Em 2002, o grupo do Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) publicou no Lancet o maior ensaio randomizado já feito sobre rastreamento do aneurisma de aorta abdominal (AAA) com ultrassom. Foram 67.800 homens de 65 a 74 anos, sorteados para receber ou não um convite para um único ultrassom de abdome. O estudo virou a base dos programas populacionais de rastreamento, como o programa inglês (NAAASP), e de recomendações como a da força-tarefa americana USPSTF. A mensagem prática cabe em uma frase: um único ultrassom da aorta em homens idosos reduziu em 42% as mortes por aneurisma em cerca de 4 anos, e o benefício se manteve em 10 e 13 anos, desde que o exame meça bem, o seguimento seja organizado e a cirurgia fique reservada para o limiar de 5,5 cm.
Ficha do artigo
Referência: Ashton HA, Buxton MJ, Day NE, Kim LG, Marteau TM, Scott RAP, Thompson SG, Walker NM; Multicentre Aneurysm Screening Study Group. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;360(9345):1531-1539.
DOI: 10.1016/S0140-6736(02)11522-4
Tipo de estudo: ensaio clínico randomizado populacional, com randomização individual e análise por intenção de tratar.
Amostra: 67.800 homens de 65 a 74 anos; 33.839 no grupo convidado e 33.961 no grupo controle.
Contexto: quatro centros no Reino Unido; ultrassom de rastreamento, seguimento com ultrassom seriado dos aneurismas detectados e cirurgia por critérios predefinidos.
Por que este artigo importa
O aneurisma de aorta abdominal costuma crescer em silêncio. Quando rompe, a mortalidade é muito alta, e boa parte dos pacientes nem chega ao hospital. A ideia do rastreamento é simples: encontrar o aneurisma antes da ruptura, acompanhá-lo e operar no momento certo. Até o início dos anos 2000, porém, havia opiniões opostas sobre se isso realmente salvava vidas ou só gerava ansiedade, exames e cirurgias.
O MASS respondeu à pergunta com o desenho mais forte possível e com um tamanho de amostra capaz de medir um desfecho raro: morte relacionada ao aneurisma. Para quem faz ultrassom, a dor é outra e muito concreta: o programa só funciona se a medida for confiável. Um erro de 3 ou 4 milímetros pode mandar um paciente para o cirurgião antes da hora ou atrasar uma indicação. Para a parte básica do exame, veja também o nosso guia de ultrassom de aorta abdominal.
O que os autores fizeram
Homens de 65 a 74 anos de uma amostra populacional foram sorteados individualmente: metade recebeu convite para um ultrassom de abdome, metade não recebeu nada (grupo controle). Os homens com aorta de 3,0 cm ou mais entraram em seguimento com ultrassom seriado, em média por 4,1 anos na publicação de 2002.
Pelo protocolo descrito nas publicações de seguimento, mediam-se os diâmetros anteroposterior e transverso internos da aorta, e o maior valor era registrado como diâmetro da aorta. O intervalo de reavaliação dependia do tamanho:
| Diâmetro (MASS) | Conduta no protocolo |
|---|---|
| Menor que 3,0 cm | Sem novo exame |
| 3,0 a 4,4 cm | Ultrassom anual |
| 4,5 a 5,4 cm | Ultrassom a cada 3 meses |
| 5,5 cm ou mais, expansão de 1,0 cm ou mais em 1 ano, ou sintomas | Encaminhamento ao cirurgião vascular para considerar cirurgia |
O desfecho primário foi a mortalidade relacionada ao aneurisma, obtida dos registros nacionais de óbito, com análise por intenção de tratar. Isso significa que os convidados que não compareceram continuaram contando no grupo convidado, o que reflete o efeito real de um programa, e não só de quem aceita fazer o exame. Também foram avaliados qualidade de vida e custo.
