pesam mais que espessamento liso.
Componente sólido ou nódulo mural: é o achado mais preocupante, sobretudo com margens agudas em relação à parede.
Calcificação: na versão 2019, a calcificação deixou de ser critério de classe por si só; o problema é a sombra acústica, que pode esconder septo ou nódulo realçante atrás dela.
Conteúdo ecogênico: ecos internos, nível líquido, debris, aspecto de cisto hemorrágico ou proteináceo.
Fluxo ao Doppler em septo, parede ou componente sólido: indica tecido vascularizado e, em geral, justifica caracterização com contraste.

O Doppler ajuda quando é positivo; quando é negativo, não exclui realce, porque o Doppler colorido é pouco sensível a fluxo lento em septos finos. É justamente essa limitação que o CEUS resolve.

Classificação de Bosniak 2019: definições e conduta

A versão 2019 (Silverman SG et al., Radiology 2019) foi pensada para reduzir a variabilidade entre observadores da versão 2005. As principais mudanças foram a inclusão formal da RM, a definição métrica dos termos e a retirada da calcificação como critério. Ela se aplica a massas císticas, definidas como lesões com menos de cerca de 25% de tecido realçante; acima disso, a lesão é tratada como massa sólida.

Definições de termos usadas na classificação:

Fino: até 2 mm. Minimamente espessado: 3 mm. Espesso: 4 mm ou mais.
Poucos septos: 1 a 3. Muitos septos: 4 ou mais.
Irregularidade: protrusão convexa de até 3 mm com margens obtusas.
Nódulo: protrusão convexa realçante de 4 mm ou mais com margens obtusas, ou de qualquer tamanho com margens agudas. A protrusão é medida perpendicular à parede ou ao septo, sem incluir a espessura da própria parede.

Classe	Critérios principais (TC/RM com contraste)	Conduta proposta
I	Parede fina (até 2 mm) e lisa; conteúdo de líquido simples homogêneo (−9 a 20 UH na TC; sinal semelhante ao do líquor na RM); sem septos nem calcificações	Benigna, sem seguimento
II	Seis tipos, todos de parede fina e lisa: poucos (1 a 3) septos finos, que podem realçar; calcificação de qualquer tipo; lesões homogêneas hiperatenuantes ou hiperintensas em T1 que não realçam; lesões homogêneas pequenas demais para caracterizar, entre outros	Benigna, sem seguimento
IIF	Parede lisa minimamente espessada (3 mm) e realçante, ou septo(s) liso(s) de 3 mm realçante(s), ou muitos (4 ou mais) septos finos e lisos realçantes; na RM, também lesão heterogeneamente hiperintensa em T1 com supressão de gordura	Imagem em 6 e 12 meses, depois anual, total de 5 anos
III	Parede ou septo realçante espesso (4 mm ou mais) ou irregular (protrusão de até 3 mm com margens obtusas)	Cirurgia ou vigilância ativa
IV	Um ou mais nódulos realçantes (4 mm ou mais com margens obtusas, ou qualquer tamanho com margens agudas)	Cirurgia ou vigilância ativa

A conduta nas classes III e IV é cada vez mais individualizada. Em uma coorte de 532 pacientes com lesões IIF a IV, a vigilância ativa não aumentou o risco de metástase nem a mortalidade câncer-específica em relação à cirurgia inicial, e as taxas de cirurgia de entrada foram de 0,3% na IIF, 39% na III e 80% na IV (Scientific Reports, 2022). A taxa de malignidade varia bastante conforme a série: uma análise que agregou dados da literatura encontrou malignidade em 52% das lesões III e 82% das lesões IV (AJR, 2019). Em geral, a classe IV continua indo para cirurgia, e a III é discutida caso a caso com idade, comorbidades e preferência do paciente.

Há divergência entre diretrizes: as europeias e canadenses de 2022 adotam a versão 2019, e a diretriz americana de urologia de 2021 ainda referencia a versão 2005.

Bosniak no ultrassom: por que não aplicar direto

O Bosniak foi definido para TC e RM porque o critério central é o realce de parede, septo e nódulo, que o modo B não mostra. A própria versão 2019 não incorporou o ultrassom nem o CEUS ao algoritmo. Por isso, na prática:

Cisto simples típico no ultrassom: pode ser laudado como cisto simples, sem seguimento. Muitos laudos acrescentam “aspecto compatível com Bosniak I”, o que é aceito como linguagem de equivalência.
Cisto com poucos septos finos ou calcificação fina, sem fluxo e sem componente sólido: a tendência é de lesão benigna, mas atribuir “Bosniak II” pelo ultrassom é uma extrapolação. Descreva e, conforme o contexto, sugira caracterização.
Qualquer achado de IIF para cima (septos múltiplos, espessamento, irregularidade, nódulo, fluxo): descrever com medidas e indicar TC ou RM com protocolo renal, ou CEUS.

