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Em 1980, o ortopedista austríaco Reinhard Graf publicou no Archives of Orthopaedic and Traumatic Surgery o primeiro trabalho que usou o ultrassom para diagnosticar a luxação congênita do quadril e, em 1984, na mesma revista, propôs a classificação que hoje leva o seu nome. Juntos, eles criaram a base do exame atual: um corte coronal padronizado, os ângulos alfa e beta e uma tipologia que combina a forma do acetábulo com a idade do bebê. A mensagem prática cabe em uma frase: o método de Graf só vale quando a imagem está no plano padrão; um corte inclinado muda o ângulo alfa e, com ele, o tipo e a conduta.

Ficha do artigo

Referência 1: Graf R. The diagnosis of congenital hip-joint dislocation by the ultrasonic combound treatment. Arch Orthop Trauma Surg. 1980;97(2):117-133. (O título original traz a grafia “combound”.)

DOI: 10.1007/BF00450934

Referência 2: Graf R. Classification of hip joint dysplasia by means of sonography. Arch Orthop Trauma Surg. 1984;102(4):248-255.

DOI: 10.1007/BF00436138

Tipo de estudo: descrição de técnica com experiência clínica (1980) e proposta de classificação baseada em série clínica (1984).

Amostra: o artigo de 1980 relata 18 meses de experiência prática; o de 1984 se apoia em mais de 3.000 ultrassonografias de quadril infantil.

Contexto: serviço de ortopedia na Áustria, com aparelho do tipo compound (varredura composta), anterior aos transdutores lineares de tempo real usados hoje.

Por que estes artigos importam

A displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) é o espectro que vai do acetábulo raso, com a cabeça femoral no lugar, até o quadril luxado. No recém-nascido, a cabeça do fêmur e boa parte do acetábulo ainda são cartilagem e não aparecem na radiografia. Antes de Graf, o diagnóstico dependia do exame físico (manobras de Ortolani e Barlow) e de radiografias pouco informativas nos primeiros meses.

No resumo do artigo de 1980, Graf reconhece que o ultrassom era pouco usado em ortopedia porque não atravessa o osso, mas defende o método por ser inofensivo, sem radiação, barato e simples para examinar quadris de lactentes. O artigo de 1984 deu o passo seguinte: com mais de 3.000 exames, o autor padronizou as formas de displasia do ponto de vista ultrassonográfico e mostrou que era possível reconhecer a maturação alterada logo após o nascimento e acompanhar a evolução, o que abria espaço para um tratamento mais diferenciado.

A dor de quem lauda é conhecida: o bebê se mexe, o plano escapa e dois examinadores chegam a tipos diferentes no mesmo quadril. Quase sempre a causa é uma imagem medida fora do plano padrão.

O que o autor fez

O trabalho de 1980 descreveu a técnica e 18 meses de uso clínico, com a resolução dos aparelhos ainda como limite. O de 1984 transformou a experiência em uma classificação morfológica: o quadril passou a ser descrito pela forma do teto ósseo, pelo promontório (a borda óssea do acetábulo) e pela posição do teto cartilaginoso.

Olhar crítico: os dois artigos são de um único centro, não têm grupo de comparação e não medem desfechos clínicos como cirurgia ou displasia residual. A classificação também foi refinada depois de 1984: subtipos como IIa+ e IIa-, os critérios de qualidade da imagem e as listas de checagem foram detalhados em publicações e cursos posteriores do próprio Graf. A tabela que mostramos abaixo segue a versão atual, como resumida por Kraus e Chiari em 2024, e não a redação literal de 1984.

O plano padrão e as referências anatômicas

O exame é coronal, com o bebê de lado e o transdutor paralelo ao eixo do corpo. Graf organizou a validação da imagem em duas listas de checagem, que Kraus e Chiari resumem assim:

Checagem anatômica (todas as estruturas precisam ser identificadas)

1. borda condro-óssea (junção entre cartilagem e osso no colo femoral);
2. cabeça femoral;
3. prega sinovial;
4. cápsula articular;
5. lábio acetabular;
6. teto cartilaginoso;
7. teto ósseo;
8. promontório ósseo, o ponto em que a concavidade do teto vira a convexidade do ílio.

Checagem de utilidade (confirma o plano padrão)

1. borda inferior do ílio (lower limb), visível no fundo do acetábulo;
2. lábio acetabular;
3. silhueta do ílio reta.

Se uma dessas referências falta, a imagem não serve para medir. A exceção clássica é o quadril descentrado, em que a cabeça saiu do lugar e a borda inferior do ílio pode não aparecer junto com ela; nesse caso a classificação se apoia na morfologia.

