Esteatose hepática é o acúmulo de gordura dentro das células do fígado, e no ultrassom ela aparece como um fígado mais claro (mais “brilhante”) do que o normal. O laudo costuma classificá-la em grau 1 (leve), grau 2 (moderada) ou grau 3 (acentuada), conforme o quanto o fígado está ecogênico e o quanto essa gordura atrapalha a visão dos vasos e do diafragma. Esteatose grau 1 em geral não é grave por si só, mas é um sinal de alerta: na maioria das vezes está ligada a excesso de peso, diabetes, colesterol e triglicérides altos ou álcool, e pode evoluir para inflamação e fibrose se esses fatores não forem tratados. O ultrassom sugere o diagnóstico com boa confiança nos graus moderado e acentuado, mas não mede a quantidade exata de gordura nem mostra, sozinho, se já existe fibrose.
Para quem faz o exame, a esteatose é um dos achados mais frequentes do ultrassom de abdome e, ao mesmo tempo, um dos mais subjetivos. Ganho, frequência do transdutor, biotipo do paciente e a escolha do órgão de comparação mudam a impressão de “fígado brilhante”. Este guia explica o que o paciente precisa saber sobre o laudo, os critérios de graduação, as limitações do método e os erros técnicos mais comuns.
O que é esteatose hepática e o que mudou no nome
Esteatose é a palavra técnica para “gordura no fígado”. Por muitos anos, quando a causa não era o álcool, usava-se o nome doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA, ou NAFLD em inglês).
Em 2023, um consenso internacional de sociedades de hepatologia propôs uma nova nomenclatura:
- MASLD (doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica): esteatose em pessoa com pelo menos um fator de risco cardiometabólico, como excesso de peso, glicemia alterada ou diabetes, pressão alta, triglicérides altos ou HDL baixo.
- MASH: a forma com inflamação e lesão das células do fígado, que antes se chamava esteato-hepatite não alcoólica.
- MetALD: quando há disfunção metabólica e também consumo de álcool acima do considerado baixo.
Para o ultrassom, a mudança de nome não altera o que se vê na imagem. O exame descreve a esteatose; quem define se ela é MASLD, MetALD ou outra causa é o médico, com a história clínica e os exames de sangue.
Esteatose hepática é grave?
Na maioria das pessoas, a esteatose isolada evolui devagar e é reversível. Perda de peso, atividade física, controle do diabetes e redução do álcool costumam diminuir a gordura no fígado.
O que realmente define o risco não é o grau de gordura no ultrassom, e sim a presença de fibrose (cicatriz no fígado). Uma pessoa com esteatose grau 1 pode ter fibrose, e outra com grau 3 pode não ter. Por isso, as diretrizes atuais recomendam estimar o risco de fibrose com exames simples de sangue, como o índice FIB-4, e, quando indicado, com elastografia.
Em resumo para o paciente:
- Grau 1: gordura leve. Em geral pede mudança de hábitos e avaliação dos fatores de risco com o médico.
- Grau 2: gordura moderada. Mesma orientação, com atenção maior ao risco de fibrose.
- Grau 3: gordura acentuada. Costuma motivar investigação mais cuidadosa, mas também não significa, sozinho, cirrose.
O ultrassom diagnostica esteatose?
Sim, o ultrassom é o exame mais usado para detectar esteatose, porque é barato, disponível e não usa radiação. Mas tem limites claros:
- É pouco sensível para gordura leve. Quando há pouca gordura, o fígado pode parecer normal. Um laudo “sem esteatose” não exclui completamente gordura em pequena quantidade.
- É subjetivo. A graduação depende de quem examina e do aparelho. Dois examinadores podem dar graus diferentes para o mesmo fígado.
- Não mede fibrose no modo B. Um fígado brilhante pode ter só gordura, gordura e fibrose, ou outras doenças.
- Perde precisão em pacientes com muito tecido subcutâneo, que já atenuam o feixe antes de ele chegar ao fígado.
O exame de referência para quantificar gordura sem biópsia é a ressonância com fração de gordura por densidade de prótons (MRI-PDFF), que não é necessária na maioria dos casos do dia a dia.
Se você vai fazer o exame, o ultrassom do fígado costuma ser feito como parte do ultrassom de abdome total ou superior, em geral com jejum.
Como a esteatose é graduada no ultrassom
A graduação clássica é qualitativa e se apoia em três observações: o brilho (ecogenicidade) do fígado comparado ao córtex do rim direito, a nitidez das paredes dos vasos portais e a visualização do diafragma e do lobo direito posterior.