O papel do CEUS

O contraste de microbolhas é puramente intravascular, não é nefrotóxico e permite avaliar realce em tempo real com resolução espacial alta. Uma revisão de 2015 encontrou sensibilidade de 89% a 100% e valor preditivo negativo de 86% a 100% do CEUS na caracterização de cistos renais indeterminados, comparáveis aos da TC e da RM (Urology, 2015). As diretrizes da EFSUMB para aplicações não hepáticas do CEUS (Sidhu et al., 2018) recomendam o método para caracterizar lesões císticas renais complexas, e a EFSUMB publicou em 2020 uma categorização Bosniak adaptada ao CEUS (Cantisani et al., Ultraschall Med 2021), com as mesmas cinco classes.

Pontos práticos do CEUS:

É especialmente útil em insuficiência renal, alergia a contraste iodado e quando a TC deixa a lesão indeterminada (realce equívoco, pseudorrealce em lesão pequena).
Por ser mais sensível ao realce de septos finos, o CEUS tende a reclassificar algumas lesões para cima em relação à TC. A literatura recente discute se isso exige ajuste dos limiares; uma coorte de seguimento de lesões IIF por CEUS mostrou que parte das lesões foi rebaixada quando reclassificada pelos critérios de 2020 (BMC Medical Imaging, 2025).
Calcificação com sombra acústica pode impedir a avaliação do que está atrás dela, e nesse caso TC ou RM são preferíveis.

Para mais detalhes sobre o método, veja nosso artigo comentado da diretriz WFUMB/EFSUMB de CEUS no fígado, que discute técnica e segurança das microbolhas.

Cistos que não precisam de seguimento

Não precisam de controle por imagem, em geral:

Cisto simples típico no ultrassom, de qualquer tamanho, em paciente assintomático.
Bosniak I e II caracterizados por TC ou RM.
Cisto parapiélico ou peripiélico de aspecto simples, desde que se confirme que não é hidronefrose (o cisto não se comunica com cálices nem com a pelve).
Lesões homogêneas pequenas demais para caracterizar na TC, consideradas Bosniak II na versão 2019.

Pedir controle de cisto simples gera custo e ansiedade sem benefício; esse raciocínio está detalhado no nosso texto sobre achados incidentais no ultrassom.

Exceções em que o cisto merece outro olhar: múltiplos cistos bilaterais com rins aumentados (doença renal policística), cistos em paciente com síndrome hereditária (von Hippel-Lindau, por exemplo), cisto sintomático ou que comprime a via excretora.

Armadilhas e erros comuns

Ganho alto ou artefato de reverberação criando “ecos internos” em cisto simples. Reduza o ganho, use harmônica e mude o ângulo antes de chamar o cisto de complexo.
Confundir cisto parapiélico com hidronefrose e vice-versa. Siga a estrutura em vários planos e procure comunicação com os cálices.
Doppler negativo interpretado como “sem realce”. Fluxo ausente ao Doppler não equivale a ausência de realce na TC, RM ou CEUS.
Aplicar Bosniak como se o ultrassom fosse TC, com classe definitiva sem contraste. Use linguagem descritiva e de equivalência.
Não comparar com exames anteriores. Crescimento isolado de cisto simples não é sinal de malignidade, mas o surgimento de septo, espessamento ou nódulo é.

O que descrever no laudo

Itens mínimos para cada cisto relevante:

Rim e localização (polo, terço médio, cortical, exofítico, parapiélico).
Maior diâmetro, idealmente em dois eixos.
Conteúdo (anecoico, com ecos, nível líquido).
Parede (fina, espessada lisa, irregular) e espessura em milímetros quando não for fina.
Septos: número (1 a 3 ou 4 ou mais) e espessura.
Componente sólido ou nódulo: tamanho e margens.
Calcificação e se gera sombra que limita a avaliação.
Doppler: presença ou ausência de fluxo e onde.
Comparação com exame anterior, quando disponível.
Conclusão com recomendação objetiva.