Os ângulos alfa e beta

Três linhas são traçadas sobre a imagem validada:

• linha de base: tangente à parede lateral do ílio;
• linha do teto ósseo: da borda inferior do ílio, tangente ao teto ósseo;
• linha do teto cartilaginoso: do promontório ósseo até o centro do lábio.

O ângulo alfa, entre a linha de base e a do teto ósseo, mede a profundidade do acetábulo ósseo: quanto maior, melhor a cobertura. O ângulo beta, entre a linha de base e a do teto cartilaginoso, mostra quanto a cartilagem participa da cobertura: quanto maior, mais o teto cartilaginoso está sendo empurrado pela cabeça. Na prática, o alfa define o grupo e o beta separa subtipos, como Ia de Ib e IIc de D.

Principais resultados: a classificação de Graf

Tipo	Idade	Teto ósseo (alfa)	Promontório	Teto cartilaginoso (beta)
I, maduro	Qualquer	Bom, 60° ou mais	Angular ou rombo	Cobre a cabeça; Ia com beta até 55°, Ib acima de 55°
IIa, imaturo fisiológico	Até 12 semanas	Suficiente, 50° a 59°	Arredondado	Cobre a cabeça
IIa+	6 a 12 semanas	50° a 59°, adequado para a idade	Arredondado	Cobre a cabeça
IIa-	6 a 12 semanas	50° a 59°, com déficit de maturação	Arredondado	Cobre a cabeça
IIb, atraso de ossificação	Acima de 12 semanas	50° a 59°	Arredondado	Cobre a cabeça
IIc, quadril crítico	Qualquer	43° a 49°	Arredondado a plano	Cobre a cabeça, beta até 77°
D, início de descentralização	Qualquer	43° a 49°	Arredondado a plano	Deslocado, beta acima de 77°
III, descentrado	Qualquer	Abaixo de 43°	Plano	Empurrado para cima (IIIa e IIIb)
IV, descentrado	Qualquer	Abaixo de 43°	Plano	Empurrado para baixo

Fonte: tabela 2 de Kraus e Chiari (2024), com os subtipos Ia e Ib conforme a literatura de ensino do método.

O detalhe que mais confunde é a idade: IIa, IIa+, IIa- e IIb têm o mesmo intervalo de alfa. Um alfa de 55° com 4 semanas é IIa; depois de 12 semanas, é IIb. Sem a idade em semanas, não há classificação.

Implicações para o tratamento

Kraus e Chiari resumem o princípio: o tratamento é guiado pelo ultrassom, e cada tipo pede uma abordagem diferente. Em linhas gerais, o tipo I dispensa tratamento, o IIa dentro da idade costuma ser acompanhado até confirmar o amadurecimento, e os tipos com atraso ou deformidade (IIa-, IIb, IIc, D, III e IV) costumam entrar em tratamento com órtese em flexão e abdução. Os quadris descentrados (D, III e IV) precisam primeiro voltar ao lugar e ficar estáveis, antes da fase de amadurecimento do acetábulo. A escolha do dispositivo e do momento é do ortopedista pediátrico, e os protocolos variam entre serviços.

O valor da detecção precoce aparece nos dados da Áustria, onde o rastreamento universal com o método de Graf é feito na primeira semana de vida e de novo entre a 6ª e a 8ª semana. Kraus e Chiari relatam queda das intervenções cirúrgicas de 1,3 para 0,7 por 1.000 (redução de 46%) e das reduções abertas de 0,35 por 1.000 nascidos vivos em 1992 para 0,16 por 1.000 em 1995.

Rastreamento universal ou seletivo

Esse é o grande debate em torno do método:

Fonte	Posição
Áustria (Kraus e Chiari, 2024)	Rastreamento universal com Graf, na primeira semana e entre a 6ª e a 8ª semana. A principal crítica é o sobrediagnóstico com sobretratamento
Revisão Cochrane (Shorter e colaboradores, 2011)	Evidência inconsistente de que o ultrassom universal aumente o tratamento em relação ao seletivo; nenhuma estratégia mostrou melhorar desfechos como diagnóstico tardio e cirurgia; evidência insuficiente para recomendação clara
AAOS (diretriz de 2014)	Evidência moderada contra o ultrassom universal em recém-nascidos e a favor de exame de imagem antes dos 6 meses em bebês com apresentação pélvica, história familiar ou instabilidade clínica; radiografia a partir dos 4 meses
AAP (Shaw e Segal, 2016)	Contra o rastreamento universal com ultrassom; ultrassom seletivo entre 6 semanas e 6 meses em bebês de alto risco com exame normal
ACR, AIUM, SPR e SRU (parâmetro revisado em 2023)	Nos Estados Unidos o rastreamento é seletivo; em geral o exame não é feito antes das 6 semanas, salvo exame físico alterado

