Em 2022, a revista Radiology publicou as recomendações da conferência de consenso da Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) sobre pólipos de vesícula biliar encontrados por acaso, assinadas por Kamaya, Fung, Szpakowski e colaboradores. O documento trocou a regra antiga, baseada quase só no tamanho (seguir a partir de 6 mm e operar a partir de 10 mm), por uma classificação em três categorias de risco definidas pela morfologia (extremamente baixo, baixo e indeterminado), elevou o limiar cirúrgico para 15 mm nas duas categorias de menor risco e limitou o seguimento a no máximo 3 anos. A mensagem prática cabe em uma frase: o formato do pólipo vale tanto quanto o tamanho, e o laudo precisa descrever os dois, porque é isso que separa o pólipo que não precisa de nada daquele que merece controle ou cirurgião.
Ficha do artigo
Referência: Kamaya A, Fung C, Szpakowski JL, et al. Management of incidentally detected gallbladder polyps: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference recommendations. Radiology. 2022;305(2):277-289.
Tipo de estudo: recomendações de conferência de consenso, baseadas em revisão da literatura e opinião de especialistas (não é estudo original com coleta de pacientes).
Painel: especialistas em doença da vesícula biliar das áreas de radiologia, cirurgia, gastroenterologia, patologia e ultrassonografia, convidados pela coordenação da conferência.
Público-alvo: adultos com pólipo de vesícula detectado incidentalmente no ultrassom transabdominal. Não se aplica a pacientes com colangite esclerosante primária nem a lesões com suspeita de invasão maligna.
Por que este artigo importa
O pólipo de vesícula é um dos achados incidentais mais comuns do ultrassom de abdome. O termo técnico mais amplo é lesão polipoide da vesícula: qualquer saliência da mucosa para dentro da luz, sem sombra acústica e sem mobilidade. Como o próprio resumo do artigo lembra, a grande maioria dos pólipos menores que 10 mm não é neoplasia verdadeira, e sim pólipo de colesterol (às vezes chamado de pseudopólipo), sem risco intrínseco de câncer.
Mesmo assim, durante anos as recomendações mais usadas eram simples e conservadoras: pólipos a partir de cerca de 6 mm entravam em seguimento, e pólipos de 10 mm ou mais iam para colecistectomia. O resultado previsível foi uma grande quantidade de exames de controle e de cirurgias em pessoas que tinham, na quase totalidade, lesões benignas.
O ponto de virada foram dados populacionais. Uma coorte de 20 anos da Kaiser Permanente do Norte da Califórnia, publicada por Szpakowski e Tucker em 2020 e citada no consenso, acompanhou 622.227 adultos submetidos a ultrassom. A incidência de câncer de vesícula foi praticamente igual entre quem tinha pólipo e quem não tinha: 19 casos em 35.870 pacientes com pólipo (0,053%) contra 316 em 586.357 sem pólipo (0,054%). Em outras palavras, encontrar um pólipo pequeno não aumenta o risco de câncer de vesícula daquela pessoa. A taxa de câncer subia de forma relevante apenas nos pólipos de 10 mm ou mais.
Para quem lauda, a dor é conhecida: o laudo que diz apenas “pólipo de 7 mm” gera ansiedade, controles semestrais sem fim e, às vezes, encaminhamento cirúrgico desnecessário. O consenso oferece um critério defensável e, de quebra, mostra o que o laudo precisa conter para que ele seja aplicado.
O que os autores fizeram
O objetivo foi propor um algoritmo de manejo para pólipos incidentais que reduzisse exames e cirurgias desnecessários sem deixar passar os raros pólipos malignos. O painel revisou a literatura sobre prevalência, histologia, crescimento natural e risco de câncer, e chegou às recomendações por consenso.
As duas decisões centrais foram:
- Usar a morfologia para estratificar o risco antes de olhar o tamanho. O artigo traz um glossário com definições e imagens de referência para cada aspecto.
- Redefinir crescimento significativo. O painel considerou que um crescimento de até 3 mm pode fazer parte da história natural de pólipos benignos e definiu como crescimento rápido um aumento de 4 mm ou mais em até 12 meses.
Olhar crítico: como no consenso de primeiro trimestre que comentamos antes, trata-se de recomendação de especialistas apoiada na literatura disponível, não de um ensaio prospectivo que validou o algoritmo. Boa parte da evidência vem de coortes retrospectivas e de séries cirúrgicas, com os vieses de seleção conhecidos.
