Em 2020, a Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) publicou na Radiology a atualização do seu consenso sobre elastografia hepática por ultrassom, assinada por Richard Barr, Stephanie Wilson, Deborah Rubens, Guadalupe Garcia-Tsao e Giovanna Ferraioli. O documento revisou o protocolo de aquisição da elastografia por ondas de cisalhamento (shear wave) feita no aparelho de ultrassom e trocou as tabelas de corte por fabricante por uma regra única e fácil de memorizar, a “regra dos quatro”: 5, 9, 13 e 17 kPa. A mensagem prática cabe em uma frase: com protocolo correto e IQR/mediana de até 30%, valores abaixo de 9 kPa em geral afastam doença hepática crônica avançada compensada, valores acima de 13 kPa a confirmam e valores acima de 17 kPa sugerem hipertensão portal clinicamente significativa.
Ficha do artigo
Referência: Barr RG, Wilson SR, Rubens D, Garcia-Tsao G, Ferraioli G. Update to the Society of Radiologists in Ultrasound Liver Elastography Consensus Statement. Radiology. 2020;296(2):263-274.
DOI: 10.1148/radiol.2020192437
Tipo de estudo: declaração de consenso multidisciplinar (revisão da literatura publicada desde 2015 e opinião de especialistas), sem coleta de pacientes própria.
Amostra: não se aplica; o painel revisou os estudos disponíveis sobre elastografia por força de radiação acústica (ARFI).
Contexto: atualiza o consenso SRU de 2015 (Barr e colaboradores, Radiology). O presidente e a copresidente do painel redigiram a proposta, que foi revisada pelos demais membros de forma iterativa e depois pela diretoria executiva da SRU.
Por que este artigo importa
A elastografia virou exame de rotina, e quem faz o exame precisa responder a uma pergunta: esse fígado tem fibrose avançada ou não?
Até 2020, a resposta tinha dois problemas. Cada fabricante tinha seus próprios valores de corte, e os cortes eram expressos em estágios de fibrose da biópsia (escala METAVIR, de F0 a F4), cujos estágios intermediários se sobrepõem muito.
O consenso de 2020 mudou o foco para o que importa ao clínico: a probabilidade de doença hepática crônica avançada compensada (cACLD), termo do consenso de Baveno VI que reúne fibrose avançada e cirrose ainda sem descompensação (sem ascite, sangramento varicoso ou encefalopatia). É esse grupo que precisa de rastreamento de carcinoma hepatocelular e de varizes.
O que os autores fizeram
O painel revisou a literatura publicada desde 2015 e atualizou três frentes: o protocolo de aquisição, a interpretação dos valores e o seguimento. Os autores destacam três avanços do período:
- Indicadores de qualidade. Os aparelhos passaram a oferecer mapas de qualidade ou de confiança da propagação da onda.
- Padronização entre fabricantes. O trabalho da Quantitative Imaging Biomarkers Alliance (QIBA), com fantomas padronizados, reduziu a diferença entre sistemas para cerca de 10%, dentro do mesmo fabricante e entre fabricantes.
- Tratamento eficaz das hepatites B e C. Após a supressão ou erradicação viral, a rigidez cai rapidamente, em parte pela redução da inflamação, e os cortes obtidos em pacientes virêmicos deixam de valer.
Três técnicas, um mesmo princípio
Toda elastografia hepática mede a velocidade de uma onda de cisalhamento no fígado: quanto mais rígido o tecido, mais rápido a onda se propaga. O que muda é como a onda é gerada e como a medida é guiada.
| Técnica | Como gera a onda | Guia por imagem | Observação prática |
|---|---|---|---|
| Elastografia transitória (TE, conhecida pelo FibroScan) | Vibração mecânica externa | Sem imagem em modo B convencional | Grande base de literatura; cortes próprios |
| Point SWE (pSWE) | Força de radiação acústica (ARFI) do próprio transdutor | Modo B, com uma pequena caixa de medida | Uma medida por aquisição |
| 2D-SWE | ARFI em várias zonas, com mapa colorido | Modo B, com mapa de rigidez em tempo real | Permite ver a homogeneidade e usar mapas de qualidade |
O consenso de 2020 trata das técnicas ARFI (pSWE e 2D-SWE); a regra dos quatro não foi proposta para a elastografia transitória.
Olhar crítico: trata-se de um consenso, não de um estudo de acurácia. Os próprios autores dizem que os cortes se baseiam em alguns estudos publicados, e o documento não traz sensibilidade e especificidade próprias para a regra dos quatro.
