Em 2016, o grupo IDEA (International Deep Endometriosis Analysis), liderado por Stefano Guerriero e George Condous, publicou no Ultrasound in Obstetrics & Gynecology um consenso que organizou o ultrassom transvaginal na suspeita de endometriose em quatro etapas e propôs termos, definições e medidas comuns para descrever a doença. Antes dele, cada centro chamava a mesma lesão por um nome diferente, o que tornava os estudos difíceis de comparar e os laudos difíceis de usar. A mensagem prática cabe em uma frase: na suspeita de endometriose, o exame não termina no útero e nos ovários; ele inclui marcadores indiretos, o sinal de deslizamento e a busca ativa de nódulos profundos nos compartimentos anterior e posterior, sempre descritos com o mesmo vocabulário e medidos da mesma forma.
Ficha do artigo
Referência: Guerriero S, Condous G, van den Bosch T, Valentin L, Leone FPG, Van Schoubroeck D, Exacoustos C, Installé AJF, Martins WP, Abrao MS, Hudelist G, Bazot M, Alcazar JL, Gonçalves MO, et al. (30 autores, com Timmerman D como último autor). Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;48(3):318-332.
DOI: 10.1002/uog.15955
Tipo de estudo: consenso de especialistas (opinião de consenso), sem amostra de pacientes própria.
Autores: 30 especialistas em ultrassonografia ginecológica, cirurgia de endometriose e radiologia, de centros da Europa, das Américas, da Austrália e do Japão.
Contexto: o grupo apresentou uma declaração preliminar em 2011 e publicou a versão completa em 2016. O objetivo declarado é padronizar a nomenclatura para permitir comparações entre estudos e pesquisa multicêntrica.
Por que este artigo importa
A endometriose profunda, que infiltra ligamentos, intestino, bexiga e vagina, é a forma que mais pesa na decisão cirúrgica. Uma cirurgia de reto planejada é muito diferente de uma laparoscopia diagnóstica, e o cirurgião precisa saber antes o que vai encontrar.
O ultrassom transvaginal tem tudo para ser o exame de primeira linha: é barato, disponível e dinâmico. O problema, até 2016, era a falta de método. Os próprios autores escrevem, no resumo, que era difícil comparar estudos porque se usavam termos diferentes para as mesmas estruturas e localizações anatômicas.
A dor de quem lauda é conhecida: o pedido de “transvaginal com preparo intestinal para pesquisa de endometriose”, sem saber exatamente o que deve ser avaliado, como medir um nódulo de reto ou como escrever um laudo que o cirurgião consiga usar. O IDEA respondeu a essas perguntas com um roteiro.
O que os autores fizeram
O IDEA não é um estudo de acurácia. É um documento de consenso, no mesmo espírito do IOTA para massas anexiais e do MUSA para o miométrio (os três grupos compartilham autores). Os especialistas revisaram a literatura e a própria experiência e chegaram a uma proposta de:
- sequência de exame em quatro etapas;
- termos e definições para cada compartimento e localização;
- convenções de medida para as lesões profundas.
Olhar crítico: por ser consenso, o nível de evidência é o de opinião de especialistas. O documento não traz números próprios de sensibilidade ou especificidade. Esses números vêm de revisões sistemáticas publicadas pelo mesmo núcleo de autores, que comentamos mais abaixo. Também vale lembrar que os autores são, em sua maioria, examinadores muito experientes de centros de referência.
