UltraLaudo Blog

Em 2018, a Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) publicou na Circulation as recomendações de um painel multidisciplinar sobre como fazer e laudar o ultrassom venoso de membros inferiores na suspeita de trombose venosa profunda (TVP). O artigo, liderado por Laurence Needleman, tenta acabar com a enorme variação de protocolos entre serviços, que vai do exame de dois pontos na emergência ao estudo completo da virilha ao tornozelo. A mensagem prática cabe em uma frase: o protocolo preferido é o duplex completo (CDUS), com compressão do ligamento inguinal ao tornozelo, incluindo tibiais posteriores e fibulares, Doppler espectral das duas femorais comuns e da poplítea, e o termo “alteração crônica pós-trombótica” no lugar de “trombo crônico” ou “trombo residual”.

Ficha do artigo

Referência: Needleman L, Cronan JJ, Lilly MP, Merli GJ, Adhikari S, Hertzberg BS, DeJong MR, Streiff MB, Meissner MH. Ultrasound for Lower Extremity Deep Venous Thrombosis: Multidisciplinary Recommendations From the Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Circulation. 2018;137(14):1505-1515.

DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030687

Tipo de estudo: recomendação de consenso de especialistas, baseada em revisão da literatura e discussão em painel.

Amostra: não se aplica (não há pacientes próprios); o texto se apoia em estudos e metanálises publicados.

Contexto: conferência de consenso convocada pela SRU em outubro de 2016, com especialistas de radiologia, ultrassonografia vascular, medicina de emergência, hematologia, medicina vascular e cirurgia vascular.

Por que este artigo importa

O ultrassom venoso é o método de imagem padrão na suspeita de TVP aguda, mas, até 2018, cada grupo de especialistas defendia um protocolo diferente. Havia quem fizesse só dois pontos de compressão (femoral comum e poplítea), quem fosse até o joelho, quem incluísse a panturrilha e quem não usasse Doppler nenhum. O resultado era um laudo “sem TVP” que podia significar coisas muito diferentes.

A dor de quem lauda é conhecida: o médico assistente recebe um exame negativo e não sabe se precisa repetir, se a panturrilha foi vista ou se aquele material antigo na poplítea é uma trombose nova. Do outro lado, o paciente com sequela de TVP antiga corre o risco de ser anticoagulado de novo porque o laudo falou em “trombo crônico”. O consenso da SRU ataca exatamente esses dois problemas: qual exame fazer e como nomear o que se vê.

Para a visão geral do exame, com preparo, técnica e dúvidas de pacientes, veja nosso guia de Doppler venoso de membros inferiores.

O que os autores fizeram

A SRU reuniu, em outubro de 2016, um painel com várias especialidades que pedem, fazem ou tratam a partir do ultrassom venoso. O objetivo era chegar a um protocolo que fosse ao mesmo tempo seguro para o paciente e possível de executar com equipamentos e equipes comuns. Os autores revisaram a literatura sobre os diferentes protocolos (exame limitado, exame estendido até a confluência das veias da panturrilha e exame completo), sobre trombose isolada de panturrilha e sobre o diagnóstico de recidiva, e redigiram recomendações por consenso.

Três conceitos ajudam a acompanhar o artigo:

• CDUS (complete duplex ultrasound): duplex completo, que combina compressão em modo B com Doppler colorido e espectral, da virilha ao tornozelo.
• Exame limitado de duas regiões (2-CUS): compressão da veia femoral 1 a 2 cm acima e abaixo da junção safenofemoral e da poplítea até a confluência das veias da panturrilha. Variações de “três pontos” acrescentam a femoral comum ou a femoral proximal.
• ECUS (extended compression ultrasound): compressão da femoral comum até a poplítea e a confluência das veias da panturrilha, sem estudar a panturrilha. É a proposta do painel para o ultrassom à beira do leito (POCUS).

Olhar crítico: trata-se de opinião de especialistas, não de ensaio clínico. As recomendações são bem fundamentadas, mas o artigo não gradua a força da evidência de cada uma, e o painel foi convocado por uma sociedade de radiologia, o que naturalmente favorece o exame completo feito por equipe dedicada.

Principais resultados

O núcleo do artigo é a comparação entre as estratégias e a definição do que entra no CDUS.