Olhar crítico: o MASS estudou só homens, em uma população britânica do fim dos anos 1990, com tabagismo bem mais comum do que hoje. O cirurgião usava basicamente cirurgia aberta; o reparo endovascular ainda não era a regra.
Principais resultados
Dos 33.839 convidados, 27.147 (80%) fizeram o exame, e foram detectados 1.333 aneurismas.
| Indicador (Ashton, Lancet 2002) | Convidados | Controles |
|---|---|---|
| Mortes relacionadas ao aneurisma | 65 (0,19%) | 113 (0,33%) |
| Redução de risco (intenção de tratar) | 42% (IC 95%: 22 a 58; p = 0,0002) | |
| Redução entre os que compareceram | 53% (IC 95%: 30 a 64) | |
| Mortalidade em 30 dias, cirurgia eletiva | 6% (24 de 414) | |
| Mortalidade em 30 dias, cirurgia de urgência | 37% (30 de 81) |
A diferença entre cirurgia eletiva e de urgência resume o racional do rastreamento: operar um aneurisma conhecido, de forma programada, é muito mais seguro do que operar uma ruptura.
Seguimento de 10 e 13 anos
O grupo publicou dois seguimentos longos, ambos liderados por Simon Thompson:
| Seguimento | Mortes por AAA (convidados x controles) | Efeito |
|---|---|---|
| 10 anos (BMJ 2009) | 155 (0,46%) x 296 (0,87%) | Redução relativa de 48%; custo de cerca de 7.600 libras por ano de vida ganho |
| 13 anos (Br J Surg 2012) | 224 x 381 | Redução de 42% (IC 95%: 31 a 51); queda de 3% (IC 95%: 1 a 5) na mortalidade geral |
Duas observações de seguimento interessam diretamente a quem faz o ultrassom. No seguimento de 10 anos, a incidência de ruptura em homens com aorta considerada normal no rastreamento aumentou de forma perceptível depois de 8 anos. No de 13 anos, cerca de metade dessas rupturas ocorreu em homens com diâmetro inicial entre 2,5 e 2,9 cm. Ou seja, a aorta “quase aneurismática” não é igual a uma aorta normal. Com 13 anos, estimou-se que seria preciso convidar 216 homens para evitar uma morte.
De onde veio o limiar de 5,5 cm
O MASS não inventou o 5,5 cm. O limiar vem do UK Small Aneurysm Trial (Lancet, 1998), que randomizou 1.090 pacientes de 60 a 76 anos com aneurismas assintomáticos de 4,0 a 5,5 cm para cirurgia aberta precoce (563) ou vigilância com ultrassom (527), com cirurgia indicada se o diâmetro passasse de 5,5 cm. Em seguimento médio de 4,6 anos, não houve diferença de mortalidade geral (razão de risco 0,94; IC 95%: 0,75 a 1,17), e a mortalidade operatória de 5,8% em 30 dias deixou o grupo operado em desvantagem no início. A conclusão foi que a vigilância com ultrassom dos aneurismas pequenos é segura.
O MASS pegou essa regra e mostrou que ela funciona dentro de um programa populacional: rastrear, vigiar com intervalos curtos os aneurismas médios e operar a partir de 5,5 cm, ou antes, se houver crescimento rápido ou sintomas.
Como os programas de rastreamento usaram o MASS
Inglaterra (NAAASP). O programa nacional convida os homens no ano em que completam 65 anos, e os mais velhos não rastreados podem se autoencaminhar. As faixas são praticamente as do MASS: sem aneurisma (menor que 3,0 cm), pequeno (3,0 a 4,4 cm, controle anual), médio (4,5 a 5,4 cm, controle a cada 3 meses) e grande (5,5 cm ou mais). O homem com aneurisma grande deve ser encaminhado ao serviço vascular em até um dia útil e ser visto por um especialista em até 2 semanas. A medida é interna a interna, no maior diâmetro anteroposterior, em corte transversal e longitudinal.