Principais resultados
A regra dos quatro
O núcleo do artigo é a Tabela 2, válida para técnicas ARFI em hepatites virais e doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD):
| Rigidez hepática | Interpretação do consenso |
|---|---|
| ≤ 5 kPa (1,3 m/s) | Alta probabilidade de fígado normal |
| < 9 kPa (1,7 m/s) | Na ausência de outros sinais clínicos, afasta cACLD; se houver sinais clínicos, pode exigir outro teste |
| 9 a 13 kPa (1,7 a 2,1 m/s) | Sugestivo de cACLD, mas precisa de outro teste para confirmação |
| > 13 kPa (2,1 m/s) | Confirma (rule in) cACLD |
| > 17 kPa (2,4 m/s) | Sugestivo de hipertensão portal clinicamente significativa (CSPH) |
Há uma ressalva importante para a esteatose metabólica: em alguns pacientes com NAFLD os cortes para cACLD podem ser mais baixos, e o consenso recomenda seguimento ou testes adicionais quando o valor fica entre 7 e 9 kPa.
A regra foi apresentada como neutra em relação ao fabricante, em substituição a uma “regra dos cinco” (5, 10, 15, 20 kPa) citada pelo próprio painel em referência a Baveno VI. Os autores consideraram que tabelas específicas por fabricante não se justificavam, dada a sobreposição dos valores entre estágios de fibrose.
Protocolo de aquisição
A Tabela 1 do artigo resume como medir:
| Item | Recomendação |
|---|---|
| Jejum | Pelo menos 4 horas |
| Posição | Decúbito dorsal ou leve decúbito lateral esquerdo (até 30°), braço direito estendido acima da cabeça |
| Acesso | Intercostal, no lobo direito, transdutor perpendicular à cápsula |
| Respiração | Apneia em respiração neutra (sem inspiração ou expiração profundas) |
| Profundidade | Caixa de medida pelo menos 15 a 20 mm abaixo da cápsula; o pulso ARFI é máximo a 4 a 4,5 cm do transdutor e se atenua por volta de 6 a 7 cm |
| Número de medidas, pSWE | 10 medidas; aceitam-se menos (no mínimo 5) se o IQR/mediana estiver dentro do limite |
| Número de medidas, 2D-SWE | 5 medidas quando há critérios de qualidade do fabricante; 10 se não houver avaliação de qualidade |
| Resultado | Mediana das medidas com o IQR/mediana |
| Critério de confiabilidade | IQR/mediana ≤ 30% em kPa ou ≤ 15% em m/s |
| Pré-requisito | Boa imagem em modo B, porque a onda é rastreada pelo modo B |
O IQR é o intervalo interquartil (percentil 75 menos percentil 25). Dividido pela mediana, mostra o quanto as medidas variaram.
Fatores de confusão
O consenso lista condições que aumentam a rigidez sem que haja fibrose e levam a superestimar o estágio:
- inflamação hepática intensa, com AST e/ou ALT acima de cinco vezes o limite superior da normalidade, e hepatite aguda;
- colestase obstrutiva;
- congestão hepática, como na insuficiência cardíaca;
- doenças infiltrativas, como amiloidose, linfoma e hematopoese extramedular;
- hiperemia pós-prandial e exercício físico intenso.
A frase mais útil do artigo sobre esse tema: em todas essas condições, um valor dentro da faixa normal afasta fibrose significativa. O confundidor só “atrapalha” para cima.
Seguimento, baço e crianças
- Seguimento: usar a variação (delta) ao longo do tempo, e não apenas o valor absoluto. Uma mudança é considerada clinicamente significativa quando o delta passa de 10%. Nos pacientes com hepatite viral tratada com sucesso, a nova linha de base é a medida feita após a erradicação ou supressão viral. O painel recomenda usar o mesmo equipamento nos controles.
- Rigidez do baço: parece se correlacionar melhor com a pressão portal, mas o nível de evidência foi considerado baixo para uso de rotina.
- Crianças: mesmo protocolo; sem apneia, o painel sugere um cine de 2D-SWE de até 30 segundos e a escolha de uma imagem estável.
O que muda na prática do ultrassonografista
1. Memorize quatro números, não uma tabela por aparelho. 5, 9, 13 e 17 kPa respondem às perguntas “é normal?”, “afasta cACLD?”, “confirma cACLD?” e “há risco de hipertensão portal?”.