Protocolo	O que examina	Se negativo
CDUS (preferido)	Compressão do ligamento inguinal ao tornozelo a cada 2 cm, incluindo tibiais posteriores e fibulares; Doppler espectral das femorais comuns direita e esquerda e da poplítea; Doppler colorido; área sintomática	A maioria dos pacientes não precisa de novo exame; repetir em 5 dias a 1 semana se os sintomas persistirem ou piorarem ou se o risco for alto
Limitado (2 pontos ou 3 pontos)	Femoral junto à junção safenofemoral e poplítea	CDUS em 5 a 7 dias é necessário para excluir TVP com segurança
ECUS (POCUS)	Femoral comum até a confluência das veias da panturrilha	CDUS em 5 a 7 dias é necessário

Os números que sustentam a escolha do painel, todos citados no artigo:

Dado	Valor
Risco de tromboembolismo em 3 meses após um exame completo negativo (metanálise)	0,57% (IC 95%: 0,25% a 0,89%)
TVP proximal diagnosticada no segundo exame após um exame limitado negativo	até 5,7% (1,9% a 12,8%)
Trombose isolada da veia femoral, que o exame de dois pontos pode perder	5% a 7% dos casos de TVP
Trombose isolada de panturrilha que se estende para o sistema proximal	9% a 21,4%

O raciocínio é simples: o exame limitado só é seguro se for repetido, e essa segunda visita frequentemente não acontece. O CDUS resolve a pergunta em uma única ida, avalia a panturrilha e ainda encontra diagnósticos alternativos na área dolorosa.

Terminologia: agudo, crônico e indeterminado

A segunda grande contribuição é o vocabulário. O painel descreve:

Categoria	Achados descritos pelo consenso
TVP aguda	Veia não compressível, mas o trombo é macio e se deforma com a pressão do transdutor; superfície em geral lisa; veia com calibre aumentado; borda pouco aderida ou flutuante pode ocorrer, mas é menos comum
Alteração crônica pós-trombótica	Material rígido, que não se deforma com a pressão; superfície que pode ser irregular, raramente com calcificação; retração formando traves finas (sinéquias) ou bandas; espessamento regular ou irregular da parede; veia de calibre normal ou reduzido
Idade indeterminada	Achados que não se encaixam totalmente em agudo nem em crônico

O painel recomenda “alteração crônica pós-trombótica” para o material que persiste após um episódio agudo e desaconselha “trombo crônico” e “trombo residual”, porque esses termos podem ser lidos como trombose ativa e levar a anticoagulação desnecessária. E faz um alerta que contraria muito laudo por aí: a ecogenicidade do trombo não é um sinal confiável da sua idade.

O que muda na prática do ultrassonografista

1. Incompressibilidade continua sendo o critério principal. A cor e o espectral complementam, mas o diagnóstico de TVP se apoia na veia que não colapsa sob pressão do transdutor. Na prática, isso é feito em corte transversal, com pressão suficiente para deformar levemente a artéria ao lado; o consenso fixa o intervalo de 2 cm entre os pontos de compressão. Ausência de cor isolada não é trombose, e cor presente pode mascarar um trombo pequeno.

2. Não use a ecogenicidade para datar o trombo. Trombo agudo pode ser anecoico, hipoecoico ou até ecogênico, e um trombo quase anecoico pode passar despercebido se você confiar só no modo B. O que separa agudo de crônico é o conjunto: deformabilidade à compressão, calibre da veia, superfície, parede, sinéquias e comparação com exames anteriores.

3. Doppler espectral das duas femorais comuns, sempre. O fluxo normal varia com a respiração e com o ciclo cardíaco. Um sinal plano e contínuo sugere obstrução acima do ponto examinado (ilíacas ou cava), e a comparação entre os lados é o que dá força ao achado. O espectral da femoral comum contralateral é feito mesmo quando só uma perna é sintomática. Diante de assimetria ou fluxo plano, o limiar para estudar a pelve com ultrassom, tomografia ou ressonância deve ser baixo.

4. Panturrilha faz parte do exame. Tibiais posteriores e fibulares entram no CDUS, e as musculares (gastrocnêmias e soleares) devem ser estudadas quando estão na área de dor, dentro da avaliação da região sintomática. São veias pareadas, finas e profundas: escala de cor baixa e, muitas vezes, paciente sentado com a perna pendente ajudam.