Principais resultados: as quatro etapas
O núcleo do artigo é a sequência abaixo. Ela pode ser adaptada, mas a ideia é que nenhuma etapa fique de fora.
| Etapa | O que avaliar | Exemplos de achados |
|---|---|---|
| 1. Útero e anexos | Avaliação de rotina do útero e dos anexos, incluindo sinais de adenomiose e presença ou ausência de endometrioma | Endometrioma, sinais MUSA de adenomiose |
| 2. Marcadores indiretos (“soft markers”) | Dor localizada à pressão do transdutor (site-specific tenderness) e mobilidade dos ovários e do útero | Ovário fixo, dor em ponto específico |
| 3. Fundo de saco de Douglas | Sinal de deslizamento (sliding sign) em tempo real | Sinal negativo sugere obliteração do fundo de saco |
| 4. Nódulos de endometriose profunda | Compartimentos anterior e posterior | Bexiga, ureteres, ligamentos uterossacros, fórnice vaginal posterior, septo retovaginal, reto, junção retossigmoide e sigmoide |
Etapa 1: útero e anexos
O endometrioma típico tem conteúdo com ecos finos e homogêneos, o padrão em “vidro fosco”. A presença de endometrioma não encerra o exame: ela é motivo para completar as etapas seguintes, porque a doença profunda costuma coexistir.
Etapa 2: marcadores indiretos
Dois “marcadores suaves” orientam a busca:
- Dor localizada à pressão: o examinador pressiona cada estrutura com o transdutor e pergunta se dói. A dor aponta onde procurar.
- Mobilidade: com a mão livre no abdome e o transdutor, verifica-se se o ovário se desloca em relação ao útero e à parede pélvica. Ovário fixo sugere aderências.
Etapa 3: sinal de deslizamento
É o passo mais característico do protocolo. Com pressão suave do transdutor no colo, observa-se se a parede anterior do reto desliza livremente sobre a face posterior do colo (região retrocervical). Depois, com a mão no abdome movimentando o útero contra o transdutor parado, observa-se se o intestino desliza sobre a face posterior do fundo uterino. Se há deslizamento nas duas regiões, o sinal é positivo, ou seja, o fundo de saco não está obliterado. Se não há deslizamento, o sinal é negativo e sugere obliteração do fundo de saco de Douglas.
O sinal foi descrito pelo grupo de Condous (Reid e colaboradores, Ultrasound Obstet Gynecol, 2013), com acurácia de cerca de 93%, sensibilidade de 83% e especificidade de 97% para prever a obliteração do fundo de saco na laparoscopia.
Etapa 4: nódulos profundos por compartimento
| Compartimento | Localizações avaliadas |
|---|---|
| Anterior | Bexiga, espaço vesicouterino, ureteres distais |
| Posterior | Região retrocervical, ligamentos uterossacros, fórnice vaginal posterior, septo retovaginal, reto, junção retossigmoide, sigmoide |
A lesão de endometriose profunda aparece, em geral, como espessamento ou nódulo hipoecoico, de contornos irregulares. No intestino, a lesão típica é um espessamento hipoecoico da camada muscular.
Convenções de medida
| O que registrar | Como |
|---|---|
| Tamanho do nódulo | Três planos ortogonais: comprimento (plano sagital médio), espessura (anteroposterior) e diâmetro transverso |
| Localização intestinal | Reto, junção retossigmoide ou sigmoide |
| Distância da borda anal | Do nódulo mais baixo até a borda anal |
| Circunferência | Percentual estimado da circunferência intestinal acometida |
| Ureteres e rins | Dilatação ureteral e hidronefrose |
O que dizem as meta-análises de acurácia
O consenso não traz números próprios, mas o mesmo núcleo de autores publicou duas meta-análises que sustentam o uso do ultrassom transvaginal:
| Estudo | Localização | Sensibilidade | Especificidade |
|---|---|---|---|
| Guerriero et al., UOG 2016 (19 estudos, 2.639 pacientes) | Retossigmoide | 91% | 97% |
| Guerriero et al., UOG 2015 (11 estudos, 1.583 pacientes) | Ligamentos uterossacros | 53% | 93% |
| Septo retovaginal | 49% | 98% | |
| Vagina | 58% | 96% | |
| Bexiga | 62% | 100% | |
| Nisenblat et al., Cochrane 2016 | Endometriose profunda em geral | 79% | 94% |
| Endometrioma | 93% | 96% |
Na meta-análise do retossigmoide, a razão de verossimilhança positiva foi de 33 e a negativa de 0,10. A leitura prática é clara: o ultrassom é muito bom para o intestino, mas perde lesões pequenas nos ligamentos, no septo retovaginal, na vagina e na bexiga. Um resultado positivo é confiável; um resultado negativo nessas localizações deve ser lido com cautela.