2. Converta m/s e kPa com cuidado. Os aparelhos medem velocidade (m/s) e calculam o módulo de Young (kPa) pela fórmula E = 3ρc², assumindo densidade de cerca de 1.000 kg/m³ e um tecido elástico e homogêneo. Na prática, kPa ≈ 3 × (m/s)²: 1,3 m/s dá cerca de 5 kPa, 1,7 m/s cerca de 9 kPa, 2,1 m/s cerca de 13 kPa e 2,4 m/s cerca de 17 kPa. Como a relação é quadrática, a dispersão relativa praticamente dobra em kPa, e por isso o limite do IQR/mediana é de 15% em m/s e de 30% em kPa. Não aplique o limite de 30% a um resultado em m/s.
3. Não misture cortes de técnicas diferentes. Os valores de corte da elastografia transitória não devem ser transpostos para pSWE ou 2D-SWE, e vice-versa. O laudo deve dizer qual técnica foi usada.
4. Prepare o paciente. Jejum de 4 horas, sem exercício intenso antes, posição padronizada e apneia neutra. Pedir “puxe o ar e segure” costuma piorar a medida.
5. Escolha a janela antes de medir. Procure um segmento do lobo direito sem vasos calibrosos, ductos ou artefatos de reverberação, com a caixa entre 1,5 e 2 cm abaixo da cápsula e dentro da zona ótima de profundidade do pulso. No 2D-SWE, use o mapa de qualidade para posicionar a região de interesse onde a propagação é confiável.
6. Obesidade: profundidade é o limite. O consenso não traz um capítulo sobre obesidade, mas a Tabela 1 explica o problema: o pulso ARFI é máximo a 4 a 4,5 cm do transdutor e se atenua por volta de 6 a 7 cm. Quando o tecido subcutâneo é espesso, o fígado fica longe demais. Em geral, ajuda mudar o espaço intercostal e comprimir levemente o subcutâneo. Um IQR/mediana alto é resultado não confiável, e o laudo deve dizer isso.
7. Variabilidade entre fabricantes é real, mas menor. A diferença de cerca de 10% entre sistemas equivale à variação considerada significativa no seguimento: compare exames no mesmo aparelho e com a mesma técnica.
8. Esteatose: menção breve. O consenso de 2020 considerou que ainda não havia evidência suficiente para recomendar a quantificação de gordura por ultrassom. Desde então, ferramentas como o coeficiente de atenuação em aparelhos convencionais e o CAP (parâmetro de atenuação controlada) da elastografia transitória ganharam espaço. São medidas diferentes da rigidez e devem aparecer em linhas separadas do laudo. Os detalhes estão no nosso texto sobre esteatose hepática no ultrassom.
9. A elastografia não substitui o exame do fígado. Avalie contornos, ecotextura, sinais de hipertensão portal e lesões focais. Um nódulo em fígado rígido tem outro peso, como discutimos em nódulo no fígado no ultrassom.
Como levar para o laudo
O consenso diz o que o laudo deve conter: fabricante do sistema, técnica (pSWE ou 2D-SWE), transdutor usado, número de aquisições, IQR/mediana e conclusão. O artigo traz um exemplo de laudo na Figura 5. Exemplos de frases:
Resultado confiável, baixa probabilidade de cACLD
- “Elastografia hepática por 2D-SWE (equipamento [fabricante], transdutor convexo), via intercostal no lobo direito, em jejum de 4 horas e apneia neutra. Cinco aquisições com critérios de qualidade do equipamento. Mediana de 6,1 kPa (1,43 m/s), IQR/mediana de 12%. Exame confiável. Valor abaixo de 9 kPa, que, na ausência de outros sinais clínicos, afasta doença hepática crônica avançada compensada (regra dos quatro, SRU 2020).”
Zona intermediária
- “Elastografia hepática por pSWE, dez aquisições. Mediana de 10,8 kPa, IQR/mediana de 18%. Valor entre 9 e 13 kPa, sugestivo de doença hepática crônica avançada compensada, a ser confirmado com outro teste e correlação clínica.”
Valor alto
- “Mediana de 18,5 kPa, IQR/mediana de 21%. Valor acima de 13 kPa, compatível com doença hepática crônica avançada compensada, e acima de 17 kPa, sugestivo de hipertensão portal clinicamente significativa.”
Resultado não confiável ou com fatores de confusão
- “IQR/mediana de 38% apesar de dez aquisições, por limitação da janela acústica (distância pele-cápsula aumentada). Resultado não confiável para estadiamento.”