5. Saiba quando repetir. O painel define três situações:

• CDUS negativo com sintomas que persistem ou pioram, ou paciente de alto risco: repetir em 5 dias a 1 semana, antes se a preocupação for grande.
• Exame limitado ou ECUS negativo: CDUS em 5 a 7 dias.
• TVP isolada de panturrilha que não será anticoagulada: repetir em 1 semana (antes, se houver fatores de risco ou piora) e, se o trombo persistir sem estender, de novo em 2 semanas. Depois disso, em geral não há indicação de seguir repetindo.

6. Faça um exame de base no fim do tratamento. O consenso recomenda repetir o ultrassom no fim da anticoagulação, ou perto dele, para registrar a cicatriz que ficou. Sem esse exame, diagnosticar recidiva é muito mais difícil. O sinal mais claro de recidiva é um segmento antes normal (na mesma perna ou na outra) que passa a ser não compressível. O aumento de mais de 4 mm no diâmetro da veia comprimida já foi proposto, mas o próprio painel o considera controverso.

Dores que o consenso não resolve, mas que aparecem todo dia

O artigo não discute em detalhe algumas armadilhas clássicas. Elas valem como complemento da prática, não como recomendação do painel:

• Veia femoral duplicada: é uma variante comum. Se só um dos troncos for comprimido, um trombo no outro passa. Procure ativamente dois canais venosos ao lado da artéria ao longo da coxa.
• Cisto de Baker: fica entre o gastrocnêmio medial e o semimembranoso, não tem fluxo e, quando se rompe, imita TVP com dor e edema na panturrilha. Ele entra no conceito de “avaliar a área sintomática para outra patologia”, mas um cisto não exclui trombose: examine as veias do mesmo jeito.
• Trombose superficial perto da junção: o consenso pede para avaliar trombose venosa superficial na área sintomática, mas não define distâncias. Outras diretrizes, como a da European Society for Vascular Surgery de 2021, usam a extensão do trombo e a distância até a junção safenofemoral para decidir o tratamento. Por isso, meça as duas coisas e diga se o trombo entra na veia profunda.

Como levar para o laudo

O consenso pede explicitamente que o laudo de um CDUS negativo informe que não há TVP femoropoplítea nem TVP nas veias da panturrilha visualizadas. Isso obriga a dizer o que foi e o que não foi visto. Exemplos de frases:

CDUS negativo

• “Duplex completo do membro inferior direito, do ligamento inguinal ao tornozelo. Veias femoral comum, femoral, femoral profunda proximal, poplítea, tibiais posteriores e fibulares compressíveis, com fluxo ao Doppler colorido. Doppler espectral das veias femorais comuns direita e esquerda com fluxo fásico e simétrico. Conclusão: ausência de TVP femoropoplítea e nas veias da panturrilha visualizadas.”

TVP aguda

• “Veia poplítea e terço distal da veia femoral esquerdas distendidas, não compressíveis, com material intraluminal deformável à compressão, oclusivo, sem fluxo ao Doppler colorido. Extremidade proximal no terço distal da coxa. Femoral comum compressível, com fluxo fásico. Conclusão: TVP aguda femoropoplítea esquerda.”

Alteração crônica pós-trombótica

• “Veia poplítea direita de calibre reduzido, parcialmente compressível, com material rígido e paredes espessadas, sinéquias e recanalização parcial. Achados semelhantes ao exame de [data]. Conclusão: alteração crônica pós-trombótica em veia poplítea direita, sem sinais de trombose aguda.”

Exame limitado

• “Exame limitado (ECUS). Veias da panturrilha não avaliadas. Conclusão: ausência de TVP nos segmentos examinados. Sugere-se duplex completo em 5 a 7 dias.”

Em um laudo estruturado, vale ter campos próprios para: protocolo (CDUS, ECUS, limitado), segmentos não avaliados e motivo, compressibilidade por segmento, espectral das femorais comuns (fásico, contínuo, assimétrico), para cada trombo a veia, extensão, extremidade proximal, se é oclusivo e a categoria (aguda, alteração crônica pós-trombótica, idade indeterminada), variantes como duplicação, trombose superficial com extensão e distância até a junção, diagnósticos alternativos e comparação com exame anterior.

