Em 1985, Frank Hadlock e colaboradores, do Baylor College of Medicine, em Houston, publicaram no American Journal of Obstetrics and Gynecology o teste prospectivo das fórmulas de peso fetal que hoje estão em praticamente todos os aparelhos de ultrassom. O artigo mostrou que juntar a circunferência abdominal (CA) ao comprimento do fêmur (CF) e a uma medida da cabeça reduz o erro da estimativa em relação aos modelos que usavam só cabeça e abdome, e terminou recomendando a equação com circunferência cefálica (CC), CA e CF para uso geral. A mensagem prática cabe em uma frase: o peso fetal estimado (PFE) de Hadlock tem um desvio padrão de cerca de 7,5%, o que significa que, em geral, o peso real fica dentro de aproximadamente ±15% do estimado, e o laudo deve tratar esse número como uma faixa, não como uma pesagem.
Ficha do artigo
Referência: Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK. Estimation of fetal weight with the use of head, body, and femur measurements: a prospective study. Am J Obstet Gynecol. 1985;151(3):333-337.
DOI: 10.1016/0002-9378(85)90298-4
Tipo de estudo: estudo prospectivo de validação de modelos de regressão desenvolvidos em estudo anterior do mesmo grupo (Radiology, 1984).
Amostra: 109 fetos no teste prospectivo; depois, 276 fetos (167 do estudo original mais os 109 novos) para reajustar as equações.
Contexto: gestantes predominantemente de classe média e brancas, em Houston (Texas, Estados Unidos), examinadas com aparelhos de tempo real; a maioria a até 3 dias do parto e todas a até 1 semana.
Por que este artigo importa
O peso fetal estimado, junto com o percentil, sustenta o diagnóstico de feto pequeno ou grande para a idade gestacional, a suspeita de restrição de crescimento e parte das discussões sobre via e momento do parto.
Antes de Hadlock, as fórmulas mais usadas combinavam apenas diâmetro biparietal (DBP) e CA, como a de Shepard e colaboradores, e falhavam quando cabeça e corpo tinham proporções fora do comum. O grupo de Houston acrescentou o fêmur, que se relaciona bem com o comprimento do feto.
A dor de quem lauda é conhecida: o aparelho entrega um número com precisão de grama, que é lido como exato. Para a visão geral voltada a pacientes e profissionais, veja nosso guia de peso fetal estimado, percentil e margem de erro.
O que os autores fizeram
Em 1984, o mesmo grupo havia publicado na Radiology um estudo com 167 fetos nascidos vivos, examinados até uma semana antes do parto, no qual criou equações de regressão combinando DBP, CC, CA e CF. Lá, o melhor resultado (desvio padrão de 7,5% do peso real) veio da combinação de cabeça, abdome e fêmur.
O artigo de 1985 foi o teste dessas equações em uma nova amostra prospectiva de 109 fetos. Pontos importantes do desenho:
- População não selecionada: entraram fetos prematuros, de termo e pós-termo, além de fetos com restrição de crescimento e macrossômicos.
- Intervalo curto até o parto: a maioria foi examinada até 3 dias antes do nascimento, e todos até 1 semana, para que o peso ao nascer servisse de padrão de referência.
- Faixas de peso: os fetos foram divididos em sete grupos, de menos de 1.500 g até mais de 4.000 g, com 12 a 20 fetos em cada grupo.
- Medidas de erro: para cada fórmula, os autores calcularam a diferença percentual entre o peso estimado e o peso ao nascer. A média dessa diferença é o erro sistemático (a tendência a superestimar ou subestimar). O desvio padrão é o erro aleatório (o quanto as estimativas se espalham em torno do valor real).
- Reajuste: no fim, juntaram os 167 fetos originais com os 109 novos e recalcularam as equações em uma população de 276 fetos.
Olhar crítico: o artigo não descreve de novo a técnica de medida; remete aos trabalhos anteriores do grupo. A população é de uma única cidade, de maioria branca e de classe média, nos anos 1980, e cada grupo de peso tem poucos fetos, o que deixa os resultados dos extremos com intervalos de confiança largos.
