Em 2020, a Federação Mundial de Ultrassom em Medicina e Biologia (WFUMB), junto com as sociedades europeia (EFSUMB), asiática (AFSUMB), norte-americana (AIUM) e latino-americana (FLAUS), publicou a atualização das diretrizes de ultrassom com contraste (CEUS) no fígado, coordenada por Christoph F. Dietrich. É o documento de referência para quem usa microbolhas na caracterização de nódulos hepáticos, e conta com uma brasileira entre os autores, Maria Cristina Chammas. A mensagem prática cabe em uma frase: no CEUS, o diagnóstico está no comportamento do realce ao longo do tempo, e a lavagem (washout) tardia e discreta sugere carcinoma hepatocelular, enquanto a lavagem precoce e acentuada sugere metástase ou outro tumor maligno não hepatocelular.
Ficha do artigo
Referência: Dietrich CF, Nolsøe CP, Barr RG, Berzigotti A, Burns PN, Cantisani V, Chammas MC, et al. Guidelines and Good Clinical Practice Recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) in the Liver: Update 2020. WFUMB in Cooperation with EFSUMB, AFSUMB, AIUM, and FLAUS. Ultraschall Med. 2020;41(5):562-585. Publicado também em Ultrasound Med Biol. 2020;46(10):2579-2604.
DOI: 10.1055/a-1177-0530 (Ultraschall Med) e 10.1016/j.ultrasmedbio.2020.04.030 (Ultrasound Med Biol)
Tipo de estudo: diretriz de prática clínica com recomendações graduadas por nível de evidência, preparadas por grupos de trabalho a partir de revisão da literatura e votadas em reunião de especialistas em Granada, em junho de 2019.
Amostra: não se aplica; o texto reúne revisões sistemáticas e metanálises (por exemplo, 612 casos de hemangioma e 365 de hiperplasia nodular focal na avaliação de acurácia).
Contexto: atualização das versões anteriores (a última de 2012), com foco em lesões focais hepáticas, fígado cirrótico, trombose portal, procedimentos guiados e uso pediátrico.
Por que este artigo importa
Todo ultrassonografista já viveu a cena: um nódulo hepático encontrado por acaso, indeterminado no modo B, e um pedido de tomografia ou ressonância que pode demorar. O CEUS resolve boa parte desses casos na hora, sem radiação, sem contraste nefrotóxico e com resolução temporal que nenhum outro método iguala, porque o realce é visto em tempo real.
A diretriz é clara nesse ponto: o CEUS é recomendado como primeira linha para caracterizar lesão focal indeterminada achada incidentalmente ao ultrassom em fígado não cirrótico, e pode ser usado em primeira linha para caracterizar nódulos em pacientes cirróticos, estabelecendo malignidade (CEUS LR-M) ou especificamente carcinoma hepatocelular (CEUS LR-5). Também recomenda o método para diferenciar trombose portal benigna (coágulo) de trombo tumoral.
A dor de quem lauda é dupla. Na técnica, falta padronização de índice mecânico, de tempo de bolus e de como lidar com lesão profunda. No laudo, falta vocabulário: “lesão vascularizada” não diz nada. O texto de 2020 dá o vocabulário e a lógica.
O que os autores fizeram
O grupo, com especialistas de todos os continentes, revisou a literatura desde a versão de 2012 e reescreveu recomendações para cada cenário clínico: fígado não cirrótico, fígado cirrótico, metástases, colangiocarcinoma, trombose portal, procedimentos guiados e acompanhamento de tratamento local, além de CEUS pediátrico e intracavitário. Cada recomendação traz nível de evidência e grau de consenso.
Olhar crítico: é uma diretriz de consenso, não um estudo primário. Os números de acurácia vêm de metanálises de séries heterogêneas, em geral de centros experientes. A diretriz também não detalha a classificação CEUS LI-RADS: remete à literatura própria do Colégio Americano de Radiologia (ACR).
Principais resultados
As fases do realce
O fígado tem dupla irrigação, por isso o realce passa por fases que se sobrepõem. A diretriz define os tempos a partir da injeção:
| Fase | Início | Fim | O que se avalia |
|---|---|---|---|
| Arterial | 10 a 20 s | 30 a 45 s | grau e padrão do hiper-realce |
| Portal | 30 a 45 s | 120 s | manutenção ou início da lavagem |
| Tardia | após 120 s | desaparecimento das microbolhas (cerca de 4 a 8 min) | lavagem tardia e discreta |
| Pós-vascular (só Sonazoid) | após cerca de 8 min | cerca de 30 min | captação pelas células de Kupffer |
A fase pós-vascular existe apenas com o Sonazoid, agente captado pelas células de Kupffer e usado sobretudo no Japão e em outros países asiáticos. Com SonoVue, o agente disponível no Brasil, trabalha-se com as três fases vasculares.