Estados Unidos (USPSTF 2019). A revisão de evidências da USPSTF se apoiou em quatro ensaios populacionais, com o MASS como o maior e de boa qualidade, ao lado dos estudos de Chichester, Viborg e Austrália Ocidental. A recomendação é um único ultrassom em homens de 65 a 75 anos que já fumaram (grau B), oferta seletiva a homens que nunca fumaram (grau C), evidência insuficiente para mulheres que fumaram ou têm história familiar (grau I) e não rastrear mulheres sem esses fatores (grau D).
Europa (ESVS 2024). A diretriz europeia recomenda o rastreamento em populações de alto risco, com a escolha do grupo dependente das condições locais. Para seguimento em homens, sugere controle a cada 5 anos para a aorta subaneurismática de 2,5 a 2,9 cm, a cada 3 anos de 3,0 a 3,9 cm, anual de 4,0 a 4,9 cm e semestral a partir de 5,0 cm. O limiar de reparo eletivo é de 5,5 cm em homens e 5,0 cm em mulheres, e a diretriz reforça que esse limiar deve se basear, de preferência, na medida do ultrassom.
O debate da medida: interna, externa ou borda de ataque
Este é o ponto que mais interessa ao ultrassonografista. Há três formas de posicionar os calipers:
- interna a interna (ITI): da interface interna da parede anterior à interface interna da parede posterior;
- externa a externa (OTO): da borda externa da parede anterior à borda externa da posterior;
- borda de ataque (LELE): da borda externa da parede anterior à borda interna da posterior.
Os números ajudam a entender por que a escolha importa:
| Estudo | Achado principal |
|---|---|
| Hartshorne e colaboradores, Eur J Vasc Endovasc Surg 2011 (60 imagens, 24 examinadores) | OTO foi, em média, 0,27 cm maior que ITI; coeficiente de reprodutibilidade entre examinadores de 0,30 cm com ITI e 0,42 cm com OTO |
| Matthews e colaboradores, Ultrasound J 2021 (50 pacientes, 3 observadores) | Reprodutibilidade intraobservador no eixo anteroposterior de 2,2 mm (LELE), 2,4 mm (ITI) e 2,6 mm (OTO); medidas anteroposteriores mais reprodutíveis que as transversas |
| ESVS 2024 | Ainda não é possível recomendar um método de caliper sobre outro |
A consequência prática é direta. O limiar de 5,5 cm do programa inglês e do MASS é uma medida interna. Como a medida externa é alguns milímetros maior, em média, aplicar o 5,5 cm a uma medida externa a externa tende a antecipar o encaminhamento; aplicar a uma medida interna um limiar pensado para a externa tende a atrasá-lo. Não há método “certo” universal. O certo é saber qual método o serviço usa, usar sempre o mesmo e escrever no laudo.
O que muda na prática do ultrassonografista
1. Gases intestinais. São a principal causa de exame inconclusivo. Ajudam o jejum, a compressão gradual e sustentada com o transdutor, o decúbito lateral e a janela pelo fígado ou pelo rim (abordagem coronal). O programa inglês trata gases excessivos que levam a dois ou mais exames sem sucesso como causa de aorta não visualizada, com encaminhamento para outra avaliação. Se um segmento ficou oculto, escreva isso no laudo em vez de presumir normalidade. Mais detalhes sobre preparo em precisa de jejum para ultrassom.
2. Meça perpendicular ao eixo do vaso, não ao eixo do corpo. A orientação do programa inglês é explícita: a linha de medida deve ficar perpendicular à luz da aorta naquele ponto, e medidas em plano oblíquo não são aceitas. Um corte transversal oblíquo transforma o círculo em elipse e superestima o diâmetro.
3. Aorta tortuosa. Com a idade, a aorta se alonga e angula. Use o corte longitudinal para encontrar o eixo do segmento dilatado e só então faça o transversal perpendicular a ele. Na dúvida, compare o anteroposterior do longitudinal com o do transversal; uma discrepância grande sugere obliquidade.