Limitações e críticas

• Consenso, não ensaio. As recomendações vêm de especialistas e de revisão da literatura, sem graduação formal de evidência para cada item.
• Custo e tempo. O CDUS exige mais tempo e examinador treinado, e nem todo pronto-socorro tem isso 24 horas por dia. O próprio painel aceita o ECUS à beira do leito, desde que seguido de CDUS se negativo, e reconhece que ainda falta definir o tipo e a duração do treinamento em POCUS.
• Panturrilha e sobrediagnóstico. Estudar a panturrilha encontra mais TVP distal isolada, cujo tratamento é debatido. A estratégia de vigilância com ultrassom seriado, em linha com a diretriz do American College of Chest Physicians de 2016, depende de o paciente voltar para o controle.
• Lacunas. O texto não detalha variantes anatômicas, cisto de Baker nem os critérios de distância da trombose superficial, que precisam vir de outras fontes. Revisões posteriores, como a da RadioGraphics de 2024, reforçam a terminologia de “alteração crônica pós-trombótica” e a variedade de ecogenicidade do trombo agudo.

Dúvidas frequentes de quem lauda

Posso continuar escrevendo “trombo crônico” ou “trombose residual”?

O consenso desaconselha. Use “alteração crônica pós-trombótica” para a sequela, “TVP aguda” para o trombo novo e “idade indeterminada” quando os achados não permitirem definir.

Trombo anecoico é sempre agudo, e ecogênico é sempre antigo?

Não. O painel afirma que a ecogenicidade não é um sinal confiável da idade do trombo. Avalie deformabilidade, calibre da veia, superfície, parede e compare com exames anteriores.

Preciso fazer espectral da femoral comum do lado assintomático?

Sim, no CDUS. A comparação entre os lados é o que permite reconhecer um fluxo plano ou assimétrico que sugere obstrução ilíaca ou da cava.

Exame de dois pontos negativo exclui TVP?

Não por si só. O consenso diz que, após um exame limitado ou ECUS negativo, um CDUS em 5 a 7 dias é necessário para excluir TVP com segurança.

Achei TVP isolada de tibial posterior. O que sugerir?

A decisão de tratar é do médico assistente. Se ele optar por não anticoagular, o consenso sugere repetir o ultrassom em 1 semana e, se o trombo persistir sem estender, em 2 semanas.

Encontrei um cisto de Baker roto. Posso parar por aí?

Não. Descreva o cisto como diagnóstico alternativo, mas complete o estudo venoso. Os dois achados podem coexistir.

Conclusão

O consenso da SRU de 2018 colocou ordem em um dos exames mais pedidos do ultrassom: duplex completo, da virilha ao tornozelo, com compressão a cada 2 cm, tibiais posteriores e fibulares, espectral das duas femorais comuns e da poplítea e avaliação da área sintomática. Também deu ao laudo um vocabulário mais seguro, com “alteração crônica pós-trombótica” no lugar de “trombo crônico”, e lembrou que a ecogenicidade não data um trombo. Saber quando repetir o exame e registrar o que não foi visto completa o pacote.

Se você quer que protocolo, compressibilidade por segmento, espectral das femorais comuns, categoria do trombo e distância até a junção tenham campo próprio no seu laudo de Doppler venoso, conheça o UltraLaudo, plataforma de laudos estruturados de ultrassonografia.

---

Referências

• Needleman L, Cronan JJ, Lilly MP, et al. Ultrasound for Lower Extremity Deep Venous Thrombosis: Multidisciplinary Recommendations From the Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Circulation, 2018;137(14):1505-1515. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030687.
• Johnson SA, et al. Risk of deep vein thrombosis following a single negative whole-leg compression ultrasound: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 2010;303(5):438-445.
• Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest, 2016;149(2):315-352.
• Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2021;61(1):9-82.
• Roberts N, DiMaggio M Jr, Horrow MM. US of Lower Extremity Deep Vein Thrombosis: A Review. RadioGraphics, 2024;44(11):e240113. DOI: 10.1148/rg.240113.

Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual nem a leitura da publicação original da Society of Radiologists in Ultrasound. A decisão sobre tratamento e seguimento cabe ao médico que acompanha o paciente.