Os padrões que caracterizam a lesão
| Lesão | Fase arterial | Portal e tardia | Dado da diretriz |
|---|---|---|---|
| Hemangioma | realce periférico, nodular (globular) e descontínuo | preenchimento centrípeto, parcial ou completo; iso ou hiper-realce mantido | preenchimento completo em só 40% a 50% na fase tardia; sensibilidade de 86% |
| Hiperplasia nodular focal (HNF) | enchimento rápido do centro para a periferia, padrão em “roda de carroça” (spoke-wheel) em cerca de 70% | hiper-realce às vezes só discreto; cicatriz central hipo ou não realçada | sensibilidade de 88% |
| Carcinoma hepatocelular (CHC) no cirrótico | hiper-realce arterial (APHE) | lavagem de início tardio (após 60 s) e discreta | lavagem em cerca de metade dos CHC, menos nos pequenos |
| Metástase | realce variável, muitas vezes em anel | lavagem precoce (em geral antes de 60 s) e acentuada | aspecto típico e quase invariável |
O enchimento da HNF é centrífugo (do centro para fora), e o do hemangioma é centrípeto (da periferia para dentro). Essa oposição resolve boa parte dos nódulos sólidos benignos em fígado não cirrótico.
Lavagem: o tempo e a intensidade fazem o diagnóstico
Lavagem é a perda do realce da lesão em relação ao parênquima vizinho, que fica hiporrealçada depois de ter realçado. A diretriz reforça dois eixos:
- Tempo de início: no CHC, a lavagem tende a começar tarde, em geral não antes de 60 s, e em até 25% dos casos só depois de 180 s. Lavagem precoce, antes de 60 s, sugere CHC pouco diferenciado ou tumor maligno não hepatocelular, como colangiocarcinoma e metástase.
- Intensidade: a hipocaptação na fase tardia costuma ser menos marcada no CHC do que nos outros tumores primários e nas metástases.
Nos nódulos pequenos, a lavagem é menos frequente: entre 20% e 30% nos CHC de 1 a 2 cm e entre 40% e 60% nos de 2 a 3 cm. Ou seja, ausência de lavagem em nódulo pequeno de cirrótico não afasta CHC.
CEUS LI-RADS em uma tabela
O ACR publicou o CEUS LI-RADS em 2017. Ele só se aplica a pacientes com risco de CHC segundo a AASLD, ou seja, cirrose de qualquer causa ou hepatite B crônica sem cirrose. As definições centrais:
| Termo | Definição no CEUS LI-RADS |
|---|---|
| Lavagem precoce | início antes de 60 s |
| Lavagem tardia | início a partir de 60 s |
| Lavagem acentuada | lesão praticamente sem realce, “recortada” (punched out), em até 2 min |
| Lavagem discreta | lesão menos realçada que o fígado, mas não vazia, aos 2 min |
| LR-5 | nódulo de 10 mm ou mais, com hiper-realce arterial e lavagem tardia e discreta |
| LR-M | hiper-realce arterial em anel, ou lavagem precoce, ou lavagem acentuada |
A categoria LR-TIV (tumor em veia) entra quando há tecido realçado dentro da veia. A diretriz WFUMB acrescenta que o tumor em veia tem o mesmo comportamento do tumor de origem, com hiper-realce arterial e lavagem.
Segurança das microbolhas
| Dado de segurança (diretriz 2020) | Valor |
|---|---|
| Reações anafilactoides com agentes de ultrassom | cerca de 1 em 7.000 pacientes (0,014%) |
| Reações graves | cerca de 1 em 10.000 exposições (0,01%) |
| Comparação com contraste iodado de TC | 35 a 95 por 100.000 (0,035% a 0,095%) |
| Óbitos atribuídos ao SonoVue | 14 em 2.447.083 pacientes expostos (0,0006%) |
| Rim | sem excreção renal; sem nefropatia por contraste nem fibrose sistêmica nefrogênica |
O SonoVue é formado por microbolhas de hexafluoreto de enxofre envoltas por uma camada de fosfolipídios. As bolhas ficam no espaço vascular e o gás é eliminado pela respiração. Por isso o exame pode ser feito em pacientes com insuficiência renal.
O que muda na prática do ultrassonografista
1. Índice mecânico baixo, sempre. A diretriz pede imagem com índice mecânico (MI) baixo e potência acústica reduzida, para não destruir as microbolhas e manter o contraste até a fase tardia, além de 3 a 4 minutos. Ela não fixa um número: o valor depende do equipamento e do preset de contraste do fabricante. Na prática, use o preset de contraste, ajuste o foco abaixo da lesão e, se as bolhas “somem” cedo na área estudada, reduza a potência.
