UltraLaudo Blog

O ultrassom de punho consegue, sim, ajudar no diagnóstico da síndrome do túnel do carpo: ele mede a área do nervo mediano na entrada do túnel e mostra se o nervo está inchado, além de procurar causas como tenossinovite, cisto ou variações anatômicas. O mesmo exame avalia a tendinite de De Quervain (dor na base do polegar) e o cisto sinovial (o “caroço” no dorso ou na face palmar do punho). Ele não exige preparo, não usa radiação e permite comparar com o lado oposto. Porém, em geral, não substitui a eletroneuromiografia: o ultrassom mostra a forma do nervo, e a eletroneuromiografia mostra como ele está funcionando. Os dois exames se complementam.

Para quem faz o exame, o punho é uma região pequena e com muita variação anatômica. Medir o nervo no lugar errado ou esquecer de procurar um septo no primeiro compartimento extensor muda o laudo. Este guia responde às dúvidas dos pacientes e organiza os critérios usados na prática.

Dúvidas de quem vai fazer o exame

Ultrassom diagnostica túnel do carpo?

O diagnóstico da síndrome do túnel do carpo é clínico: formigamento e dormência no polegar, indicador e médio, piora à noite, sinais no exame físico. Os exames confirmam a suspeita, avaliam a gravidade e afastam outras causas. O ultrassom contribui mostrando um nervo mediano aumentado de área na entrada do túnel, o que é um achado bem estabelecido na síndrome. Uma revisão baseada em evidências da American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine (AANEM), publicada em 2012, concluiu que a medida da área do nervo mediano pelo ultrassom é precisa e pode ser usada como teste diagnóstico, e que o ultrassom deve ser considerado para procurar alterações estruturais no punho.

O ultrassom substitui a eletroneuromiografia?

Em geral, não. A eletroneuromiografia mede a condução elétrica do nervo, gradua a gravidade e ajuda a diferenciar o túnel do carpo de outras doenças, como compressão de raiz no pescoço ou polineuropatia. O ultrassom mostra a anatomia: o tamanho do nervo e o que pode estar comprimindo. Muitos médicos pedem os dois. Em alguns contextos o ultrassom pode ser usado como primeiro exame, mas essa decisão é de quem acompanha o paciente.

Precisa de preparo?

Não. Não há jejum nem bexiga cheia. Vale tirar anéis, pulseiras e relógio antes do exame e levar exames anteriores e a eletroneuromiografia, se houver. Para entender quando cada ultrassom pede preparo, veja o guia de preparo e jejum para ultrassom.

Como é feito e dói?

O paciente fica sentado, com o antebraço apoiado sobre uma mesa e a palma para cima ou para baixo, conforme a estrutura avaliada. Usa-se gel e um transdutor linear de alta frequência. O exame não dói, embora a pressão sobre um tendão inflamado possa incomodar. O médico pode pedir para mexer o polegar ou os dedos, porque algumas alterações aparecem melhor com o movimento.

Túnel do carpo: como medir o nervo mediano

Onde medir

A medida mais usada é a área de secção transversa (AST) do nervo mediano na entrada do túnel do carpo, no nível do osso pisiforme. É nessa altura, logo antes de o nervo passar sob o retináculo, que o aumento de volume costuma ser mais evidente. A medida é feita em corte transversal, traçando o contorno interno do epineuro (a borda hiperecogênica do nervo), sem incluí-la de forma exagerada.

Cuidados que tornam a medida reprodutível:

• Transdutor perpendicular ao nervo, para não criar um corte oblíquo que aumenta a área.
• Pressão mínima, com bastante gel.
• Punho em posição neutra e dedos relaxados.
• Medir os dois lados quando houver dúvida.