O método dinâmico de Harcke, como contraste

Em 1984, Harcke e colaboradores publicaram no Journal of Ultrasound in Medicine uma técnica com ultrassom em tempo real e duas orientações do transdutor, avaliada em 100 exames. A ênfase não é a medida do ângulo, e sim a posição e a estabilidade da cabeça femoral sob movimento e estresse.

O parâmetro de prática do ACR, AIUM, SPR e SRU combina as duas escolas: pede um corte coronal no plano padrão em posição neutra e um corte transversal com o quadril fletido, com e sem estresse, e afirma que o ângulo alfa de Graf deve ser medido por ser importante para a decisão terapêutica. As incidências de estresse são omitidas quando o bebê é examinado com suspensório de Pavlik ou outra órtese.

O que muda na prática do ultrassonografista

1. Não meça antes de validar. Passe pelas duas listas de checagem em toda imagem. Se a borda inferior do ílio não aparece, ou o ílio não está reto, mude o transdutor, não o traçado.

2. Entenda o efeito da inclinação. Kraus e Chiari, citando o trabalho de Kolb e colaboradores de 2017, relatam que a inclinação caudal do transdutor reduz o alfa medido, e a combinação de inclinação posterior e cranial pode aumentá-lo. Na prática, um corte inclinado pode transformar um quadril normal em IIc ou esconder um quadril crítico.

3. Padronize o posicionamento. O grupo austríaco recomenda berço de posicionamento e suporte para o transdutor em todos os exames. Sem eles, um auxiliar segurando o bebê ajuda, e guardar a imagem medida permite revisar divergências.

4. Respeite a idade do exame. Nos protocolos seletivos, o exame de bebês com fator de risco e exame físico normal costuma ser feito a partir de 6 semanas; com exame físico alterado, ele pode ser antecipado. A partir de cerca de 4 meses, a radiografia passa a ser uma opção e, com a ossificação da cabeça femoral, o ultrassom perde valor.

5. Lembre da variabilidade entre observadores. O método é descrito como reprodutível, mas a qualidade das imagens publicadas mostra o problema: Ossendorff e colaboradores analisaram artigos sobre Graf com ultrassonografias publicadas e encontraram que 5 dos 10 não cumpriam os critérios de qualidade do próprio método. Quem mede fora do plano não está usando Graf, mesmo que dê nome de Graf ao resultado.

Como levar para o laudo

O laudo deve permitir que outro médico refaça a classificação lendo o texto. Para cada quadril:

• idade do bebê em semanas na data do exame;
• técnica (Graf, componente dinâmico ou ambos) e se havia órtese;
• confirmação de que a imagem está no plano padrão;
• ângulo alfa e ângulo beta, em graus;
• descrição do teto ósseo, do promontório e do teto cartilaginoso;
• posição da cabeça (centrada ou descentrada) e, se feito estresse, estabilidade;
• tipo de Graf na conclusão.

Exemplo: quadril normal

• “Bebê com 7 semanas de vida. Quadris avaliados pelo método de Graf, em plano padrão, sem órtese. Quadril direito: alfa de 64° e beta de 50°, teto ósseo bom, promontório angular, cabeça centrada. Quadril esquerdo: alfa de 62° e beta de 52°, mesmos achados. Conclusão: quadris direito e esquerdo tipo Ia de Graf.”

Exemplo: quadril crítico

• “Bebê com 8 semanas. Quadril direito: alfa de 46° e beta de 70°, teto ósseo muito insuficiente, promontório arredondado, cabeça centrada. Conclusão: quadril direito tipo IIc de Graf. Sugere-se avaliação ortopédica.”

Em um laudo estruturado, idade, alfa e beta podem alimentar o tipo automaticamente. Para o contexto clínico e as dúvidas dos pais, veja o nosso guia de ultrassom de quadril do bebê.