A meta-análise de Noventa e colaboradores (Fertil Steril, 2015), com 35 estudos incluídos, chegou a conclusão parecida: especificidade acima de 85% em todas as localizações profundas, sensibilidade variando de cerca de 50% a 84% conforme o local, e a recomendação de manter o transvaginal como método de primeira linha.
O que muda na prática do ultrassonografista
1. A curva de aprendizado é real, mas é curta para o essencial. Em um estudo australiano (Piessens e colaboradores, 2014), examinadores treinados por uma semana em um centro de referência atingiram competência em cerca de 40 exames. O estudo de Menakaya e colaboradores (UOG 2016) mostrou que a interpretação do sinal de deslizamento em vídeo melhora com a repetição e que é mais reprodutível na região retrocervical do que no fundo uterino. Na prática, em geral vale começar pelo sinal de deslizamento e pelo reto, que têm melhor desempenho, e comparar os próprios laudos com os achados cirúrgicos.
2. Preparo intestinal: não há resposta única. O preparo, com laxativo e/ou enema, é muito usado no Brasil e em outros centros, porque reduz fezes e gases no reto e no sigmoide. A meta-análise do retossigmoide comparou abordagens com e sem recursos adicionais, e uma meta-análise de 2024 (Maderuelo e colaboradores) não encontrou diferença entre o exame com preparo e o exame com preparo mais contraste com água (sensibilidade de 93% e 92%, respectivamente). Já o consenso da SRU de 2024 para o ultrassom pélvico de rotina “ampliado” recomenda fazer o exame sem preparo intestinal. São contextos diferentes: o mapeamento completo pré-cirúrgico e a triagem em ultrassom de rotina. O mais importante é seguir o protocolo do serviço e registrar no laudo se houve preparo.
3. Distância da borda anal: dá para medir, e vale a pena. É a medida que mais interessa ao coloproctologista, porque ajuda a prever o tipo de cirurgia e a altura de uma eventual anastomose. Um estudo prospectivo multicêntrico (Aas-Eng e colaboradores, UOG 2020) comparou a medida transvaginal com a medida intraoperatória em 136 mulheres: as médias foram de 114,8 mm e 116,9 mm, sem diferença estatística, com coeficiente de correlação intraclasse de 0,81. Lesões altas no sigmoide podem ficar fora do alcance do transdutor; isso deve constar no laudo.
4. Técnica do sinal de deslizamento. Faça as duas manobras, retrocervical e fúndica. No útero retrovertido, a interpretação costuma ser mais difícil. Registre o resultado de forma explícita, por exemplo “positivo” ou “negativo”, e não apenas “fundo de saco livre”.
5. Adenomiose anda junto. Endometriose e adenomiose coexistem com frequência, e a etapa 1 do IDEA pede a descrição dos sinais de adenomiose. Para isso, use os termos do MUSA (Van den Bosch e colaboradores, UOG 2015), que já tiveram as definições revisadas pelo próprio grupo MUSA.
6. Ovários atípicos vão para o O-RADS. Endometriomas com aspecto atípico, como os decidualizados na gestação ou com componente sólido, devem ser categorizados pelo O-RADS US.
Como levar para o laudo
O laudo deve permitir que o cirurgião “veja” a pelve sem ter estado no exame. Exemplos de frases:
Sinal de deslizamento e marcadores indiretos
- “Sinal de deslizamento positivo nas regiões retrocervical e do fundo uterino, sugerindo fundo de saco de Douglas não obliterado. Ovários móveis. Sem dor localizada à pressão do transdutor.”
Nódulo retal
- “Na parede anterior do reto, espessamento hipoecoico da camada muscular, de contornos irregulares, medindo 24 x 9 x 15 mm (comprimento x espessura x transverso), acometendo cerca de 25% da circunferência. Distância estimada entre a borda inferior da lesão e a borda anal de 110 mm. Sinal de deslizamento negativo na região retrocervical.”