Qual é o valor de corte

Não existe um número único aceito por todos. Na literatura, os pontos de corte variam conforme o estudo, a população e a técnica. Um valor em torno de 10 mm² na entrada do túnel é citado com frequência como sugestivo de síndrome do túnel do carpo, e alguns serviços usam valores um pouco menores. Por isso, o mais seguro é informar no laudo o valor medido, o local da medida e o critério de referência adotado, em vez de apenas escrever “nervo aumentado”.

Relação punho/antebraço e outras comparações

Como o tamanho do nervo varia entre pessoas, alguns autores propõem comparar o nervo com ele mesmo:

• Relação punho/antebraço (WFR): área no pisiforme dividida pela área no antebraço distal, em geral no nível do músculo pronador quadrado. Um estudo de Hobson-Webb e colaboradores (2008) encontrou boa capacidade de identificar a síndrome com relação a partir de cerca de 1,4.
• Diferença de área (ΔAST): área na entrada do túnel menos a área no pronador quadrado. Klauser e colaboradores (2009) descreveram bom desempenho com diferença a partir de 2 mm².

Esses índices são úteis quando o valor absoluto fica na faixa limítrofe, mas também variam entre estudos. Use como apoio, não como regra isolada.

Outros achados no túnel do carpo

• Achatamento do nervo dentro do túnel e perda do padrão fascicular, com nervo mais hipoecoico.
• Aumento de fluxo no nervo ao Doppler, descrito em alguns estudos.
• Abaulamento do retináculo dos flexores.
• Causas de compressão: tenossinovite dos flexores, cisto sinovial, massa, músculos anômalos ou lumbricais que entram no túnel.
• Variações anatômicas: nervo mediano bífido e artéria mediana persistente. No nervo bífido, a área deve ser a soma dos dois feixes. A artéria mediana é importante para o cirurgião.

Parâmetro	Onde medir	Como interpretar
Área do nervo mediano	Entrada do túnel (nível do pisiforme)	Valores em torno de 10 mm² ou mais são citados com frequência como sugestivos; o corte varia entre estudos
Relação punho/antebraço	Pisiforme dividido por pronador quadrado	Relação a partir de cerca de 1,4 sugeriu síndrome em um estudo (Hobson-Webb, 2008)
Diferença de área	Pisiforme menos pronador quadrado	Diferença a partir de 2 mm² em um estudo (Klauser, 2009)
Morfologia	Ao longo do túnel	Achatamento, perda de fascículos, abaulamento do retináculo
Causas estruturais	Todo o túnel	Tenossinovite, cisto, massa, músculo anômalo, nervo bífido, artéria mediana

Tendinite de De Quervain

A tenossinovite de De Quervain acomete o primeiro compartimento extensor, onde passam os tendões abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar, sobre o processo estiloide do rádio. É comum em mães de recém-nascidos, em quem faz movimentos repetitivos com o polegar e em quem usa muito o celular, embora possa ocorrer sem causa evidente.

O que o ultrassom mostra:

• Espessamento do retináculo do primeiro compartimento, hipoecoico.
• Espessamento dos tendões e líquido na bainha.
• Aumento de fluxo ao Doppler na bainha e no retináculo, sinal de atividade inflamatória.
• Dor à compressão com o transdutor no local.

Dois detalhes anatômicos fazem diferença:

• Septo intracompartimental: uma parede, às vezes completa, que divide o primeiro compartimento em dois túneis, um para cada tendão. A presença do septo pode explicar por que uma infiltração não funcionou, já que o medicamento pode ficar só em um dos lados, e é importante para o planejamento de cirurgia.
• Múltiplas faixas do abdutor longo: é comum que esse tendão tenha mais de uma faixa. Isso não deve ser confundido com ruptura longitudinal.

Um diagnóstico diferencial próximo é a síndrome da intersecção, alguns centímetros acima do punho, onde os tendões do primeiro compartimento cruzam os do segundo. Nela, o edema e o líquido ficam no ponto de cruzamento, não sobre o estiloide.