2. Bolus e cronômetro. Injete em bolus por acesso venoso periférico, seguido de flush de soro fisiológico, e dispare o cronômetro do aparelho no momento da injeção. Sem cronômetro, não há como afirmar se a lavagem é precoce ou tardia. A diretriz pede que o tempo da lavagem seja informado em segundos ou minutos. A dose de SonoVue em adultos, no fígado, costuma ser de até 2,4 mL, e a bula brasileira traz 2,4 mL para imagem Doppler vascular, com máximo diário de 4,8 mL. Doses e ajustes variam com o equipamento e o transdutor.
3. Varredura intermitente depois de 60 s. Terminada a fase arterial e o início da portal, a recomendação é examinar a lesão de forma intermitente, com olhadas breves a cada 30 a 60 segundos, em vez de manter o transdutor parado sobre ela. Isso reduz a destruição das bolhas e evita falsa lavagem.
4. Lesão profunda. A atenuação reduz o sinal das microbolhas em profundidade. Em geral, ajuda usar transdutor convexo de baixa frequência, colocar o foco logo abaixo da lesão, buscar a janela mais próxima (intercostal, decúbito lateral esquerdo, inspiração controlada) e planejar antes qual plano será filmado na fase arterial. Se a lesão não for vista com segurança no modo B, o CEUS também terá dificuldade. Nesse caso, diga isso no laudo e sugira TC ou RM.
5. Grave vídeo. A diretriz recomenda registrar clipes em tempo real, de preferência digitais, completados por imagens estáticas dos achados relevantes. Uma imagem parada do pico arterial não substitui o vídeo.
Disponibilidade no Brasil
O SonoVue (Bracco) tem registro na Anvisa (MS 1.8037.0006). Na bula brasileira vigente na data desta publicação (versão de outubro de 2020), entre as indicações está a melhora da visualização da vascularização das lesões do fígado e da mama durante o Doppler. A bula também lista contraindicações, como hipersensibilidade ao hexafluoreto de enxofre, shunt direita-esquerda, hipertensão pulmonar grave, hipertensão sistêmica não controlada e síndrome do desconforto respiratório do adulto, pede monitorização do paciente por pelo menos 30 minutos após a administração e não recomenda o uso abaixo de 18 anos. A diretriz cita que nos Estados Unidos o Lumason (mesmo agente) foi aprovado para fígado pediátrico, mas que esse uso ainda é off label em muitos países. O serviço precisa ter estrutura para atender reação adversa.
Como levar para o laudo
A diretriz pede que o laudo informe: tipo e dose do agente, padrão de realce em todas as fases com o grau em relação ao parênquima (sem realce, hiporrealce, isorrealce ou hiper-realce), distribuição (homogênea ou heterogênea) e tempo da lavagem em segundos ou minutos. Exemplos:
Hemangioma em fígado não cirrótico
- “Ultrassonografia com contraste (SonoVue 2,4 mL, bolus intravenoso). Nódulo no segmento VI, medindo 2,1 cm, hiperecogênico ao modo B. Fase arterial: realce periférico nodular e descontínuo. Fases portal e tardia: preenchimento centrípeto progressivo, sem lavagem até 4 min. Conclusão: aspecto típico de hemangioma.”
Nódulo em paciente cirrótico
- “Nódulo no segmento VIII, 2,4 cm. Fase arterial: hiper-realce homogêneo, não em anel. Fase portal: isorrealce. Fase tardia: lavagem iniciada aos 95 s, discreta, sem esvaziamento aos 2 min. Conclusão: CEUS LR-5.”
Suspeita de lesão maligna não hepatocelular
- “Nódulo no segmento IV, 3,0 cm. Fase arterial: hiper-realce em anel. Lavagem precoce, iniciada aos 40 s, acentuada, com lesão praticamente sem realce aos 2 min. Conclusão: CEUS LR-M. Recomenda-se avaliação histológica.”
Em um laudo estruturado, vale ter campos próprios para agente e dose, acesso e intercorrências, qualidade do exame, lesão-alvo (segmento, medidas, aspecto no modo B), uma linha para cada fase com grau e padrão de realce, tempo de início da lavagem, intensidade da lavagem aos 2 min, categoria CEUS LI-RADS quando aplicável e sugestão de conduta. Para o contexto clínico dos nódulos, veja nossos textos sobre nódulo no fígado no ultrassom, ultrassom na cirrose e rastreamento do hepatocarcinoma e o artigo comentado do US LI-RADS na vigilância.
Limitações e críticas
- Visão limitada do fígado inteiro. A fase arterial é curta e acompanha, em geral, uma lesão por vez; o CEUS não substitui TC e RM no estadiamento do CHC.