Principais resultados
O resultado central é a tabela de erros na amostra prospectiva de 109 fetos:
| Modelo | Erro sistemático (média) | Erro aleatório (1 desvio padrão) |
|---|---|---|
| DBP + CA (Shepard e colaboradores) | 1,3% | 10,1% |
| CC + CA (Hadlock) | 1,5% | 9,8% |
| CA + CF (Hadlock) | 0,4% | 7,7% |
| DBP + CA + CF (Hadlock) | 1,4% | 7,3% |
| CC + CA + CF (Hadlock) | 2,3% | 7,4% |
| DBP + CC + CA + CF (Hadlock) | -0,7% | 7,3% |
Três leituras dessa tabela:
- O erro sistemático foi pequeno em todos os modelos, de no máximo 2,3% em média.
- O ganho veio no erro aleatório. Os modelos sem fêmur ficaram perto de 10% de desvio padrão; os modelos com fêmur ficaram entre 7,3% e 7,7%. No resumo, os autores descrevem a precisão dos modelos com cabeça, abdome e fêmur como 1 desvio padrão de 7,5%, significativamente melhor que a dos modelos só com cabeça e abdome.
- Duas, três ou quatro medidas com fêmur dão resultados parecidos, com diferença de décimos de ponto percentual.
Do desvio padrão ao “±15%”
Se o erro aleatório é de cerca de 7,5% (1 desvio padrão), cerca de 95% dos fetos terão peso real dentro de aproximadamente 2 desvios padrão, ou ±15%, do peso estimado. É daí que vem a “margem de erro de 15%” repetida nos laudos. Para a fórmula de Shepard, os próprios autores lembram que 2 desvios padrão chegam a ±20%. Esses números valem para as condições do estudo, com examinadores experientes e exame próximo do parto.
O caso que convence
Os autores relatam um feto microcefálico em que a fórmula baseada em DBP e CA errou o peso em 1.197 g (46,8%), enquanto o modelo com cabeça, abdome e fêmur errou 165 g (7,3%). Quando uma parte do corpo tem proporção anormal, as outras medidas “seguram” a estimativa.
A equação recomendada
Com os 276 fetos, os autores reajustaram as equações e recomendaram a de CC, CA e CF como o modelo ideal para uso geral:
log10(peso em g) = 1,326 – 0,00326 × CA × CF + 0,0107 × CC + 0,0438 × CA + 0,158 × CF (medidas em centímetros)
Eles próprios ressalvam que diferenças de população ou sutilezas de técnica de imagem e de medida podem mudar a forma da equação ideal em outros serviços.
Por que a circunferência abdominal pesa tanto
O artigo não traz uma frase explicando por que a CA domina, mas o desenho mostra: a CA está em todos os modelos testados, e o que muda entre eles é a medida que a acompanha. Biologicamente, a CA reflete o tamanho do fígado e a gordura subcutânea, que são os componentes que mais variam com o estado nutricional do feto.
Dá para ver o efeito na própria equação recomendada. Em um exemplo calculado por nós, com CC de 33 cm, CA de 33 cm e CF de 7 cm, o peso estimado é de cerca de 3.000 g. Um erro de 3% em cada medida isolada muda o resultado assim:
| Medida com erro de +3% | Variação aproximada no PFE |
|---|---|
| CC (cerca de 1 cm) | +2,5% |
| CA (cerca de 1 cm) | +4,9% |
| CF (cerca de 2 mm) | +2,5% |
Ou seja, o mesmo erro relativo na CA mexe no peso cerca de duas vezes mais que na CC ou no CF. Não por acaso, a INTERGROWTH-21st usa uma equação só com CA e CC, e o consenso de restrição de crescimento aceita a CA como critério ao lado do peso estimado.
O que veio depois: curvas de peso e novos padrões
O artigo de 1985 ensina a estimar o peso. Para dizer se ele é pequeno ou grande, é preciso uma curva de referência. Três aparecem com frequência nos aparelhos:
| Curva | Desenho | Fórmula de peso usada |
|---|---|---|
| Hadlock, Harrist e Martinez-Poyer (Radiology, 1991) | Transversal, 392 gestantes de Houston, 10 a 41 semanas | Hadlock com DBP, CC, CA e CF |
| INTERGROWTH-21st (Stirnemann e colaboradores, UOG, 2017) | Multinacional, padrão prescritivo, 22 a 40 semanas | Equação própria com CA e CC |
| OMS (Kiserud e colaboradores, PLoS Med, 2017) | Longitudinal, 1.387 gestantes em 10 países, 14 a 40 semanas | Hadlock com CC, CA e CF |
A curva de 1991 fornece os percentis 3, 10, 50, 90 e 97 e descreve uma variação de cerca de 12,7% (1 desvio padrão) em torno do peso esperado ao longo de toda a gestação. As curvas da OMS mostraram diferenças significativas de crescimento entre países, o que reforça que a escolha da curva muda o percentil.