No fígado normal, a ecogenicidade do parênquima é igual ou um pouco maior que a do córtex renal direito. A gordura dispersa o som, deixando o fígado mais claro, e ao mesmo tempo atenua o feixe, deixando as partes profundas mais escuras e menos nítidas.
| Grau | Ecogenicidade do fígado | Paredes dos vasos portais | Diafragma e lobo direito posterior |
|---|---|---|---|
| Normal (0) | Igual ou levemente maior que o córtex renal | Bem definidas | Bem visualizados |
| Grau 1 (leve) | Discretamente aumentada, de forma difusa | Ainda visíveis | Bem visualizados |
| Grau 2 (moderada) | Moderadamente aumentada | Visualização um pouco prejudicada | Discretamente prejudicados |
| Grau 3 (acentuada) | Muito aumentada | Pouco ou não visualizadas | Mal visualizados ou não visualizados |
Alguns sinais ajudam a sustentar a impressão:
- Contraste fígado-rim: a diferença de brilho entre o fígado e o córtex renal, visto no mesmo corte e na mesma profundidade.
- Contraste fígado-baço: útil quando o rim não serve de referência.
- Atenuação posterior: queda progressiva do brilho com a profundidade.
- Borramento das paredes portais: as paredes ecogênicas dos ramos portais “somem” no parênquima claro.
Existem escores semiquantitativos publicados que somam esses critérios, mas eles continuam dependentes do examinador.
Esteatose focal e áreas poupadas
A gordura nem sempre se distribui de forma uniforme. Dois padrões são comuns e podem ser confundidos com nódulos:
- Área poupada (sparing focal): região de fígado normal, mais escura, dentro de um fígado gorduroso. Aparece com frequência perto da vesícula biliar, à frente da bifurcação portal e no segmento IV.
- Infiltração gordurosa focal: região mais clara num fígado de resto normal, nos mesmos locais típicos.
Os dois costumam ter forma geográfica, sem efeito de massa, e os vasos atravessam a área sem desvio. Quando o padrão é atípico, o laudo deve dizer isso e sugerir complementação.
Métodos quantitativos: o que existe além do olho
Nos últimos anos surgiram ferramentas que tentam medir a gordura de forma mais objetiva. Elas ainda não são padronizadas entre fabricantes e os valores de corte variam conforme o aparelho e o estudo, por isso devem ser interpretadas com cautela.
- CAP (parâmetro de atenuação controlada): medido junto com a elastografia transitória, estima a atenuação do feixe causada pela gordura.
- Coeficiente de atenuação e fração de gordura derivada do ultrassom: disponíveis em alguns equipamentos convencionais, medem atenuação e retroespalhamento em uma região de interesse e estimam um percentual de gordura.
- Índice hepatorrenal: razão entre o brilho do fígado e do córtex renal, medida em software. Depende do rim ser normal.
Para fibrose, que é o que mais pesa no prognóstico, existem a elastografia transitória e a elastografia por ondas de cisalhamento (shear wave) no aparelho de ultrassom. As diretrizes da AASLD e da EASL colocam a elastografia como segundo passo após o FIB-4 em quem tem risco intermediário ou alto. A gordura em grande quantidade pode interferir em algumas medidas de rigidez, o que reforça a necessidade de seguir o protocolo do fabricante e das sociedades.
O que descrever no laudo
Um laudo de fígado com esteatose útil para o clínico deve trazer:
- Dimensões do fígado, com a medida e o plano usados, e o aspecto dos contornos (lisos ou irregulares).
- Ecogenicidade do parênquima, com o órgão de comparação (rim direito ou baço).
- Grau da esteatose (leve, moderada ou acentuada) e os critérios que sustentam o grau, como visualização dos vasos portais e do diafragma.
- Distribuição: difusa, heterogênea ou com áreas focais poupadas ou infiltradas, com localização.
- Sinais que sugerem doença crônica avançada, quando presentes: contornos nodulares, alteração da relação entre os lobos, esplenomegalia, ascite, sinais de hipertensão portal.
- Limitações técnicas, como biotipo, interposição gasosa ou janela inadequada, que reduzem a confiança no grau.
- Medidas quantitativas, se feitas, com o método, o equipamento e as unidades.
Na conclusão, use termos descritivos (“esteatose hepática difusa de grau moderado”) e evite chamar de MASLD ou de doença alcoólica, porque essa classificação depende de dados clínicos. Quando houver fatores de risco ou sinais suspeitos, é razoável sugerir avaliação do risco de fibrose a critério clínico.
Erros comuns
Ganho alto demais
Ganho elevado clareia o fígado inteiro e cria uma “esteatose” que não existe. Ajuste o ganho geral e as curvas de TGC para que o parênquima normal fique homogêneo do campo próximo ao distante, e só então compare com o rim.