Principais resultados
Definições morfológicas
| Termo | Definição usada no consenso |
|---|---|
| Pediculado | Pólipo cuja fixação à parede se faz por um pedículo (haste) |
| Séssil | Lesão plana ou em cúpula que se projeta da mucosa, sem pedículo |
| “Bola na parede” (ball-on-the-wall) | Pólipo pediculado, em geral arredondado ou ovalado, que parece apenas encostado na parede, como uma bola apoiada em uma superfície plana |
| Pedículo fino | Haste estreita, muitas vezes difícil de ver, ligando o pólipo à parede |
| Pedículo grosso ou largo | Haste mais larga, com base de implantação ampla |
| Espessamento focal da parede adjacente | Espessamento localizado da parede, de 4 mm ou mais, junto ao pólipo |
Categorias de risco e conduta por tamanho
| Categoria (morfologia) | Tamanho | Recomendação SRU 2022 |
|---|---|---|
| Risco extremamente baixo (pediculado em “bola na parede” ou com pedículo fino) | ≤9 mm | Sem seguimento |
| 10 a 14 mm | Ultrassom em 6, 12 e 24 meses | |
| ≥15 mm | Avaliação cirúrgica | |
| Risco baixo (séssil, ou pediculado com pedículo grosso ou largo) | ≤6 mm | Sem seguimento |
| 7 a 9 mm | Ultrassom em 12 meses | |
| 10 a 14 mm | Ultrassom em 6, 12, 24 e 36 meses, ou avaliação cirúrgica | |
| ≥15 mm | Avaliação cirúrgica | |
| Risco indeterminado (espessamento focal da parede adjacente ≥4 mm) | ≤6 mm | Ultrassom em 6, 12, 24 e 36 meses, ou avaliação cirúrgica |
| ≥7 mm | Avaliação cirúrgica |
Regras durante o seguimento
| Situação no controle | Conduta |
|---|---|
| Crescimento de até 3 mm | Pode ser história natural; manter o plano da categoria |
| Crescimento de 4 mm ou mais em até 12 meses | Avaliação cirúrgica |
| Pólipo atinge o tamanho limiar da sua categoria | Avaliação cirúrgica |
| Redução de 4 mm ou mais | Encerrar o seguimento |
| Fim do período previsto, sem crescimento significativo | Encerrar o seguimento; o máximo é 3 anos |
O painel considerou que 3 anos de seguimento bastam para identificar a grande maioria das neoplasias associadas a pólipos. No editorial que acompanhou a publicação, Sidhu e Rafailidis resumiram as mudanças: classificação de risco em três pontos, seguimento encurtado de 5 para 3 anos, limiar de crescimento elevado de 2 para 4 mm e limiar cirúrgico elevado para 15 mm, exceto nos pólipos de risco indeterminado.
Comparação com o ESGAR 2022
No mesmo ano, a sociedade europeia de radiologia abdominal (ESGAR), junto com sociedades de cirurgia e endoscopia, atualizou suas diretrizes (Foley e colaboradores, European Radiology, 2022). As duas abordagens diferem bastante:
| Ponto | SRU 2022 | ESGAR 2022 |
|---|---|---|
| Base da estratificação | Morfologia do pólipo | Tamanho mais fatores de risco do paciente e do pólipo |
| Fatores de risco | Pedículo, base séssil e espessamento focal da parede | Idade acima de 60 anos, colangite esclerosante primária, etnia asiática e pólipo séssil (incluindo espessamento focal da parede maior que 4 mm) |
| Limiar cirúrgico | 15 mm (7 mm no risco indeterminado) | 10 mm; 6 a 9 mm se houver fator de risco |
| Pólipo pequeno sem risco | Sem seguimento até 9 mm (extremamente baixo) ou até 6 mm (baixo) | Sem seguimento até 5 mm |
| Seguimento | Até 3 anos | 6 meses, 1 ano e 2 anos; encerrar após 2 anos sem crescimento |
| Crescimento relevante | ≥4 mm em até 12 meses | ≥2 mm em 2 anos, interpretado junto com o tamanho e os fatores de risco |
Na prática, um pólipo séssil de 8 mm em paciente de 65 anos recebe controle em 12 meses pela SRU e indicação de colecistectomia pela ESGAR. Por isso o laudo deve trazer os dados que permitam aplicar qualquer uma das duas.