O que muda na prática do ultrassonografista
1. A qualidade do PFE é a qualidade da CA. Plano transversal o mais redondo possível, estômago visível, veia umbilical no nível do seio portal, rins fora do plano e elipse na pele, medida entre movimentos respiratórios e sem comprimir o abdome com o transdutor.
2. Cabeça no plano transtalâmico. Corte axial simétrico com linha média, cavo do septo pelúcido e tálamos, sem cerebelo. A CC é medida com elipse no contorno externo do crânio; em cabeças alongadas ou achatadas (dolicocefalia ou braquicefalia), a CC é mais confiável que o DBP.
3. Fêmur inteiro e horizontal. As duas extremidades da diáfise ossificada visíveis, ângulo pequeno com a horizontal e calipers apenas na diáfise, sem epífise distal nem esporões.
4. Nos extremos, desconfie mais. No grupo abaixo de 1.500 g, o modelo com CC, CA e CF teve desvio médio de 4,6% e desvio padrão de 9,7%. Acima de 4.000 g, o desvio médio foi de 6,3%, em sentido oposto. A diretriz da ISUOG de 2019 lembra que os erros são relativamente maiores justamente nos fetos que mais interessam, os pequenos e os grandes para a idade gestacional. Em suspeita de macrossomia ou de feto muito pequeno, o número em gramas merece ainda mais cautela.
5. Siga o método da curva. A ISUOG recomenda medir com a mesma técnica usada nos estudos que geraram a curva de referência e, em geral, intervalo de pelo menos 3 semanas entre exames quando o objetivo é avaliar crescimento.
Como levar para o laudo
Exemplos de frases que deixam claro de onde veio o número e qual a sua incerteza:
Peso adequado
- “Peso fetal estimado de 2.450 g (fórmula de Hadlock com CC, CA e CF), percentil 42 pela curva INTERGROWTH-21st para 34 semanas e 2 dias (idade gestacional pelo ultrassom de primeiro trimestre). A estimativa tem margem de erro de cerca de 15% para mais ou para menos.”
Feto pequeno
- “Peso fetal estimado de 1.610 g (Hadlock, CC, CA e CF), abaixo do percentil 10 pela curva da OMS (2017). CA abaixo do percentil 10. Doppler da artéria umbilical e da artéria cerebral média descrito abaixo. Sugere-se correlação com os critérios de consenso para restrição de crescimento.”
Em um laudo estruturado, vale ter campos próprios para: DBP, CC, CA e CF com percentis, fórmula do PFE, curva de referência com nome e ano, idade gestacional de referência e sua origem, peso estimado com percentil, margem de erro, comparação com o exame anterior (percentil e intervalo em semanas) e limitações técnicas.
Feto pequeno: o que o consenso Delphi pede
Para não confundir pequeno com restrito, o consenso de Gordijn e colaboradores (UOG, 2016) definiu restrição de crescimento fetal, na ausência de anomalias congênitas:
| Tipo | Critério isolado | Critérios combinados |
|---|---|---|
| Precoce (antes de 32 semanas) | CA ou PFE abaixo do percentil 3, ou diástole ausente na artéria umbilical | CA ou PFE abaixo do percentil 10 com IP da artéria uterina e/ou IP da artéria umbilical acima do percentil 95 |
| Tardia (32 semanas ou mais) | CA ou PFE abaixo do percentil 3 | Pelo menos dois entre: CA ou PFE abaixo do percentil 10; queda de mais de dois quartis na curva; relação cerebroplacentária abaixo do percentil 5 ou IP da artéria umbilical acima do percentil 95 |
Note que a CA aparece ao lado do PFE em todos os critérios de tamanho. O Doppler necessário está no guia de ultrassom com Doppler na gravidez.