Cisto sinovial (ganglion)

O cisto sinovial é a causa mais comum de “caroço” no punho. Ele contém líquido espesso e costuma ter um pedículo, uma comunicação fina com a articulação ou com a bainha de um tendão. Os locais mais frequentes são:

• Dorsal: é o mais comum, em geral originado no ligamento escafolunar. Pode ser pequeno e não palpável (cisto oculto) e, ainda assim, causar dor.
• Volar (palmar): em geral ligado à articulação radiocárpica ou à articulação entre escafoide, trapézio e trapezoide, e frequentemente próximo da artéria radial, às vezes envolvendo-a parcialmente.

No ultrassom, o cisto é anecoico ou hipoecoico, bem delimitado, pode ter septos e lóbulos e não tem fluxo interno ao Doppler. O pedículo deve ser procurado, porque orienta a cirurgia e ajuda a explicar recidivas. No cisto volar, o Doppler é obrigatório: ele separa o cisto da artéria radial e de um eventual aneurisma, e mostra a relação com o vaso antes de uma punção.

Para nódulos em outras regiões, como lipomas e cistos de pele, veja o guia de ultrassom de partes moles.

Dedo em gatilho, em poucas palavras

No dedo em gatilho, o tendão flexor trava ao passar pela polia A1, na altura da cabeça do metacarpo, na face palmar. O ultrassom mostra a polia espessada e hipoecoica, às vezes com tenossinovite e aumento de fluxo ao Doppler. A avaliação dinâmica, pedindo para o paciente dobrar e esticar o dedo, pode mostrar o tendão travando. Sempre compare com o dedo vizinho e com o lado oposto, já que a espessura da polia varia entre pessoas.

Resumo dos principais achados

Condição	Local	Achados principais
Túnel do carpo	Face palmar, entrada do túnel	Nervo mediano com área aumentada, achatamento distal, possíveis causas de compressão
De Quervain	Primeiro compartimento extensor, estiloide do rádio	Retináculo e tendões espessados, líquido, hiperemia, septo eventual
Cisto sinovial dorsal	Dorso, sobre o escafolunar	Lesão anecoica sem fluxo, com pedículo
Cisto sinovial volar	Face palmar radial	Lesão anecoica sem fluxo, relação com a artéria radial
Dedo em gatilho	Polia A1, cabeça do metacarpo	Polia espessada, tenossinovite, travamento dinâmico

O que descrever no laudo

Túnel do carpo

• Área do nervo mediano na entrada do túnel, com local da medida e critério de referência.
• Relação punho/antebraço ou diferença de área, quando calculadas.
• Morfologia do nervo: achatamento, ecogenicidade, padrão fascicular, fluxo.
• Variações: nervo bífido (soma das áreas), artéria mediana persistente.
• Causas de compressão: tenossinovite dos flexores, cisto, massa, músculo anômalo.
• Comparação com o lado oposto, quando feita.

De Quervain

• Espessura do retináculo e dos tendões, presença de líquido.
• Doppler: presença ou ausência de hiperemia.
• Septo intracompartimental: presente, ausente ou não caracterizado.
• Faixas acessórias do abdutor longo.

Cisto sinovial

• Localização precisa e relação com tendões e com a artéria radial.
• Três medidas e aspecto (septos, lóbulos, conteúdo).
• Ausência de fluxo interno.
• Pedículo e sua origem provável (escafolunar, radiocárpica, bainha).

Dedo em gatilho

• Dedo acometido, espessura da polia A1, tenossinovite, achado dinâmico.

Erros comuns

Medir o nervo no lugar errado

Medir dentro do túnel, mais distal, ou no antebraço, em vez de na entrada do túnel, muda o valor e torna a comparação com os critérios inválida. O nível do pisiforme é a referência mais usada.

Corte oblíquo e compressão excessiva

Um corte inclinado aumenta a área aparente. Pressão demais achata o nervo. Os dois erros levam a falso-positivo ou falso-negativo.