O que muda na prática do ultrassonografista
1. Antes de classificar, confirme que é pólipo. O algoritmo vale para lesão fixa à parede, sem sombra e sem mobilidade. Os três principais diagnósticos diferenciais são:
- Cálculo aderido ou impactado: costuma ser mais ecogênico e fazer sombra acústica. Aumentar a frequência e colocar o foco na altura da lesão ajuda a revelar a sombra de cálculos pequenos, e o artefato de cintilação (twinkling) no Doppler colorido reforça o diagnóstico.
- Lama biliar tumefeita (sludge ball): desloca-se lentamente com a mudança de decúbito, não tem fluxo ao Doppler e muda de forma ou desaparece no controle.
- Pólipo verdadeiro: permanece no mesmo ponto da parede em todos os decúbitos; às vezes mostra um vaso no pedículo.
O consenso sugere que, em lesões maiores que 10 mm em que a diferença entre lama tumefeita e pólipo, massa ou adenomiomatose é difícil, um controle precoce em 1 a 2 meses, com técnica e preparo otimizados, pode ajudar. A alternativa é a ultrassonografia com contraste (CEUS).
2. Examine em mais de um decúbito. Decúbito dorsal e lateral esquerdo são o mínimo; a posição sentada ou em pé ajuda nos casos duvidosos. É a forma mais simples de separar lama e cálculo de pólipo. A técnica completa está no nosso guia de ultrassom de vesícula.
3. Meça com cuidado, porque 1 mm muda a categoria. O consenso não traz um protocolo detalhado de medida, mas, em geral, recomenda-se:
- vesícula distendida, após jejum adequado;
- imagem ampliada, com o pólipo ocupando boa parte da tela;
- medir a maior dimensão do pólipo, incluindo a cabeça e excluindo o pedículo fino, em pelo menos dois planos;
- registrar a mesma forma de medida nos controles, para que a comparação seja válida;
- em pacientes magros ou com pólipo no fundo, usar o transdutor linear de alta frequência para avaliar a base de implantação e a parede.
4. Procure ativamente o espessamento focal da parede. É o que move o pólipo para a categoria indeterminada, com limiar cirúrgico de apenas 7 mm. A medida da parede deve ser feita junto à base do pólipo, com o feixe perpendicular à parede. Espessamento difuso por vesícula contraída, hepatopatia, ascite ou insuficiência cardíaca não é o mesmo que espessamento focal adjacente ao pólipo. Se a parede estiver irregular, interrompida ou houver sinais de invasão do fígado, o caso sai do algoritmo e deve ser tratado como suspeita de neoplasia.
5. Saiba quando o algoritmo não se aplica. Pacientes com colangite esclerosante primária têm risco maior de malignidade e devem seguir diretrizes específicas. Lesões com suspeita de invasão maligna também ficam de fora.
Como levar para o laudo
O laudo precisa permitir que o colega encontre a categoria e a conduta sem refazer o exame. Exemplos de frases:
Risco extremamente baixo
- “Imagem polipoide pediculada, com aspecto em ‘bola na parede’, aderida à parede da vesícula biliar, sem sombra acústica e sem mobilidade, medindo 6 mm. Sem espessamento focal da parede adjacente. Pólipo de risco extremamente baixo; pelo consenso SRU 2022, não há indicação de seguimento ultrassonográfico.”
Risco baixo
- “Imagem polipoide séssil, fixa à parede anterior do corpo da vesícula biliar, sem sombra acústica e sem mobilidade, medindo 8 mm. Sem espessamento focal da parede adjacente. Pólipo de risco baixo; o consenso SRU 2022 sugere controle ultrassonográfico em 12 meses.”
Risco indeterminado
- “Imagem polipoide séssil de 5 mm no fundo da vesícula biliar, com espessamento focal da parede adjacente medindo 4 mm. Pólipo de risco indeterminado; o consenso SRU 2022 sugere controle em 6, 12, 24 e 36 meses ou avaliação cirúrgica.”
Controle
- “Pólipo séssil da vesícula biliar medindo 9 mm (8 mm no exame de 12/09/2025). Crescimento de 1 mm, sem critério de crescimento significativo.”
Em um laudo estruturado, vale ter campos próprios para: número de pólipos, tamanho do maior, localização, morfologia (pediculado com pedículo fino ou “bola na parede”, pediculado com pedículo largo, séssil), espessura da parede junto ao pólipo, mobilidade, sombra, fluxo ao Doppler quando avaliado, medida e data do exame anterior, e a categoria de risco calculada automaticamente. Sempre deixe claro que a conduta final cabe ao médico assistente.