Comparar com um rim doente
A comparação fígado-rim pressupõe um córtex renal normal. Em nefropatia crônica, o córtex fica mais ecogênico e o fígado pode parecer normal mesmo com gordura. O erro contrário também acontece: um córtex muito escuro exagera o brilho do fígado. Nesses casos, compare com o baço e descreva a limitação.
Comparar em profundidades diferentes
O fígado e o rim devem estar no mesmo corte e na mesma profundidade. Comparar o fígado superficial com o rim profundo, ou vice-versa, distorce o contraste.
Esquecer o efeito dos pré-ajustes
Imagem harmônica, compostagem e filtros de processamento mudam o brilho do parênquima. Trocar o pré-ajuste entre exames de controle pode simular piora ou melhora.
Confundir área poupada com nódulo
Uma área hipoecogênica perto da vesícula, em um fígado gorduroso, quase sempre é parênquima poupado. Rotular como nódulo gera exames desnecessários. Por outro lado, uma lesão fora dos locais típicos ou com efeito de massa merece investigação.
Tratar “fígado brilhante” como sinônimo de gordura
Fibrose, hepatite crônica e algumas doenças de depósito também aumentam a ecogenicidade. Descreva o achado e deixe a causa para a correlação clínica.
Graduar sem considerar o biotipo
Em pacientes com muito tecido subcutâneo, a atenuação do feixe já ocorre antes do fígado. Isso pode simular graus maiores. Registre a limitação e, se possível, use transdutor de frequência mais baixa.
Perguntas frequentes
O que é esteatose hepática grau 1?
É gordura leve no fígado. No ultrassom, o fígado aparece um pouco mais claro que o normal, mas os vasos e o diafragma continuam bem visíveis. É comum e, em geral, melhora com mudanças de hábitos.
Esteatose grau 2 ou 3 é cirrose?
Não. O grau indica a quantidade aparente de gordura, não a cicatriz. A cirrose é avaliada por outros sinais no ultrassom, por exames de sangue e pela elastografia.
Esteatose hepática tem cura?
Em geral, sim. A gordura no fígado pode diminuir ou desaparecer com perda de peso, alimentação equilibrada, atividade física, controle do diabetes e redução do álcool. O acompanhamento deve ser feito com o médico.
Precisa de jejum para ver gordura no fígado?
O ultrassom de abdome superior costuma pedir jejum, principalmente para avaliar a vesícula e reduzir gases. Veja as orientações em ultrassom precisa de jejum?.
O grau da esteatose pode mudar de um exame para outro?
Pode, tanto por mudança real (perda ou ganho de peso) quanto por diferenças de aparelho, ajuste e examinador. Variações de um grau entre exames feitos em locais diferentes devem ser interpretadas com cautela.
Preciso fazer elastografia?
Depende do risco. O médico costuma calcular o FIB-4 com exames de sangue e indica a elastografia quando o resultado é intermediário ou alto, ou quando há outros fatores de risco.
Conclusão
A esteatose hepática é um achado frequente e, na maioria das vezes, um sinal de alerta metabólico, não uma doença grave por si só. O ultrassom detecta bem a gordura moderada e acentuada, mas é limitado na gordura leve, é subjetivo e não mede fibrose no modo B. Um laudo confiável depende de ganho bem ajustado, comparação no mesmo plano com um órgão de referência normal, descrição dos critérios usados e registro das limitações. A nova nomenclatura MASLD é clínica: o laudo descreve a esteatose e deixa a classificação para o médico assistente.
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Referências
- Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V, et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Journal of Hepatology, 2023 (publicado simultaneamente em Hepatology).
- Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology, 2023.
- European Association for the Study of the Liver (EASL), EASD, EASO. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). Journal of Hepatology, 2024.
- Hernaez R, Lazo M, Bonekamp S, et al. Diagnostic accuracy and reliability of ultrasonography for the detection of fatty liver: a meta-analysis. Hepatology, 2011.
- Saverymuttu SH, Joseph AE, Maxwell JD. Ultrasound scanning in the detection of hepatic fibrosis and steatosis. British Medical Journal, 1986.
- Hamaguchi M, Kojima T, Itoh Y, et al. The severity of ultrasonographic findings in nonalcoholic fatty liver disease reflects the metabolic syndrome and visceral fat accumulation. American Journal of Gastroenterology, 2007.
- Barr RG, Wilson SR, Rubens D, Garcia-Tsao G, Ferraioli G. Update to the Society of Radiologists in Ultrasound liver elastography consensus statement. Radiology, 2020.
Este conteúdo tem finalidade educacional e não substitui a avaliação médica. O diagnóstico, a classificação da causa da esteatose e a conduta cabem ao médico que acompanha o paciente.
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