Medir só um feixe do nervo bífido

No nervo bífido, a área de um feixe isolado subestima o valor total. Some as duas áreas e descreva a variação.

Usar um ponto de corte como verdade absoluta

O valor de corte varia entre estudos e populações. Um nervo limítrofe deve ser interpretado com a clínica, com a comparação com o antebraço e, quando disponível, com a eletroneuromiografia.

Não procurar o septo no De Quervain

O septo é fácil de perder se o compartimento não for varrido de ponta a ponta em corte transversal. Ele tem implicação direta para infiltração e cirurgia.

Confundir faixas acessórias com ruptura

Múltiplas faixas do abdutor longo do polegar são uma variação normal, não uma ruptura longitudinal.

Esquecer o Doppler no cisto volar

Sem Doppler, um aneurisma ou a própria artéria radial podem ser confundidos com cisto. Isso tem consequência grave se houver punção.

Não examinar de forma dinâmica

O travamento do dedo em gatilho e alguns cistos ocultos só aparecem com movimento ou com flexão do punho.

Perguntas frequentes

Ultrassom de punho mostra tendinite?

Sim. O ultrassom mostra espessamento de tendões e bainhas, líquido e aumento de fluxo, como na tendinite de De Quervain e na tenossinovite dos flexores.

Ultrassom ou ressonância para o punho?

Para túnel do carpo, De Quervain, cistos e tendões superficiais, o ultrassom costuma ser suficiente e permite avaliar o movimento. A ressonância é mais útil para ossos, cartilagem e alguns ligamentos e estruturas profundas. Quem escolhe é o médico que pede o exame.

O cisto sinovial pode sumir sozinho?

Pode. Muitos cistos diminuem ou desaparecem com o tempo. O tratamento depende dos sintomas e é definido pelo médico.

Se o ultrassom vier normal, posso ter túnel do carpo?

Sim. Um nervo de área normal não exclui a síndrome, principalmente nos casos leves. A clínica e a eletroneuromiografia continuam importantes.

Quanto tempo demora o exame?

Em geral, de 15 a 30 minutos, a depender de quantas estruturas e de quantos lados são avaliados. Veja mais em quanto tempo dura um ultrassom e o laudo.

Conclusão

O ultrassom de punho é um exame rápido, sem preparo e muito útil para as queixas mais frequentes da região: túnel do carpo, tendinite de De Quervain, cisto sinovial e dedo em gatilho. No túnel do carpo, ele mostra o nervo e as causas de compressão, mas em geral complementa, e não substitui, a eletroneuromiografia. Para o laudo ter valor, a técnica precisa ser consistente: medida no nível do pisiforme, corte perpendicular, pouca pressão, critério de referência explícito, busca ativa do septo no primeiro compartimento e Doppler em todo cisto volar.

Se você quer que a área do nervo mediano, a relação punho/antebraço, o septo do primeiro compartimento e as características do cisto tenham campo próprio no seu laudo, conheça o UltraLaudo, plataforma de laudos estruturados de ultrassonografia.

---

Referências

• Cartwright MS, Hobson-Webb LD, Boon AJ, et al. Evidence-based guideline: neuromuscular ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle & Nerve, 2012.
• Hobson-Webb LD, Massey JM, Juel VC, Sanders DB. The ultrasonographic wrist-to-forearm median nerve area ratio in carpal tunnel syndrome. Clinical Neurophysiology, 2008.
• Klauser AS, Halpern EJ, De Zordo T, et al. Carpal tunnel syndrome assessment with US: value of additional cross-sectional area measurements of the median nerve in patients versus healthy volunteers. Radiology, 2009.
• European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR). Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines: Wrist.
• Bianchi S, Martinoli C. Ultrasound of the Musculoskeletal System. Springer, 2007.

Este conteúdo tem finalidade educacional e não substitui a avaliação médica. A indicação do exame, a interpretação do resultado e a escolha do tratamento cabem ao médico que acompanha o paciente.