Frases-modelo de laudo

Cisto simples: “Imagem cística cortical no terço médio do rim direito, anecoica, de paredes finas e regulares, com reforço acústico posterior, sem septos ou fluxo ao Doppler, medindo 3,2 x 2,8 cm. Impressão: cisto renal simples (aspecto compatível com Bosniak I). Não há indicação de seguimento por imagem.”
Cisto com septo fino: “Imagem cística exofítica no polo superior do rim esquerdo, medindo 2,5 cm, com um septo fino (menor que 2 mm), sem espessamento parietal, sem componente sólido e sem fluxo ao Doppler. Impressão: cisto renal minimamente complexo, de aspecto provavelmente benigno. A critério clínico, a caracterização por TC ou RM com protocolo renal, ou por ultrassom com contraste, permite a classificação de Bosniak.”
Cisto complexo: “Imagem cística no polo inferior do rim direito, medindo 4,1 cm, com múltiplos septos, um deles espessado (4 mm) e irregular, e fluxo ao Doppler no septo. Impressão: lesão cística renal complexa. Recomenda-se caracterização por TC ou RM com protocolo renal, ou ultrassom com contraste, e avaliação urológica.”

Para o contexto do exame renal como um todo, veja também nosso guia de ultrassom de mama e de rins e vias urinárias.

Quando escalonar

TC ou RM com protocolo renal: qualquer cisto com septos múltiplos, espessamento, irregularidade, nódulo, conteúdo ecogênico indeterminado ou fluxo.
CEUS: quando há contraindicação a contraste iodado ou gadolínio, lesão indeterminada na TC, ou para seguimento de IIF em centros com experiência.
Urologia: lesões III e IV, ou qualquer lesão com componente sólido.

Perguntas frequentes

Cisto renal simples precisa de controle anual?

Não. O cisto simples típico, com todos os critérios ultrassonográficos, é benigno e não precisa de seguimento por imagem, em geral independentemente do tamanho, salvo se causar sintomas.

Posso classificar Bosniak pelo ultrassom convencional?

Formalmente, não. A versão 2019 foi definida para TC e RM com contraste. No ultrassom, use linguagem de equivalência para o cisto simples (“compatível com Bosniak I”) e descreva os demais achados, recomendando método com contraste quando houver complexidade.

Qual o seguimento do cisto Bosniak IIF?

Pela versão 2019, imagem em 6 e 12 meses e depois anual, até completar 5 anos. Surgimento de espessamento, irregularidade ou nódulo motiva reclassificação.

Fluxo ao Doppler em septo de cisto renal significa câncer?

Não necessariamente, mas indica tecido vascularizado e tira o cisto da categoria de simples. Indica caracterização por TC, RM ou CEUS.

Conclusão

O ultrassom resolve a maior parte dos cistos renais: o cisto simples típico é benigno e dispensa seguimento. A classificação de Bosniak 2019 tem critérios métricos claros (2, 3 e 4 mm; 1 a 3 ou 4 ou mais septos; nódulo de 4 mm ou de margens agudas) e condutas bem definidas, mas foi feita para TC e RM, e o CEUS ganha espaço com a categorização adaptada da EFSUMB.

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Referências

Silverman SG, Pedrosa I, Ellis JH, et al. Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, Version 2019: An Update Proposal and Needs Assessment. Radiology. 2019;292(2):475-488. doi:10.1148/radiol.2019182646
Cantisani V, Bertolotto M, Clevert DA, et al. EFSUMB 2020 Proposal for a Contrast-Enhanced Ultrasound-Adapted Bosniak Cyst Categorization: Position Statement. Ultraschall Med. 2021;42(2):154-166. doi:10.1055/a-1300-1727
Sidhu PS, Cantisani V, Dietrich CF, et al. The EFSUMB Guidelines and Recommendations for the Clinical Practice of Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS) in Non-Hepatic Applications: Update 2017 (Long Version). Ultraschall Med. 2018;39(2):e2-e44.
Masino F, Eusebi L, Bertolotto M, et al. Contrast-enhanced ultrasound in renal cystic lesions: an update. J Med Ultrason. 2024;51:635-647. doi:10.1007/s10396-024-01489-x
Active surveillance versus initial surgery in the long-term management of Bosniak IIF-IV cystic renal masses. Scientific Reports. 2022. doi:10.1038/s41598-022-14056-6
Active Surveillance Versus Nephron-Sparing Surgery for a Bosniak IIF or III Renal Cyst: A Cost-Effectiveness Analysis. AJR Am J Roentgenol. 2019. doi:10.2214/AJR.18.20415
Management of Indeterminate Cystic Kidney Lesions: Review of Contrast-enhanced Ultrasound as a Diagnostic Tool. Urology. 2015.
The value of contrast-enhanced ultrasound in the follow-up of Bosniak IIF cystic renal lesions. BMC Medical Imaging. 2025. doi:10.1186/s12880-025-01905-9

Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Não substitui a avaliação individual de cada caso, as diretrizes institucionais nem o julgamento clínico do médico responsável.