Limitações e críticas

• Origem em um único centro, sem comparação com outro método nem desfecho de longo prazo; a classificação também evoluiu depois de 1984, e muitas tabelas misturam versões.
• Dependência do operador. A inclinação altera o alfa, e até artigos publicados usam imagens fora do padrão.
• Comparação entre métodos. Falliner e colaboradores (2006) examinaram 232 recém-nascidos com os métodos de Graf e de Terjesen: 1,3% dos quadris foram patológicos por Graf e 4,1% por Terjesen, com concordância apenas razoável entre os dois. O método escolhido muda quem é considerado alterado.
• Sobretratamento. No rastreamento universal, a principal crítica é tratar quadris que amadureceriam sozinhos. A revisão Cochrane não encontrou benefício claro do ultrassom universal em desfechos clínicos.

Dúvidas frequentes de quem lauda

Posso medir se a borda inferior do ílio não aparece?

Em um quadril centrado, não. A borda inferior do ílio é a âncora da linha do teto ósseo. Sem ela o corte não é o padrão. Em quadril descentrado, a classificação segue a morfologia.

O beta é obrigatório?

Ele não muda o grupo, mas separa Ia de Ib e, principalmente, IIc de D, que têm o mesmo intervalo de alfa e condutas diferentes. Vale sempre medir e registrar.

Alfa de 58° em bebê de 14 semanas é imaturidade?

Não. Depois de 12 semanas, alfa entre 50° e 59° é tipo IIb, atraso de ossificação, e não mais imaturidade fisiológica. Informe a idade e o tipo.

Devo fazer a manobra de estresse em bebê com Pavlik?

O parâmetro do ACR, AIUM, SPR e SRU diz que as incidências de estresse são omitidas em quadris examinados com suspensório de Pavlik ou órtese. Siga o pedido do ortopedista.

Conclusão

Os artigos de Graf de 1980 e 1984 deram ao ultrassom o papel central no diagnóstico precoce da displasia do quadril. O método é simples de enunciar: plano padrão validado, alfa e beta bem traçados e idade em semanas para fechar o tipo. A maior parte dos erros vem de imagens inclinadas ou medidas sem checagem, e não dos números da tabela. O debate entre rastreamento universal e seletivo continua, mas em qualquer dos modelos o laudo precisa ser reprodutível.

Se você quer que idade em semanas, plano padrão, alfa, beta e tipo de Graf de cada quadril tenham campo próprio no seu laudo pediátrico, conheça o UltraLaudo, plataforma de laudos estruturados de ultrassonografia.

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Referências

• Graf R. The diagnosis of congenital hip-joint dislocation by the ultrasonic combound treatment. Archives of Orthopaedic and Traumatic Surgery, 1980;97(2):117-133. DOI: 10.1007/BF00450934.
• Graf R. Classification of hip joint dysplasia by means of sonography. Archives of Orthopaedic and Traumatic Surgery, 1984;102(4):248-255. DOI: 10.1007/BF00436138.
• Kraus T, Chiari C. Universal screening for developmental dysplasia of the hip in Austria: what have we learned? Exploration of Musculoskeletal Diseases, 2024. DOI: 10.37349/emd.2024.00049.
• Harcke HT, Clarke NMP, Lee MS, Borns PF, MacEwen GD. Examination of the infant hip with real-time ultrasonography. Journal of Ultrasound in Medicine, 1984;3(3):131-137.
• American College of Radiology, AIUM, SPR, SRU. ACR–AIUM–SPR–SRU Practice Parameter for the Performance of the Ultrasound Examination for Detection and Assessment of Developmental Dysplasia of the Hip. Revisado em 2023.
• Shaw BA, Segal LS; Section on Orthopaedics. Evaluation and Referral for Developmental Dysplasia of the Hip in Infants. Pediatrics, 2016;138(6):e20163107.
• American Academy of Orthopaedic Surgeons. Detection and Nonoperative Management of Pediatric Developmental Dysplasia of the Hip in Infants up to Six Months of Age: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2014.
• Shorter D, Hong T, Osborn DA. Screening programmes for developmental dysplasia of the hip in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011; CD004595. DOI: 10.1002/14651858.CD004595.pub2.
• Ossendorff R, Placzek S, Bornemann R, Walter SG. Four decades of the Graf method in screening for developmental dysplasia of the hip (part I): Rightly the gold standard or of dubious benefit? Frontiers in Pediatrics, 2022. DOI: 10.3389/fped.2022.1002696.
• Falliner A, Schwinzer D, Hahne HJ, Hedderich J, Hassenpflug J. Comparing ultrasound measurements of neonatal hips using the methods of Graf and Terjesen. Journal of Bone and Joint Surgery (British), 2006;88(1):104-106.

Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual nem as publicações originais de Graf e das sociedades citadas. A indicação do exame e a conduta diante de um quadril alterado cabem ao pediatra e ao ortopedista que acompanham o bebê.