- Dependência do operador e da janela. Obesidade, esteatose importante e lesões altas sob o diafragma pioram muito o desempenho.
- Lavagem ausente não exclui CHC. Nos nódulos de 1 a 2 cm, só 20% a 30% dos CHC mostram lavagem.
- Colangiocarcinoma no cirrótico. Também mostra hiper-realce arterial e lavagem; por isso o CEUS LI-RADS separa LR-M de LR-5 pelo tempo e pela intensidade da lavagem, e não só pela presença dela.
- Falta de número para o índice mecânico. A diretriz não fixa valores de MI nem de ganho, o que dificulta a padronização entre equipamentos.
- Diretriz de consenso. Parte das recomendações tem nível de evidência moderado ou baixo; vale conferir sempre a versão vigente do CEUS LI-RADS no site do ACR.
Dúvidas frequentes de quem lauda
Qual índice mecânico devo usar?
O mais baixo que mantenha sinal suficiente. A diretriz não define um número fixo; use o preset de contraste do equipamento e reduza a potência se as bolhas desaparecerem cedo na área insonada.
Quando começo a contar o tempo?
No momento da injeção do bolus. É o tempo a partir da injeção que define as fases e separa lavagem precoce (antes de 60 s) de tardia (a partir de 60 s).
Por quanto tempo devo observar?
Até o fim da fase tardia, que dura em geral de 4 a 8 minutos, com varreduras intermitentes. Encerrar o exame aos 2 minutos pode perder a lavagem tardia do CHC, que em até um quarto dos casos começa só depois de 3 minutos.
Posso usar CEUS LI-RADS em qualquer paciente?
Não. Ele só vale para quem tem risco de CHC: cirrose de qualquer causa ou hepatite B crônica. Fora dessa população, descreva o padrão de realce e use a lógica da diretriz WFUMB.
Paciente com insuficiência renal pode fazer?
Pode. As microbolhas não são excretadas pelos rins e não causam nefropatia por contraste. Verifique as contraindicações da bula e mantenha o paciente monitorizado por 30 minutos.
A HNF sempre mostra a roda de carroça?
Não. A diretriz descreve o padrão em cerca de 70% dos casos; nos demais, o suprimento arterial pode ser excêntrico ou multilocular. O enchimento centrífugo e a ausência de lavagem ajudam.
Conclusão
A atualização de 2020 da WFUMB consolidou o CEUS como primeira linha para o nódulo hepático indeterminado e como ferramenta válida no cirrótico. A leitura do exame depende de três perguntas: como a lesão realça na fase arterial, quando começa a lavagem e quão intensa ela é. Tecnicamente, o sucesso depende de índice mecânico baixo, cronômetro disparado na injeção, varredura intermitente e honestidade sobre os limites em lesões profundas.
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Referências
- Dietrich CF, Nolsøe CP, Barr RG, et al. Guidelines and Good Clinical Practice Recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) in the Liver: Update 2020. WFUMB in Cooperation with EFSUMB, AFSUMB, AIUM, and FLAUS. Ultraschall in der Medizin, 2020;41(5):562-585. DOI: 10.1055/a-1177-0530. Também em Ultrasound in Medicine and Biology, 2020;46(10):2579-2604. DOI: 10.1016/j.ultrasmedbio.2020.04.030.
- Kono Y, Lyshchik A, Cosgrove D, et al. Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS): the official version by the American College of Radiology (ACR). Ultraschall in der Medizin, 2017;38(1):85-86. DOI: 10.1055/s-0042-124369.
- Lyshchik A, Kono Y, Dietrich CF, et al. Contrast-enhanced ultrasound of the liver: technical and lexicon recommendations from the ACR CEUS LI-RADS working group. Abdominal Radiology, 2018;43(4):861-879. DOI: 10.1007/s00261-017-1392-0.
- Vezeridis AM, Kono Y. Contrast-enhanced ultrasound liver reporting and data system for hepatocellular carcinoma diagnosis. Hepatoma Research, 2020;6:53. DOI: 10.20517/2394-5079.2020.36.
- Huang M, Zhao Q, Chen F, You Q, Jiang T. Atypical appearance of hepatic hemangiomas with contrast-enhanced ultrasound. Oncotarget, 2018;9:12662-12670. DOI: 10.18632/oncotarget.24185.
- Bracco. SonoVue (hexafluoreto de enxofre): bula para o profissional de saúde. Registro MS 1.8037.0006. Versão de 27/10/2020.
Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual, a leitura das diretrizes originais nem a bula do contraste. A indicação e a realização do ultrassom com contraste cabem ao médico responsável, em serviço preparado para atender reações adversas.
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