Limitação
- “Sigmoide proximal não avaliado por estar fora do alcance do transdutor endovaginal.”
Em um laudo estruturado, vale ter campos próprios para: preparo intestinal (sim/não), mobilidade de cada ovário, dor localizada, sinal de deslizamento por região, endometriomas (lado, número e três medidas), sinais MUSA de adenomiose, e cada localização dos compartimentos anterior e posterior com presença ou ausência de nódulo. Para cada nódulo intestinal: segmento, três medidas, circunferência e distância da borda anal. Por fim, rins e limitações. Se o serviço trabalha com a classificação #Enzian, ela pode ser derivada desses mesmos campos.
Limitações e críticas
- Nível de evidência. É um consenso de especialistas, não um estudo de acurácia. As recomendações refletem a prática de centros de referência.
- Dependência do examinador. As meta-análises incluíram, em sua maioria, examinadores experientes. O consenso internacional de 2024 (Condous e colaboradores, UOG), com sociedades como ESHRE, ESGE, ISUOG, ESUR, AAGL e o próprio IDEA, afirma que o desempenho de qualquer método de imagem para endometriose profunda depende do operador e aumenta com treinamento e experiência.
- Sensibilidade baixa fora do intestino. Ligamentos uterossacros, septo retovaginal, vagina e bexiga têm sensibilidade entre 49% e 62% na meta-análise de 2015. Um exame negativo não exclui doença nessas regiões.
- Pouca adoção na rotina. O consenso da SRU de 2024 reconhece que abordagens detalhadas como a do IDEA ainda são pouco adotadas fora dos centros de referência e propõe um ultrassom de rotina “ampliado” como passo intermediário.
- Classificação. O IDEA descreve, mas não estadia. O consenso de 2024 considera que o ultrassom transvaginal combinado com a classificação #Enzian (Keckstein e colaboradores, 2021) descreve bem a endometriose profunda, ovariana e as aderências, com menor acurácia para o paramétrio.
Dúvidas frequentes de quem lauda
Preciso fazer as quatro etapas em toda paciente com dor pélvica?
No exame dirigido para endometriose, sim. No ultrassom pélvico de rotina, a SRU propõe um mínimo “ampliado”: posição e mobilidade dos ovários, sinal de deslizamento e avaliação da região retrocervical e dos ligamentos uterossacros. Quando houver suspeita, o exame completo pode ser feito ou indicado.
Sinal de deslizamento negativo é diagnóstico de endometriose?
Não. Ele indica obliteração do fundo de saco, que tem alta associação com endometriose profunda, mas aderências de outras causas podem dar o mesmo resultado. Descreva o achado e procure os nódulos.
Como meço a distância da borda anal?
Registre a distância entre a borda inferior do nódulo mais baixo e a borda anal, com a técnica padronizada no seu serviço, e informe que se trata de uma estimativa ultrassonográfica. O estudo de Aas-Eng mostrou boa concordância dessa medida com a cirurgia em mãos experientes.
E se a paciente não fez preparo intestinal?
O exame pode ser feito. Registre a ausência de preparo e as regiões com avaliação limitada por gases ou fezes.
Devo classificar pelo #Enzian?
Se a equipe cirúrgica usa, sim. Com campos estruturados bem preenchidos, a classificação sai quase automaticamente. Mais importante do que o sistema é a descrição reprodutível de cada localização.
Onde explico o exame para a paciente?
Nosso guia de ultrassom para endometriose com preparo intestinal tem a parte voltada à paciente, com preparo, desconforto e o que o exame mostra.
Conclusão
O consenso IDEA transformou o ultrassom na suspeita de endometriose de um exame “a mais” em um protocolo: útero e anexos, marcadores indiretos, sinal de deslizamento e nódulos por compartimento, com termos comuns e medidas em três planos. As meta-análises mostram excelente desempenho no retossigmoide e desempenho mais modesto nas outras localizações profundas, o que exige honestidade no laudo. Curva de aprendizado, preparo intestinal e distância da borda anal deixaram de ser mistério: há dados para orientar cada decisão, e o resto é registrar com clareza o que foi e o que não foi avaliado.