Em um laudo estruturado, vale ter campos próprios para: equipamento, técnica, transdutor, jejum, número de aquisições, mediana em kPa e em m/s, IQR/mediana, confiabilidade (calculada a partir do IQR/mediana e da unidade), faixa da regra dos quatro, fatores de confusão presentes e, em seguimento, valor anterior e delta percentual. Atenuação ou fração de gordura, quando medidas, ficam em campo separado.
Limitações e críticas
- Evidência de consenso. A regra dos quatro se apoia em estudos selecionados e na opinião do painel, sem validação prospectiva própria no artigo.
- Escopo restrito. Os cortes valem para hepatites virais e NAFLD. Doença alcoólica, doenças colestáticas e outras causas não estão cobertas pela tabela.
- Rigidez não é fibrose. Inflamação, congestão, colestase e alimentação elevam o valor. O consenso lembra que a medida reflete rigidez, e não fibrose.
- NAFLD e obesidade. O documento admite cortes possivelmente mais baixos na NAFLD, e a perda do pulso ARFI em profundidade limita o exame justamente em quem mais precisa dele. Desde 2023, a nomenclatura passou de NAFLD para MASLD.
- Diferença residual entre fabricantes. Cerca de 10% ainda é suficiente para mudar a faixa de um paciente perto de um corte.
- Atualizações posteriores. Em 2022, o consenso de Baveno VII (de Franchis e colaboradores, J Hepatol) consolidou para a elastografia transitória a chamada “regra dos cinco” (5, 10, 15, 20 e 25 kPa): abaixo de 10 kPa, cACLD em geral é afastada; até 15 kPa com plaquetas a partir de 150.000/mm³, a hipertensão portal clinicamente significativa é afastada; a partir de 25 kPa, ela é considerada presente. Esses cortes são da elastografia transitória e não substituem a regra dos quatro para pSWE e 2D-SWE.
Dúvidas frequentes de quem lauda
Posso usar a regra dos quatro em qualquer aparelho?
Sim, para pSWE e 2D-SWE, desde que o protocolo e o critério de qualidade sejam seguidos. Foi exatamente para isso que o painel a propôs como neutra em relação ao fabricante. Para a elastografia transitória, use os cortes próprios da técnica.
Devo laudar em kPa ou em m/s?
As duas unidades são aceitas. O importante é usar o limite de IQR/mediana certo para cada uma (30% em kPa, 15% em m/s). Muitos serviços informam as duas para facilitar a comparação com exames anteriores e com a literatura.
O paciente comeu antes do exame. Faço assim mesmo?
O ideal é remarcar ou aguardar completar 4 horas de jejum, porque a hiperemia pós-prandial pode elevar a rigidez. Se o exame for feito, registre a limitação. Um valor normal, mesmo sem jejum, continua afastando fibrose significativa.
Qual variação vale a pena comentar no seguimento?
O consenso considera significativa uma variação acima de 10%, de preferência no mesmo equipamento. Informe o valor anterior, a data e o delta percentual.
Conclusão
A atualização da SRU de 2020 tornou a elastografia hepática por pSWE e 2D-SWE mais simples e mais útil para o clínico: um protocolo padronizado, um critério de qualidade claro (IQR/mediana ≤ 30% em kPa) e uma regra neutra em relação ao fabricante, com 5, 9, 13 e 17 kPa ligados à probabilidade de cACLD e de hipertensão portal. O valor da medida depende de jejum, apneia neutra, profundidade correta e atenção aos fatores de confusão, e o laudo precisa dizer como o número foi obtido.
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Referências
- Barr RG, Wilson SR, Rubens D, Garcia-Tsao G, Ferraioli G. Update to the Society of Radiologists in Ultrasound Liver Elastography Consensus Statement. Radiology, 2020;296(2):263-274. DOI: 10.1148/radiol.2020192437.
- Barr RG, Ferraioli G, Palmeri ML, et al. Elastography Assessment of Liver Fibrosis: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology, 2015;276(3):845-861. DOI: 10.1148/radiol.2015150619.
- Ferraioli G, Filice C, Castera L, et al. WFUMB guidelines and recommendations for clinical use of ultrasound elastography: Part 3: liver. Ultrasound in Medicine & Biology, 2015;41(5):1161-1179. DOI: 10.1016/j.ultrasmedbio.2015.03.007.
- de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, et al. Baveno VII: Renewing consensus in portal hypertension. Journal of Hepatology, 2022;76(4):959-974. DOI: 10.1016/j.jhep.2021.12.022.
Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual nem a leitura das publicações originais da SRU e do consenso de Baveno. A interpretação da elastografia deve ser integrada aos dados clínicos e laboratoriais pelo médico que acompanha o paciente.
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