Limitações e críticas
- Consenso, não validação prospectiva. As categorias e os limiares foram definidos por especialistas a partir de estudos majoritariamente retrospectivos. O próprio editorial de Sidhu e Rafailidis lembra que a dependência do operador e a variabilidade de medida podem limitar a aplicação no mundo real, ainda que o glossário com imagens do consenso ajude.
- A morfologia é subjetiva. Distinguir pedículo fino de pedículo largo, ou séssil de pediculado, varia entre examinadores e entre aparelhos.
- População de referência. A principal coorte que sustenta o baixo risco vem dos Estados Unidos. Em regiões com maior incidência de câncer de vesícula, como partes da Ásia e da América Latina, o risco basal é diferente. A ESGAR, por exemplo, considera a etnia asiática fator de risco.
- Divergência entre sociedades. SRU e ESGAR chegam a condutas diferentes para o mesmo pólipo, principalmente entre 10 e 14 mm e entre 6 e 9 mm com fatores de risco. O serviço precisa decidir qual referência adota e citá-la no laudo.
Dúvidas frequentes de quem lauda
Pólipo pediculado de 8 mm: preciso sugerir controle?
Pelo consenso SRU 2022, se o pólipo tem aspecto em “bola na parede” ou pedículo fino e mede até 9 mm, não há indicação de seguimento. Descreva a morfologia de forma explícita, porque é ela que sustenta essa conclusão.
Não consigo definir se é séssil ou pediculado. O que faço?
Tente o transdutor linear, a ampliação e a mudança de decúbito. Se a dúvida persistir, em geral é mais seguro descrever a incerteza e tratar o pólipo como de risco baixo, que tem conduta mais conservadora do que a de risco extremamente baixo.
É pólipo ou lama tumefeita?
Mude o decúbito, espere e observe. A lama se desloca devagar e não tem fluxo ao Doppler. Em lesão maior que 10 mm com dúvida persistente, o consenso sugere controle em 1 a 2 meses com preparo otimizado, ou CEUS.
Vários pólipos pequenos mudam a conduta?
Em geral, o raciocínio parte do maior pólipo e daquele com morfologia mais preocupante. Descreva o número aproximado, o tamanho do maior e a morfologia de cada um que fuja do padrão, para que a categoria possa ser aplicada a cada lesão relevante.
O pólipo cresceu 2 mm em 1 ano. Indico cirurgia?
Pela SRU, não. Crescimento de até 3 mm pode ser história natural; o critério é crescimento de 4 mm ou mais em até 12 meses, ou atingir o limiar da categoria. Pela ESGAR, um crescimento de 2 mm ou mais em 2 anos deve ser avaliado junto com o tamanho e os fatores de risco. Vale citar a referência usada.
Conclusão
O consenso de Kamaya e colaboradores mudou o pólipo de vesícula de “achado que gera ansiedade” para achado com conduta proporcional ao risco: morfologia primeiro, tamanho depois, limiar cirúrgico de 15 mm nas categorias de menor risco, crescimento significativo de 4 mm em 12 meses e seguimento máximo de 3 anos. Para o ultrassonografista, o desafio é técnico: confirmar que é pólipo, medir bem, descrever o pedículo e procurar o espessamento focal da parede.
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Referências
- Kamaya A, Fung C, Szpakowski JL, et al. Management of incidentally detected gallbladder polyps: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference recommendations. Radiology, 2022;305(2):277-289. DOI: 10.1148/radiol.213079.
- Sidhu PS, Rafailidis V. Incidentally detected gallbladder polyps at US: myths and truths. Radiology, 2022;305:290-291. DOI: 10.1148/radiol.220691.
- Szpakowski JL, Tucker LY. Outcomes of gallbladder polyps and their association with gallbladder cancer in a 20-year cohort. JAMA Network Open, 2020;3(5):e205143. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2020.5143.
- Foley KG, Lahaye MJ, Thoeni RF, et al. Management and follow-up of gallbladder polyps: updated joint guidelines between the ESGAR, EAES, EFISDS and ESGE. European Radiology, 2022;32(5):3358-3368. DOI: 10.1007/s00330-021-08384-w.
Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual. A decisão sobre seguimento ou cirurgia de um pólipo de vesícula cabe ao médico que acompanha o paciente.
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