4. Inclua o trombo. O diâmetro é da parede, não da luz com fluxo. O Doppler colorido ajuda a separar trombo hipoecoico de luz pérvia. Revise os ajustes no nosso texto sobre ultrassom com Doppler.
5. Ilíacas. O MASS rastreou a aorta, mas o exame clínico não deve parar na bifurcação. Aneurisma ilíaco pode acompanhar o aórtico ou existir isolado, e muda o planejamento do reparo. Pela definição clássica, aneurisma é a dilatação de pelo menos 50% em relação ao calibre esperado do segmento. A ESVS 2024 elevou o limiar para considerar reparo de aneurisma ilíaco para 4,0 cm. Meça a ilíaca comum de cada lado e informe quando a ilíaca interna não for avaliável.
6. A aorta de 2,5 a 2,9 cm merece registro. Os seguimentos do MASS mostram que parte das rupturas tardias ocorreu nessa faixa. Diretrizes atuais recomendam reavaliação, com intervalos que variam entre elas.
Como levar para o laudo
O laudo de rastreamento precisa ser comparável no exame seguinte. Exemplos de frases:
Aorta normal
- “Aorta abdominal de trajeto e calibre preservados, visualizada do hiato diafragmático à bifurcação. Maior diâmetro anteroposterior de 2,1 cm, medida interna a interna. Artérias ilíacas comuns de calibre preservado.”
Aorta subaneurismática
- “Aorta abdominal infrarrenal com diâmetro anteroposterior máximo de 2,7 cm (medida interna a interna), sem critério de aneurisma. Achado que, em geral, justifica reavaliação ultrassonográfica em intervalo definido pelo médico assistente.”
Aneurisma
- “Dilatação fusiforme da aorta abdominal infrarrenal, com diâmetro máximo de 4,8 cm no eixo anteroposterior (medida interna a interna; 5,0 cm externa a externa), extensão craniocaudal de 7,0 cm e trombo mural excêntrico, com luz pérvia de 2,9 cm. Artérias ilíacas comuns medindo 1,2 cm à direita e 1,3 cm à esquerda. Exame anterior de [data]: 4,3 cm pelo mesmo método.”
Em um laudo estruturado, vale ter campo próprio para: qualidade técnica e segmentos não visualizados, método de medida (ITI, OTO ou LELE), eixo (anteroposterior ou máximo), diâmetros proximal, médio e distal, maior diâmetro, forma, extensão, relação com as artérias renais, trombo mural, ilíacas comuns, comparação com o exame anterior e taxa de crescimento.
Limitações e críticas
- Só homens. O MASS não responde sobre mulheres, nas quais a prevalência é menor e a ruptura pode ocorrer em diâmetros menores. Por isso a USPSTF considera a evidência insuficiente para mulheres que fumaram ou têm história familiar.
- Época e prevalência. Com a queda do tabagismo, a prevalência do aneurisma diminuiu. A ESVS 2024 passou a deixar a escolha da população rastreada para as condições locais e questiona o rastreamento onde o tabagismo é muito baixo.
- Benefício absoluto pequeno. A redução relativa é grande, mas o risco absoluto de morte por aneurisma já é baixo; em 13 anos, foi preciso convidar 216 homens para evitar uma morte.
- Cirurgia aberta. A mortalidade eletiva de 6% é da era pré-endovascular e não deve ser transportada sem ajuste.
- Rupturas em aortas “normais”. Os seguimentos mostram que um único exame não protege para sempre, sobretudo na faixa de 2,5 a 2,9 cm.
Dúvidas frequentes de quem lauda
Devo medir interna a interna ou externa a externa?