Se você quer que sinal de deslizamento, mobilidade ovariana, cada compartimento e as medidas dos nódulos tenham campo próprio no seu laudo, conheça o UltraLaudo, plataforma de laudos estruturados de ultrassonografia.
Referências
- Guerriero S, Condous G, van den Bosch T, et al. Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2016;48(3):318-332. DOI: 10.1002/uog.15955.
- Guerriero S, Ajossa S, Orozco R, et al. Accuracy of transvaginal ultrasound for diagnosis of deep endometriosis in the rectosigmoid: systematic review and meta-analysis. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2016;47(3):281-289. DOI: 10.1002/uog.15662.
- Guerriero S, Ajossa S, Minguez JA, et al. Accuracy of transvaginal ultrasound for diagnosis of deep endometriosis in uterosacral ligaments, rectovaginal septum, vagina and bladder: systematic review and meta-analysis. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2015;46(5):534-545. DOI: 10.1002/uog.15667.
- Noventa M, Saccardi C, Litta P, et al. Ultrasound techniques in the diagnosis of deep pelvic endometriosis: algorithm based on a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility, 2015;104(2):366-383.e2. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2015.05.002.
- Nisenblat V, Bossuyt PMM, Farquhar C, Johnson N, Hull ML. Imaging modalities for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016, CD009591.
- Reid S, Lu C, Casikar I, et al. Prediction of pouch of Douglas obliteration in women with suspected endometriosis using a new real-time dynamic transvaginal ultrasound technique: the sliding sign. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2013;41(6):685-691.
- Menakaya U, Infante F, Lu C, et al. Interpreting the real-time dynamic ‘sliding sign’ and predicting pouch of Douglas obliteration: an interobserver, intraobserver, diagnostic-accuracy and learning-curve study. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2016;48(1):113-120. DOI: 10.1002/uog.15661.
- Piessens S, Healey M, Maher P, Tsaltas J, Rombauts L. Can anyone screen for deep infiltrating endometriosis with transvaginal ultrasound? Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2014;54(5):462-468. DOI: 10.1111/ajo.12242.
- Aas-Eng MK, Dauser B, Lieng M, et al. Transvaginal sonography accurately measures lesion-to-anal-verge distance in women with deep endometriosis of the rectosigmoid. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2020;56(5):766-772. DOI: 10.1002/uog.21995.
- Maderuelo S, Satorres E, Arrufat T, et al. Transvaginal ultrasound with bowel preparation versus transvaginal ultrasound with bowel preparation and water contrast for diagnosing recto-sigmoid endometriosis: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2024. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2024.04.015.
- Young SW, et al. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus on Routine Pelvic US for Endometriosis. Radiology, 2024;311(1):e232191. DOI: 10.1148/radiol.232191.
- Condous G, Gerges B, Thomassin-Naggara I, et al. Non-invasive imaging techniques for diagnosis of pelvic deep endometriosis and endometriosis classification systems: an International Consensus Statement. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2024;64(1):129-144. DOI: 10.1002/uog.27560.
- Keckstein J, Saridogan E, Ulrich UA, et al. The #Enzian classification: a comprehensive non-invasive and surgical description system for endometriosis. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2021;100(7):1165-1175. DOI: 10.1111/aogs.14099.
- Van den Bosch T, Dueholm M, Leone FPG, et al. Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses: a consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2015;46(3):284-298. DOI: 10.1002/uog.14806.
Este conteúdo tem finalidade educacional e é voltado a profissionais e estudantes de ultrassonografia. Não substitui a avaliação médica individual nem a leitura das publicações originais do grupo IDEA e dos demais consensos citados. A indicação de exames e de cirurgia cabe ao médico que acompanha a paciente.
Deixe um comentário