Limitações e críticas
- População antiga e homogênea. Uma cidade, maioria branca e de classe média, aparelhos dos anos 1980. Os próprios autores admitem que outras populações e técnicas podem exigir outra equação.
- Amostra pequena por faixa de peso. Com 12 a 20 fetos por grupo, os números dos extremos são pouco precisos.
- Examinadores experientes e exame perto do parto. Na rotina, com exames feitos semanas antes e por profissionais com experiência variada, o erro tende a ser maior. A ISUOG fala em erros de 10% a 15% como comuns.
- Mesma estimativa, fetos diferentes. Um mesmo PFE pode vir de fetos com proporções muito diferentes; por isso as medidas individuais devem aparecer no laudo. Se a CA não for confiável, registre a limitação em vez de forçar um peso.
Dúvidas frequentes de quem lauda
Qual fórmula de Hadlock devo escolher no aparelho?
O artigo recomendou a de CC, CA e CF para uso geral, e é a que a OMS usou em suas curvas. As combinações de três ou quatro medidas tiveram erro aleatório quase igual. O mais importante é informar no laudo qual foi usada e mantê-la nos exames seriados.
Qual curva devo citar?
A que o serviço adotou, com nome e ano, de preferência um padrão prescritivo como INTERGROWTH-21st ou OMS, ou a curva exigida localmente. A curva de Hadlock de 1991 ainda é muito usada, mas é uma referência descritiva de uma população única. Trocar de curva entre exames pode criar falsas quedas de percentil.
Percentil ou peso: o que vai na conclusão?
O percentil, com a curva. O peso em gramas é útil, mas a classificação (pequeno, adequado ou grande para a idade gestacional) e os critérios de restrição dependem do percentil do PFE e da CA.
Posso escrever “margem de erro de 15%”?
Sim, desde que fique claro que é uma aproximação baseada em 2 desvios padrão dos estudos de validação e que nos extremos de peso o erro pode ser maior. Algumas equipes preferem mostrar a faixa em gramas.
Conclusão
O artigo de Hadlock de 1985 consolidou a ideia de que cabeça, abdome e fêmur juntos estimam o peso fetal melhor que cabeça e abdome sozinhos, com desvio padrão de cerca de 7,5% e erro sistemático pequeno. Quatro décadas depois, as equações ainda estão nos aparelhos, e a lição continua atual: o peso estimado é uma faixa de aproximadamente ±15%, a CA é a medida que mais o influencia, e o percentil só faz sentido com uma curva nomeada e uma idade gestacional confiável.
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Referências
- Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK. Estimation of fetal weight with the use of head, body, and femur measurements: a prospective study. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1985;151(3):333-337. DOI: 10.1016/0002-9378(85)90298-4.
- Hadlock FP, Harrist RB, Carpenter RJ, Deter RL, Park SK. Sonographic estimation of fetal weight. The value of femur length in addition to head and abdomen measurements. Radiology, 1984;150(2):535-540. DOI: 10.1148/radiology.150.2.6691115.
- Hadlock FP, Harrist RB, Martinez-Poyer J. In utero analysis of fetal growth: a sonographic weight standard. Radiology, 1991;181(1):129-133. DOI: 10.1148/radiology.181.1.1887021.
- Stirnemann J, Villar J, Salomon LJ, et al. International estimated fetal weight standards of the INTERGROWTH-21st Project. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2017;49(4):478-486. DOI: 10.1002/uog.17347.
- Kiserud T, Piaggio G, Carroli G, et al. The World Health Organization Fetal Growth Charts: a multinational longitudinal study of ultrasound biometric measurements and estimated fetal weight. PLoS Medicine, 2017;14(1):e1002220. DOI: 10.1371/journal.pmed.1002220.
- Gordijn SJ, Beune IM, Thilaganathan B, et al. Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2016;48(3):333-339. DOI: 10.1002/uog.15884.
- Salomon LJ, Alfirevic Z, Da Silva Costa F, et al. ISUOG Practice Guidelines: ultrasound assessment of fetal biometry and growth. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2019;53(6):715-723. DOI: 10.1002/uog.20272.
Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual nem a leitura das publicações originais. A interpretação do peso fetal estimado e a conduta cabem ao médico que acompanha a gestante.
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