Siga o protocolo do serviço e do cirurgião que recebe o paciente. Programas que se baseiam no MASS, como o inglês, usam a medida interna. Muitos serviços americanos usam a externa. O essencial é manter o mesmo método nos exames seriados e informá-lo no laudo.
O 5,5 cm vale para qualquer método?
O limiar foi validado em ensaios que usaram métodos específicos. Como a medida externa é, em média, alguns milímetros maior que a interna, o mesmo número não significa exatamente a mesma aorta. Por isso o método precisa estar escrito.
Anteroposterior ou transverso?
O MASS registrava o maior entre o anteroposterior e o transverso internos. O programa inglês atual usa o anteroposterior máximo nos cortes transversal e longitudinal. Os dados de reprodutibilidade favorecem o anteroposterior, porque o transverso depende da resolução lateral.
E se não consigo ver a aorta por causa de gases?
Tente compressão gradual, decúbito lateral e janela coronal. Se não der, registre o segmento não avaliado e sugira novo exame com preparo ou outro método, conforme o contexto clínico.
Conclusão
O MASS mostrou que convidar homens de 65 a 74 anos para um único ultrassom reduz em 42% as mortes por aneurisma, com benefício que persiste e se acumula até 13 anos. A regra de vigiar os pequenos e médios e operar a partir de 5,5 cm, herdada do UK Small Aneurysm Trial, sustenta os programas atuais. Para quem lauda, a lição é técnica: corte perpendicular ao eixo, método de medida fixo e declarado, trombo incluído, ilíacas avaliadas e segmentos não vistos informados.
Se você quer que método de medida, eixo, diâmetros por segmento, trombo, ilíacas e comparação com exames anteriores tenham campo próprio no seu laudo de aorta, conheça o UltraLaudo, plataforma de laudos estruturados de ultrassonografia.
Referências
- Ashton HA, Buxton MJ, Day NE, et al.; Multicentre Aneurysm Screening Study Group. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet, 2002;360(9345):1531-1539. DOI: 10.1016/S0140-6736(02)11522-4.
- Thompson SG, Ashton HA, Gao L, Scott RAP; Multicentre Aneurysm Screening Study Group. Screening men for abdominal aortic aneurysm: 10 year mortality and cost effectiveness results from the randomised Multicentre Aneurysm Screening Study. BMJ, 2009;338:b2307. DOI: 10.1136/bmj.b2307.
- Thompson SG, Ashton HA, Gao L, Buxton MJ, Scott RAP. Final follow-up of the Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) randomized trial of abdominal aortic aneurysm screening. British Journal of Surgery, 2012;99(12):1649-1656. DOI: 10.1002/bjs.8897.
- UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet, 1998;352(9141):1649-1655. DOI: 10.1016/S0140-6736(98)10137-X.
- US Preventive Services Task Force. Screening for Abdominal Aortic Aneurysm: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 2019;322(22):2211-2218.
- Wanhainen A, Van Herzeele I, Bastos Goncalves F, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-Iliac Artery Aneurysms. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2024. DOI: 10.1016/j.ejvs.2023.11.002.
- Hartshorne TC, McCollum CN, Earnshaw JJ, Morris J, Nasim A. Ultrasound measurement of aortic diameter in a national screening programme. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2011;42(2):195-199. DOI: 10.1016/j.ejvs.2011.02.030.
- Matthews EO, Pinchbeck J, Elmore K, Jones RE, Moxon JV, Golledge J. The reproducibility of measuring maximum abdominal aortic aneurysm diameter from ultrasound images. The Ultrasound Journal, 2021;13:13. DOI: 10.1186/s13089-021-00211-z.
- UK Health Security Agency / NHS. AAA screening: clinical guidance and scope of practice e AAA screening pathway requirements specification. GOV.UK (versões vigentes).
Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual nem as publicações originais do MASS e das diretrizes citadas. A indicação de rastreamento, o intervalo de seguimento e a decisão cirúrgica cabem ao médico que acompanha o paciente.
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